代旻升 昌樂縣人民醫(yī)院：
患者信息：王某，男性，55歲
主訴：胸痛2天，加重約5.5小時(shí)。
現(xiàn)病史：患者約于2天前無明顯原因的發(fā)作性胸痛，主要位于左胸部，放射至肩背部，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息后4—5分鐘可緩解，與昨晚8點(diǎn)左右，無明顯原因及誘因的再次出現(xiàn)胸痛，疼痛部位及放射部位同前，持續(xù)10余分鐘逐漸緩解，約于5.5小時(shí)前，患者上述癥狀加重，持續(xù)疼痛，無出汗，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無腹痛及腹瀉等。在外未作處理，急打120送入我院，行心電圖示急性下壁心肌梗死。
既往史：患者平素身體可，否認(rèn)傷寒、肝炎、結(jié)核、等傳染病史及傳染病接觸史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、腦血管疾病、精神病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。
個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，有吸煙史40余年，平均每天2盒余煙，有少量飲酒史，平素婚姻家庭和睦。
家族史：母親患有心臟病，已故。父親患有肺心病已故，否認(rèn)家族性遺傳病。
入院檢查：
體格檢查：T:36.4℃ P：58次/分 R：20次/分 Bp：140/80mmHg
患者中年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，自主體位，神智清楚，精神不振，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，口腔無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍。雙肺底聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)望不清，無震顫及心包摩擦音。心音低心率58次/分，律齊。
入院后心電圖：示急性下壁右室心肌梗死
入院輔助檢查：
入院診斷：
1、急性下壁右室心肌梗死
2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
心力衰竭（II°、Killip分級 ）
診療計(jì)劃：
1、內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，測血壓Q4h，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)血氧脈搏監(jiān)測，下病重。
2、使用肝素抗凝、使用抗血小板聚集類藥物、使用調(diào)脂藥物，營養(yǎng)心肌及對癥與支持治療。
3、行血常規(guī)、血糖、肝腎功能、心肌酶電解質(zhì)等檢查以協(xié)助治療。
4、若患者家屬同意擬靜脈溶栓或選擇急診PCI術(shù)開通罪犯血管。
手術(shù)過程：
患者平臥于導(dǎo)管床，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻后，成功穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，置入6F橈動(dòng)脈鞘管，注射肝素4000u，將5F共用造影導(dǎo)管分別行冠狀動(dòng)脈造影示，LAD近中段管壁不規(guī)則，中段見一處狹窄達(dá)60%，遠(yuǎn)端血流TIMI3級，LCX中段見一管莊狹窄達(dá)80%，遠(yuǎn)端血流TIMI3級，RCA自近段以遠(yuǎn)完全閉塞。決定干預(yù)RCA，擇期干預(yù)LCX。
向患者家屬講明病情，其同意行支架置入術(shù)。補(bǔ)充注射肝素8000u，置入GC1，6FJR4至右冠狀動(dòng)脈口，炎GC1送GW1：Runthrough 導(dǎo)絲通過RCA近段病變處至其遠(yuǎn)端，沿GW1送抽吸導(dǎo)管抽吸后，見血流未恢復(fù)，沿GW1送BC1：monorai12.0mm*15mm至RCA近段閉塞病變處以8-10ATM壓力連續(xù)擴(kuò)張，注射替羅非班后血流仍未恢復(fù)，再次經(jīng)刺破球囊給予普佑克（注射用重組人尿激酶原）20mg后，遠(yuǎn)端給予硝普鈉200ug后，造影示遠(yuǎn)端血流恢復(fù)，近中段彌漫性病變，最重處狹窄99%，沿GW1送ST1：吉威3.0mm*18mm至RCA中遠(yuǎn)段病變處，以10ATM壓力擴(kuò)張，撤出支架囊，造影示支架膨脹良好，沿GW1送ST2：吉威3.5mm*28mm至RCA近中段病變處，以12ATM壓力擴(kuò)張，撤出支架囊，造影示支架膨脹良好，遠(yuǎn)端血流TIMI3級，決定結(jié)束手術(shù)，手術(shù)順利，建議7天后再次復(fù)查造影，查出導(dǎo)管，拔出橈動(dòng)脈鞘，橈動(dòng)脈止血器加壓止血，安返病房，術(shù)后抗血小板，抗凝治療。
術(shù)后檢查：
術(shù)后心電圖：
術(shù)后第二天心電圖：
術(shù)前和術(shù)后造影：
結(jié)論與思考
1、患者有缺血性胸痛、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變，有冠脈造影指征，無絕對禁忌癥，符合指南推薦，經(jīng)過冠脈造影結(jié)果顯示，右冠大面積心肌梗死，通過抽吸血栓，使用替羅非班，開通血管未成功，經(jīng)刺破球囊給予普佑克（注射用重組人尿激酶原）20mg于病變部位，行冠脈內(nèi)溶栓，20min后造影顯示血管開通，血流恢復(fù)TIMI3級，未發(fā)生任何不良反應(yīng)或者出血并發(fā)癥，及時(shí)挽救了患者的大面積心肌細(xì)胞。
本例病例應(yīng)用了普佑克獲得了滿意的再通效果，可堪稱心梗患者巨大血栓的克星，說明了普佑克不僅可以解決急診PCI術(shù)中支架無法解決的血栓引起的無復(fù)流或緩復(fù)流問題，而且對術(shù)后心肌缺血再灌注損傷的改善有十分重要的作用。本例患者成功應(yīng)用普佑克冠脈內(nèi)溶栓，臨床顯示安全、高效，拓寬了普佑克的應(yīng)用范圍。
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