來源：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 作者：北京華信醫(yī)院 唐鋒 李雷
背景
大約20％的缺血性腦卒中發(fā)生在后循環(huán)系統(tǒng)。后循環(huán)短暫性腦缺血（TIA）5年內(nèi)發(fā)作腦卒中的風(fēng)險為22~35％。而該部位腦卒中的5年死亡率為20~30％，比前循環(huán)系統(tǒng)高。動脈粥樣硬化是最常見的椎基底動脈病變的病因，其他較罕見病因包括椎動脈夾層、頸部纖維性包裹、外壓和血管炎等。斑塊形成導(dǎo)致狹窄性病變，可能影響椎動脈的任何節(jié)段，但最常累及起始段，開口部（Vertebral Artery Ostium, VAO）病變占到20~40％。椎動脈斑塊形成與其他部位斑塊形成的特征一樣，如潰瘍、斑塊內(nèi)出血和表面血栓形成。斑塊的增長最終可導(dǎo)致椎動脈血栓形成。
在臨床中患者可出現(xiàn)短暫的后顱窩缺血發(fā)作或卒中和/或反復(fù)發(fā)作癥狀，包括頭暈、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、惡心、嘔吐、血管性頭痛、雙臉麻木、皮質(zhì)性盲、記憶障礙、眼球震顫以及摔倒。報道的患者中有各種癥狀，這些癥狀往往與其他系統(tǒng)相類似，往往沒有被充分認識到而可能延誤治療及治療不當(dāng)。椎動脈病變患者還有許多是無癥狀的，但有50％可單純表現(xiàn)為卒中及26％表現(xiàn)為TIA者迅速發(fā)作卒中。
治療適應(yīng)征
患者最初應(yīng)接受傳統(tǒng)的藥物治療。只有對藥物治療無明顯效果者才考慮積極干預(yù)。當(dāng)前對椎動脈病變進行矯治的標(biāo)準是：
1.癥狀（短暫性腦缺血發(fā)作或非致殘性椎動脈系統(tǒng)缺血性卒中），明顯的雙側(cè)椎動脈狹窄導(dǎo)致>60％直徑減少。
2.無癥狀性單側(cè)優(yōu)勢椎動脈明顯狹窄。
3.無癥狀性椎動脈明顯狹窄或節(jié)段性病變，伴有靜息時后顱窩低灌注或腦血流儲備減少的證據(jù)，被認為具有梗塞的發(fā)病風(fēng)險而需要治療。
4.無癥狀患者存在明顯的狹窄需要提供側(cè)支循環(huán)（例如并發(fā)頸動脈閉塞）。
5.無癥狀的狹窄程度較大的病變（狹窄>70％）或狹窄程度進展將使卒中風(fēng)險增加，可從治療中受益，尤其是對優(yōu)勢椎動脈或單一椎動脈病變。
支架術(shù)技術(shù)體會
鑒于椎動脈手術(shù)難度大，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架術(shù)已被建議用來治療椎動脈狹窄，初步的影像學(xué)和臨床結(jié)果報道均表明對患者有益。本文主要通過本中心對開口部支架術(shù)的一些技術(shù)體會分享給讀者。
1.入路選擇
椎動脈開口部病變的腔內(nèi)治療，首選股動脈入路，操作性和通過性都相對較好。但對于一些特殊患者，如主動脈弓不友好、主髂動脈閉塞及嚴重扭曲以及椎動脈開口成角等，可考慮經(jīng)同側(cè)肱/橈動脈入路。另外，對于需要同時處理同側(cè)鎖骨下動脈病變（鎖骨下動脈閉塞僅經(jīng)股動脈入路不能開通者），以及需要應(yīng)用一些特殊技術(shù)如近端球囊保護或?qū)ξ乔蚰壹夹g(shù)（Kissing技術(shù)），則需同時應(yīng)用股動脈入路及同側(cè)肱/橈動脈入路。
2.腦保護
對于腦保護的應(yīng)用，目前仍存在較大爭議。較多術(shù)者認為栓塞風(fēng)險較低，并且該部位腦保護操作較頸動脈困難，而不推薦應(yīng)用。但是不可否認后循環(huán)栓塞的后果較前循環(huán)可能要嚴重，因此本中心建議常規(guī)使用腦保護措施，但對于術(shù)前評估操作困難患者則需權(quán)衡卒中風(fēng)險和并發(fā)癥風(fēng)險來選擇。該部位腦保護技術(shù)可選擇的有：腦保護傘、近端球囊保護以及雙球囊保護（目前國內(nèi)只有MOMA球囊）。腦保護傘應(yīng)用較為常規(guī)，但對于椎動脈直徑<4mm則無法使用，以及遠端迂曲成角患者建議慎用。近端保護球囊技術(shù)是通過同側(cè)鎖骨下動脈（股動脈入路）置入大尺寸球囊預(yù)先阻斷近端血流，然后經(jīng)同側(cè)肱/橈動脈入路治療椎動脈。
近端保護球囊技術(shù)操作相對簡單，但缺點是雙入路操作，同時部分患者在近端血流阻斷后仍會有少量血流經(jīng)側(cè)枝逆灌。雙球囊保護技術(shù)類似于MOMA球囊保護下的頸動脈支架術(shù)，同時應(yīng)用近端球囊和遠端球囊阻斷兩頭血流，通過阻斷裝置上的通路來進行治療。對于大部分患者，MOMA裝置的遠端球囊尺寸不太匹配，限制了該技術(shù)的應(yīng)用。
3.支架選擇和定位
目前市場上還沒有專門針對椎動脈開口部病變的支架。大部分中心主要還是應(yīng)用冠脈系統(tǒng)支架來治療，尤其是載藥涂層支架。有文獻報道該部位應(yīng)該應(yīng)用較硬骨架的支架，以避免頸部活動導(dǎo)致的支架打折斷裂等問題。也有文獻報道自膨式支架能更有效的放置支架斷裂，但鑒于目前市場上的自膨式支架最小直徑為5mm(國人椎動脈的平均直徑約為4mm)，限制了其在該部位的應(yīng)用。我中心推薦該部位應(yīng)用骨架稍硬的球擴支架能更有效的避免支架斷裂。
開口部病變的支架定位較為重要。文獻報道椎動脈開口部支架應(yīng)突入鎖骨下動脈1~2mm（或者1個骨架），并在開口部擴張成喇叭口狀以完全覆蓋開口部粥樣斑塊。當(dāng)然，對于應(yīng)用腦保護傘的患者，突出部分可能會使腦保護傘回收存在一些困難。一些輔助技術(shù)可以更精確的定位支架，如Szabo技術(shù)和Ostial Pro系統(tǒng)。對于同時合并鎖骨下動脈的病變，在處理鎖骨下動脈支架與椎動脈支架的關(guān)系時，可能需要應(yīng)用雙球囊對吻技術(shù)（Kissing技術(shù)）和Crush技術(shù)。
4.腦保護傘回收問題
對于應(yīng)用腦保護傘的患者，可能會出現(xiàn)回收困難的問題。發(fā)生原因主要是椎動脈開口成角、支架突出鎖骨下動脈過多，以及回收導(dǎo)管楔入支架骨架內(nèi)而無法順利通過。有以下幾種解決的辦法：通過調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)管頭端指向椎動脈開口以幫助回收導(dǎo)管通過、同軸導(dǎo)管技術(shù)或伙伴導(dǎo)絲技術(shù)、應(yīng)用更大尺寸球囊后擴支架、Olive-Tipped技術(shù)等。
結(jié)論
經(jīng)皮腔內(nèi)椎動脈成形支架術(shù)可有效治療椎動脈開口部病變，建議作為首選的治療方案。仍需要進一步的前瞻性隨機試驗來證明該部位腦保護以及支架選擇等問題的臨床效果，以及如何更明確地界定其適應(yīng)征。
聯(lián)系客服
