UA和NSTEMI（Figure1，Box9-17）
在缺乏ST段抬高時(shí)，胸部不適病人會(huì)伴有ST段壓低或正常或非心源性ECG表現(xiàn)。ST段壓低者屬于MACE高危人群。伴NSTEMI或正常和非心源性ECG改變的缺血性胸痛病人不利于溶栓，并且溶栓或許有害[116]。
盡管許多病人沒有患ACS（即其它疾病也可出現(xiàn)類似ECGs表現(xiàn)，如左室肥厚），但初始分類和適當(dāng)治療仍應(yīng)包括抗血小板、抗栓和抗缺血治療。這些病人也常常伴有部分或中等阻塞性血栓。臨床特征與血栓形式和降解的動(dòng)力學(xué)特性有關(guān)，如混合血栓和白色血栓的臨床癥狀。
應(yīng)在病情評(píng)價(jià)的過程中獲得一系列心臟標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，包括CK-MB和肌鈣蛋白。在病情評(píng)價(jià)的任何時(shí)候，病人肌鈣蛋白升高都提示MACE的危險(xiǎn)性增加。研究表明對(duì)肌鈣蛋白升高的病人最好使用小分子GPIIb/IIIa拮抗劑和早期介入治療（前提是具備血運(yùn)重建的心導(dǎo)管室）。肌鈣蛋白作為ECG的額外和輔助的診斷手段。內(nèi)科醫(yī)師必須排除其它原因造成的肌鈣蛋白升高，如心肌炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。
表2. ST段抬高和新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)的LBBB：再灌注評(píng)價(jià)
第一步：時(shí)間和危險(xiǎn)評(píng)估
癥狀發(fā)作開始的時(shí)間
STEMI危險(xiǎn)性
溶栓危險(xiǎn)性
轉(zhuǎn)送至技術(shù)熟練的PCI導(dǎo)管室所需時(shí)間
第二步：再灌注策略（溶栓或介入）的選擇
注：如果＜3小時(shí)，則不應(yīng)要求PCI而耽擱溶栓，因?yàn)榇藭r(shí)PCI無優(yōu)勢(shì)
如果在以下情況時(shí)則通常選擇溶栓： 如果在以下情況時(shí)則通常選擇介入治療：
●發(fā)病早期（癥狀發(fā)作后3小時(shí)內(nèi)） ●發(fā)病晚期（癥狀發(fā)作超過3小時(shí)）
●不選擇介入方式（如缺乏技術(shù)熟 ●擁有外科支持的技術(shù)熟練的PCI中心
練的PCI導(dǎo)管室或血管進(jìn)入困難）
或可能延誤溶栓時(shí) ●醫(yī)療接觸至球囊或近導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間
— 醫(yī)療接觸至球囊或近導(dǎo)管室至球囊 ＜90分鐘
擴(kuò)張時(shí)間＞90分鐘 ●進(jìn)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間超過入院
— 進(jìn)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間超過入院 至進(jìn)針溶栓時(shí)間＜1小時(shí)
至進(jìn)針溶栓時(shí)間＞1小時(shí) ●有溶栓禁忌癥，包括增加出血和ICH危險(xiǎn)時(shí)
●無溶栓禁忌癥 ●高危STEMI（CHF、Killp分級(jí)≥3）
●STEMI診斷有爭(zhēng)議
根據(jù)2004年ACC/AHA推薦指南修訂
危險(xiǎn)分層
Braunwald 分層有許多方法可以對(duì)胸痛病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層。其中公認(rèn)較好的方法是，Braunwald和他的同事先后在ACC/AHA不穩(wěn)定心絞痛病人強(qiáng)化治療的章節(jié)中所提出ASC危險(xiǎn)分層。這一方法是基于既往病史、臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和ECG等參數(shù)所制定的。
表3危險(xiǎn)分層的方法是根據(jù)Braunwald和他的同事幾個(gè)相關(guān)研究修訂的。根據(jù)可能為不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）對(duì)病人進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層。并根據(jù)MACE危險(xiǎn)因素進(jìn)一步分為中危或高危CAD。并且有必要對(duì)中危或高危CAD病人二次危險(xiǎn)分層，因?yàn)檫@對(duì)于預(yù)測(cè)其獲益于介入治療和嚴(yán)格的抗血小板和抗栓治療是非常有用的。
TIMI危險(xiǎn)積分
醫(yī)學(xué)家們對(duì)MACE的危險(xiǎn)性作了進(jìn)一步的研究和定義。研究者們根據(jù)UA/NSTEMI相關(guān)的兩個(gè)試驗(yàn)[122，123]（TIMI-11B和ESENCE試驗(yàn)）和STEMI相關(guān)的In-TIME試驗(yàn)[124]對(duì)心肌缺血溶栓（TIMI）危險(xiǎn)積分作了評(píng)定。該危險(xiǎn)積分7項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)變量（表4）。這7個(gè)變量至少與14天初級(jí)終點(diǎn)（死亡、新的梗塞或再梗、需要緊急血運(yùn)重建）之一密切相關(guān)。它們均根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果而選取的并且包括一些似乎無關(guān)的變量。注意一些與MACE弱相關(guān)的傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素是有用的。例如發(fā)病的前7天內(nèi)阿司匹林的使用似乎不是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但事實(shí)上發(fā)現(xiàn)阿司匹林的使用是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。高?；蛭粗委煹腃AD亞組病人分析證實(shí)要盡可能的使用阿司匹林。
TIMI積分設(shè)計(jì)者們用它對(duì)3組病人和四個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了研究，結(jié)果表明TIMI危險(xiǎn)積分與預(yù)后顯著相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)確立了TIMI危險(xiǎn)積分對(duì)指導(dǎo)治療決策的價(jià)值。TIMI危險(xiǎn)積分評(píng)估量表可以到
www.TIMI.org下載。
根據(jù)Braunwald法和TIMI危險(xiǎn)積分將病人劃為3個(gè)危險(xiǎn)級(jí)別之一，可以作為臨床預(yù)測(cè)ACS患者M(jìn)ACE危險(xiǎn)性的重要指導(dǎo)原則。危險(xiǎn)分層可應(yīng)用與CAD性中高危癥狀病人，不適合更大的普通胸痛病人或可疑心絞痛病人。危險(xiǎn)分層的應(yīng)用，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療MACE中高危病人，并使之避免不必要的治療和對(duì)低危病人造成潛在的不良后果。
TIMI危險(xiǎn)積分已成為評(píng)價(jià)治療性推薦的主要手段。危險(xiǎn)積分越高的病人，或許能從一些新型治療中獲得更大的益處。
TIMI試驗(yàn)額外貢獻(xiàn)是冠脈血流TIMI分級(jí)。TIMI的研究者們進(jìn)一步改良了TIMI冠脈灌注積分系統(tǒng)使之更為適用，冠脈再灌注血流分為4個(gè)級(jí)別，即0級(jí)（無血流灌注）至3級(jí)（冠脈血流灌注正常，充盈迅速）?，F(xiàn)在許多ACS介入研究都采用TIMI血流分級(jí)作為療效評(píng)估的方法。
早期介入策略的指標(biāo)危險(xiǎn)分層可以幫助臨床醫(yī)師判斷NSTEMI和UA病人是否應(yīng)該進(jìn)行介入治療。而冠脈造影可以幫助臨床醫(yī)師確定病人該行PCI還是冠脈搭橋術(shù)（CABG）。
2005年AHA的CPR和ECC指南所的高危病人定義與嚴(yán)格有效的TIMI危險(xiǎn)積分有著高度的一致性，其中很多項(xiàng)目是相同的：
新發(fā)生的ST段壓低和肌鈣蛋白陽性
胸痛持續(xù)不緩解或再發(fā)胸痛
血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或VT
LV功能下降（EF＜50%）
ECG和功能學(xué)檢測(cè)提示多支病變
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