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　?。?）早期危險分層：早期危險分層在NSTE－ACS的診療中占有十分重要的地位，因為，不同臨床危險級別決定了不同的治療策略。評價的內(nèi)容包括：ECG、心肌壞死標志物、多種臨床相關合并癥存在與否等，NSTE－ACS患者的這些臨床狀況直接與早期預后相關，其中缺血性胸痛發(fā)作時狀態(tài)(靜息或運動)、持續(xù)時間及頻率、是否合并心動過速、低血壓及心功能不全，以及高齡、糖尿病、腎功能不全或其它合并癥均對患者的早期預后具有直接影響。

　　2014年AHA/ACC指南明確指出：疑似ACS患者，在到達急診室后10min內(nèi)應做12導聯(lián)ECG以評價是否存在心肌缺血及缺血程度（I C），如果ECG正常，患者胸痛持續(xù)，應該在15－30min內(nèi)復查，觀察ECG的變化（I C）；所有疑似NSTE－ACS患者均應在癥狀發(fā)作后3－6小時內(nèi)檢測TnI或TnT（I A）；危險分層在NSTE－ACS用于病人預后評價的推薦強度和證據(jù)級別為IA。2015年ESC對相關指南作出了更新：建議NSTE－ACS患者在診療中要結(jié)合ECG、生化檢測、重要病史、臨床表現(xiàn)、重要生命體征等因素對患者進行早期缺血風險及出血風險評估（IA）；并提出了更為具體的危險分層標準。提高了10min內(nèi)應做12導聯(lián)ECG檢查的推薦級別（IB）；建議60min內(nèi)檢測高敏TnI或TnT并取得結(jié)果（IA）。

　?。?）早期PCI治療：早期PCI已成為NSTE－ACS患者血運重建的主要手段。2014年AHA/ACC指南明確指出：對難治性心絞痛或血液動力學不穩(wěn)定或電學不穩(wěn)定（無嚴重并發(fā)癥和禁忌癥）的NSTE－ACS患者應行緊急/立刻（＜2小時）介入治療（IA）；高危NSTACS患者應早期(＜24小時)行介入治療（IIaB）；非高危NSTE－ACS患者采用延遲PCI（＜72小時）是合理的（IIaB）。我國2012年指南推薦：對高危NSTE－ACS患者主張于癥狀發(fā)生最初72 h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后根據(jù)病變情況行血運重建治療(IA)；對發(fā)生臨床事件高風險的NSTE－ACS患者．如無嚴重合并癥或血運重建禁忌癥，應及早冠脈造影或血運重建(IA)。對最初穩(wěn)定的高危NSTE－ACS患者，選擇早期介人(入院12－24 h內(nèi))較延遲介入更為合理(IIaB)。對最初穩(wěn)定且無嚴重合并癥和血運重建反指征的NSTE－ACS患者，最初可考慮保守治療(IIbB)，以后的治療決策(保守或介入)由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定(IIbC)。2015年ESC的指南更新中更加強調(diào)早期PCI的重要性：除極高危NSTE－ACS患者建議緊急/立刻（＜2小時）介入治療的推薦級別為IC外，高危NSTE－ACS患者應行早期介入性治療(＜24小時）與中危NSTE－ACS患者建議延遲PCI治療（＜72小時）均上升到IA級推薦。

　?。?）抗栓治療：包括抗凝和抗血小板治療的抗栓治療策略在NSTE－ACS的治療中占有重要的地位，血小板的活化和聚集在動脈血栓形成過程中起重要作用。指南要求NSTE－ACS患者明確診斷后如無禁忌均應盡早啟動抗血小板治療，且要求不論是否采取介入治療策略均予雙聯(lián)抗血小板(DAPT)治療，并根據(jù)具體情況合理選擇使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)。同時，對于確定診斷的NSTE－ACS患者應盡快采用抗凝治療。從指南的推薦來看，NSTE－ACS抗栓治療與血運重建治療同等重要，尤其在高危與極高?；颊咧羞x擇早期PCI還是強化抗血小板及抗凝治療是臨床醫(yī)生遵循的重要治療策略。在抗抗血小板治療方面：阿司匹林聯(lián)合P2Y12拮抗劑的DAPT治療是NSTE－ACS的治療基石。不論是AHA/ACC指南還是ESC指南都一致強調(diào)，對于所有NSTE－ACS患者應早期服用及長期服用 (IA)。AHA/ACC指南推薦維持劑量從低劑量到高劑量 (81－325 mg/d)，而ESC指南的推薦維持劑量為75－100 mg/天 (IA) 。我們從CURRENT－OASIS 7研究中可以看到：在接受早期PCI的ACS患者中使用高劑量的阿司匹林 (300－325 mg/d) 與使用低劑量的阿司匹林 (75－100 mg/d) 相比未見明顯優(yōu)勢。AHA/ACC指南推薦不論患者選擇介入治療還是保守治療氯吡格雷/替格瑞洛都應該使用負荷劑量，相比于氯吡格雷，應優(yōu)先使用替格瑞洛（IIaB)。指南建議低出血風險NSTE－ACS患者，可以選擇普拉格雷，這是基于TRITON－TIMI 38 及TRILOGY－ACS研究。PLATO研究確立了替格瑞洛的臨床地位，尤其是中危及以上的NSTE－ACS患者。2015年ESC指南強調(diào)對于冠狀動脈病變未知的NSTE－ACS患者不建議使用普拉格雷（IIIB）。近年來，在氯吡格雷的臨床應用上，血小板的反應性受到臨床關注，不同種族其基因多態(tài)性的差異可能導致細胞色素P450 2C19同工酶功能的不同，并且與心血管事件的發(fā)生相關。然而，最新的AHA/ACC指南并不強調(diào)基因檢測及血小板功能檢測，而2105年ESC指南則對于使用氯吡格雷時基因檢測及血小板功能檢測作出推薦（IIbB）。在GPI方面，2014年AHA/ACC指南仍然建議在NSTE－ACS高危患者中，準備接受PCI治療前使用GPI（IIbB），然而，2015年ESC指南中反對NSTE－ACS患者接受PCI前使用GPI。在抗凝治療方面：應用于ACS患者的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉和比伐盧定，自2007年以來，對于接受PCI的治療策略的NSTE－ACS患者，AHA/ACC關于抗凝治療的推薦一直沒有更新，低分子肝素、依諾肝素及比伐盧定都為I類推薦，其中依諾肝素的推薦級別最高（IA）。與之對應的是，接受早期PCI的高出血風險的患者推薦比伐盧定替代普通肝素及GPI（IA）。對于藥物保守治療的NSTE－ACS患者，AHA/ACC指南推薦普通肝素使用48小時或住院期間使用依諾肝素、磺達肝癸鈉，而新近的ESC指南優(yōu)先推薦磺達肝癸鈉，但推薦級別較低（IIa B）。

　　國內(nèi)外關于NSTE－ACS的研究發(fā)表了很多文章，多數(shù)在2009年之前，其中最為大家熟悉的是GRACE研究，該研究從1999年6月至2007年9月共納入7131例NSTE－ACS患者，依據(jù)GRACE評分工具對NSTE－ACS患者進行危險分層，并分析低危、中危、高危NSTE－ACS患者接受冠脈造影（CAG）及PCI的情況，結(jié)果顯示出較多的低?；颊呓邮芰薈AG檢查及PCI治療的“矛盾現(xiàn)象”。2007年日本的NSTE－ACS研究、以及2015年韓國學者發(fā)表的關于NSTE－ACS的研究并與美國的研究對比，均得到了相似的結(jié)果。在我國，近30年來冠心病的發(fā)病率、死亡率呈迅速上升趨勢，是我國居民死亡疾病構成中上升速度最快的疾病。其中ACS是冠心病死亡的主要原因，約50％病人猝死在院外。從BRIG研究中（中國冠心病二級預防架橋工程研究）我們可以看到，3223例ACS患者中NSTE－ACS所占比例高達60.2％（NSTEMI:9.2％;UA:51％）。在我國CPACS－1研究中，三級醫(yī)院中58.3％的患者住院期間進行了CAG。其中GRACE評分為高危、中危和低危的患者中分別有41.0％、59.6％和63.0％接受了CAG；52.7％的患者住院期間接受了PCI。其中高危、中危、低危的患者中分別有35.5％、49.0％、47.5％接受了PCI。二級醫(yī)院患者27.5％住院期間接受了CAG，其中高危、中危、低危的患者中分別有14.7％、30.5％、31.0％接受了CAG。結(jié)果提示：患者危險分層級別與CAG及PCI使用強度呈反比，即危險分層較低的患者反而更多地接受了CAG。臨床及大規(guī)模臨床試驗都提示高危患者更能夠從PCI中獲益，但在CPACS－1研究中低?；颊吒嗟亟邮芰薖CI治療，與國際相關研究結(jié)果相似。值得關注的是，目前的研究大多采用GRACE評分工具進行危險分層，此外，從2015年ESC指南關于極高危NSTE－ACS患者即刻PCI（＜2小時）的證據(jù)尚不充分，在近期發(fā)表的文章中我們可以看到未來關于NSTE－ACS的研究會高度關注PCI時間。

　　既往我國大型關注臨床質(zhì)量的注冊研究中，都將STEMI與NSTEMI作為一個整體稱為急性心肌梗死進行研究，缺乏關于NSTE－ACS臨床管理質(zhì)量的大型專項研究，尤其是缺少針對臨床十分關注的問題如：早期危險分層、早期介入診療及抗凝抗栓治療的研究報告。

　　因此，本研究著重從NSTE－ACS患者臨床特征、早期危險分層現(xiàn)狀、早期介入診療及抗凝抗栓治療四方面來研究我國NSTE－ACS的診療現(xiàn)狀，分析對指南的依從性，并觀察在真實的臨床實踐中，不同時間接受PCI治療在院期間的臨床結(jié)果。為提高臨床NSTE－ACS的診療水平提供思路。

　　本研究為美國心臟病協(xié)會（AHA）與中華醫(yī)學會（CSC）合作研究：中國心血管疾病質(zhì)量改善項目（Improving Care for Cardiovascular Disease in China CCC）。

　　NSTE－ACS包括NSTEMI和UA，作為在冠心病中發(fā)病和死亡人數(shù)中比例最高的疾病表現(xiàn)類型，近年來日益受到關注。早期危險分層、早期介入診療及抗栓治療是NSTE－ACS診療指南關注的重要內(nèi)容，目前中國尚缺乏多中心大樣本關于NSTE－ACS患者診療現(xiàn)狀的研究。

　　本研究基于國內(nèi)外最新NSTE－ACS診療指南，評估中國NSTE－ACS患者早期危險分層應用現(xiàn)狀，及不同危險分層的中國NSTE－ACS患者，早期接受介入性診療的現(xiàn)狀（CAG、PCI）及抗栓治療應用情況，同時評價接受不同治療策略的NSTE－ACS患者住院期間心血管病不良事件（Major Adverse Cardiovascular Event，MACE）發(fā)生情況及住院病死率。旨在為我國NSTE－ACS患者診療現(xiàn)狀及存在問題提供真實世界的研究證據(jù)，為進一步改善NSTE－ACS患者臨床診療質(zhì)量及促進規(guī)范化診療提供數(shù)據(jù)支持。

　　本研究數(shù)據(jù)來源于中國心血管病醫(yī)療質(zhì)量改善項目－急性冠脈綜合征(Improving Care for Cardiovascular Disease in China－ACS project, CCC－ACS)項目，為AHA和CSC的國際合作項目，由北京心肺血管病研究所負責實施。本研究首先按照地理位置和經(jīng)濟水平進行分層抽樣，入選全國10％的三級醫(yī)院共150家。入選醫(yī)院每月連續(xù)上報20－30例ACS患者，優(yōu)先入選急性心肌梗死患者。最終，9953例NSTE－ACS 患者被納入本項研究。數(shù)據(jù)收集的信息參照AHA發(fā)布的ACS臨床數(shù)據(jù)信息標準。依據(jù)新近指南的疾病診斷標準對疾病及臨床事件進行定義。對于連續(xù)型變量，服從正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差表示，不服從正態(tài)分布的采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示。兩組均數(shù)或中位數(shù)之間的比較采用非配對t檢驗和非參數(shù)檢驗。分類或等級變量以百分比（％）表示，百分比之間的比較采用卡方檢驗。采用多因素logistic回歸分析影響NSTE－ACS患者住院期間MACE的危險因素。以p<0.05定義為有統(tǒng)計學意義。全部數(shù)據(jù)使用SPSS (version 19.0, IBM SPSS Statistics)和SAS軟件(version 9.3, SAS Institute, Cary, NC, USA)統(tǒng)計分析。

　　本研究共納入 9953例 NSTE－ACS患者，來自中國142家三級醫(yī)院。NSTEMI 占74.3％，患者平均年齡為65.7±11.9歲，男性占68.9％，住院時間中位數(shù)為8天，心電圖出現(xiàn)ST段壓低者占44.3％；TnT或TnI的診斷使用率為93.6％。心肌壞死標志物嚴重升高者(定義為5倍以上升高)占54.2％。多數(shù)患者合并一種或以上共患疾病：其中合并糖尿病患者占41.1％、高血壓占70.7％、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）升高占74.6％。女性平均年齡大于男性，糖尿病、高血壓及入院時心衰比例均高于男性。

1. 中國NSTE－ACS患者接受早期危險分層現(xiàn)狀

　　中國NSTE－ACS患者接受早期危險分層的比例為59.4％，在已經(jīng)接受危險分層的患者中低危占16.2％，高危占45.9％，男女之間沒有差異。

2. 不同醫(yī)院及地區(qū)間NSTE－ACS患者接受早期危險分層的現(xiàn)狀

　　本研究納入的142家醫(yī)院對NSTE－ACS患者進行早期危險分層比例存在巨大的差異（0％－100％）。NSTE－ACS患者接受早期危險分層比例為100％的僅有4家醫(yī)院（2.8％），16家醫(yī)院（11.3％）上報的資料顯示病人接受早期危險評分比例為0％，41.5％的醫(yī)院接受早期危險分層的病人比例＜50％。不同區(qū)域不同規(guī)模城市間納入的醫(yī)院對NSTE－ACS患者進行早期危險分層比例也存在差異：華南地區(qū)對NSTE－ACS患者早期危險分層的比例最高，為70.6％，華北地區(qū)最低，為44.8％，是唯一早期危險分層比例低于50％的區(qū)域。非省會城市醫(yī)院對NSTE－ACS患者早期危險分層的比例最高，其次為省會城市，一線城市反而最低。

1. 基于早期危險分層中國NSTE－ACS患者接受CAG及PCI的現(xiàn)狀

　　本研究分析了臨床實踐中，按照NSTE－ACS患者接受的危險分層的實際情況，是否依據(jù)指南的推薦，給予相應的介入診療策略，并分析其地區(qū)間的差異?？傮w來看，低危患者接受CAG診斷的比例高于中危及高?；颊?，分別為76.9％、75.1％及65.1％。不論是一線城市、省會城市及非省會城市高危組NSTE－ACS患者接受CAG診斷的比例都最低，危險分層不詳?shù)腘STE－ACS患者接受CAG的比例也達到51.8％。不同地域的醫(yī)院NSTE－ACS患者CAG現(xiàn)狀分析顯示，除我國西北地區(qū)外，高危組NSTE－ACS患者的CAG比例較低危和中危組都顯示出較低的比例。西北地區(qū)高?；颊叩腃AG比例達86.4％。

　　總體來看，低?；颊呓邮蹸AG診斷的比例高于中危及高危患者，分別為67.2％、66.7％及56.0％。NSTE－ACS患者接受PCI治療的地區(qū)差異類似于CAG。

2. 基于歐洲心臟病協(xié)會2015年指南推薦的危險分層標準，中國NSTE－ACS患者接受CAG及PCI的現(xiàn)狀

　　我們進一步按照2015年ESC指南提出的NSTE－ACS患者新危險分層標準依據(jù)收集的數(shù)據(jù)對所有的患者重新進行危險劃分，按照ESC新的危險分層標準，本研究入組的極高危和高危NSTE－ACS患者占79.6％，中?；颊哒?8.3％，低危患者為0％。63.1％的患者接受CAG檢查；其中中危、高危組以及極高危組接受CAG的比例分別為67.2％、67.8％和43.4％。有58.2％的患者接受了PCI治療，中危，高危以及極高危組接受PCI治療的比例分別為56.3％，63.7％和41.7％。其中極高危組接受PCI的比例最低。不論中危、高危還是極高?；颊?，接受保守治療組的年齡均大于接受PCI治療組，年齡差異在極高?；颊咧懈鼮轱@著（65.9±11.7 VS. 72.8±11.5，p<0.001）。在中危，高危以及極高危組中，保守治療組女性所占的比例大于PCI組，保守治療組中女性的比例達40.0％。住院天數(shù)為8到10天，極高?；颊叩淖≡簳r間長于中危和高危患者的住院天數(shù)。接受保守治療的患者GRACE危險評分高于PCI組的患者，且存在更高比例的合并癥。

　　按照城市級別和地區(qū)分布分析，不論是一線城市、省會城市及非省會城市極高危組NSTE－ACS患者接受CAG診斷的比例都最低。不同地域的醫(yī)院NSTE－ACS患者CAG現(xiàn)狀分析顯示，東北地區(qū)不論是中危、高危組還是極高危組NSTE－ACS患者接受CAG率均在較低的水平，其中極高危組比例最低，僅為26.0％。華中地區(qū)中?；颊呓邮蹸AG的治療高達83.9％。

　　省會城市、非省會城市以及一線城市中均顯示出極高?；颊叩腜CI治療率為最低。西北地區(qū)的PCI率最高，極高?；颊叩腜CI率達64.0％。東北地區(qū)的PCI率最低，極高?；颊叩腜CI率為27.2％。

　　本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈途徑PCI在NSTE－ACS中比例為85.8％，是臨床醫(yī)生的首要選擇。接受PCI并植入支架的NSTE－ACS患者中，采用藥物涂層支架（DES）的比例為93.2％，在接受PCI手術的患者中，83.0％的患者能獲得手術時間的資料(4808/5790)。我們分析本研究中NSTE－ACS患者從入院至接受PCI的時間間隔，結(jié)果顯示11.1％的極高危患者住院到接受PCI的時間間隔＜2小時，26.3％的高危患者住院到接受PCI的時間間隔＜24小時，54.9％的中?；颊咦≡旱浇邮躊CI的時間間隔＜72小時。在非省會城市、省會城市、一線城市的比較中顯示了類似的比例。

　　總體來看，進行PCI治療的患者抗栓治療和抗血小板治療率均高于保守治療組（磺達肝癸鈉除外）。本研究中，NSTE－ACS患者入院24小時內(nèi)接受DAPT率達到88.3％。DAPT主要以阿司匹林 氯吡格雷為主，阿司匹林 替格瑞洛的使用率遠遠小于阿司匹林 氯吡格雷。另外一種抗血小板治療藥物普拉格雷未在國內(nèi)上市，本研究沒有收集該藥的相關信息。本研究中18.9％NSTE－ACS患者使用GPI，極高危患者中使用率高于高危以及中?；颊?分別為22.9％、16.7％和7.9％，該差異有統(tǒng)計學意義。低分子肝素的使用率為65.2％，普通肝素的使用率僅為2.1％?；沁_肝葵鈉在接受PCI治療的NSTE－ACS患者中的使用率僅為1.9％，在保守治療組中為2.0％ ，無統(tǒng)計學意義。

1.  PCI治療和保守治療組NSTE－ACS患者住院期間MACE發(fā)生情況

　　住院NSTE－ACS患者中，MACE的發(fā)生率為12.0％，其中165例死亡(1.7％)。與保守治療組相比，PCI組MACE及死亡的發(fā)生率較低(MACE: 7.5％ vs. 18.4％, p<0.001; 死亡: 0.5％ vs 3.3％, p<0.001)。但在中危組，兩組間MACE及死亡率無差別。入院后24－72小時接受PCI治療比在其他時間段接受PCI治療的MACE發(fā)生率低，但不同危險分層組間無統(tǒng)計學差異。本研究觀察到＜2小時接受PCI的高危組、極高危組的死亡發(fā)生率明顯增高。

2. 影響NSTE－ACS患者住院期間MACE發(fā)生率的多因素分析

　　我們就本研究中影響NSTE－ACS患者住院期間MACE的因素進行了多因素分析，結(jié)果顯示：年齡、既往心衰病史、腎功能不全、心梗病史、心率快均增加住院期間MACE的發(fā)生危險， 而接受PCI治療或既往接受PCI治療者MACE發(fā)生危險較低，此外，有冠脈搭橋手術史的患者接受DAPT治療，患者MACE的發(fā)生危險也較低。

　　以國內(nèi)外更新的指南推薦的診療措施為依據(jù)進行評價，與以往的研究結(jié)果相比，我國NSTE－ACS患者在PCI治療、雙聯(lián)抗血小板治療措施的使用上取得了長足的進步，藥物支架使用率較高。經(jīng)橈動脈路徑PCI治療實施率趨于國際領先地位。然而，我國NSTE－ACS以早期危險分層指導的介入診療呈現(xiàn)明顯的醫(yī)院之間、地域之間及不同規(guī)模城市之間的差異。我國NSTE－ACS的臨床診療管理與國內(nèi)外相關指南推薦的規(guī)范治療之間存在較大差距，突出表現(xiàn)為較多的高?；颊呶茨芙邮茉缙赑CI治療。與國外相關研究相比，我國較多的NSTE－ACS患者在入院后72小時內(nèi)接受PCI治療。住院期間PCI治療組結(jié)局優(yōu)于藥物保守治療組。但本研究觀察到指南推薦的極高危患者應在＜2小時實施早期PCI的措施在我國的極高?；颊咧蠱ACE及死亡率高于相對延遲接受PCI的患者，此項推薦亟待進一步臨床研究證實。