來(lái)源：主刀論壇
膽道感染是外科的常見(jiàn)、多發(fā)病，也是急腹癥中的一種，最常見(jiàn)的病因就是膽道內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石后合并出現(xiàn)感染。
關(guān)于膽道感染的治療，首要的步驟就是解除膽汁排出受阻，方法包括肝切除、膽管切開(kāi)取石T管引流、膽腸吻合、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）以及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流（PTCD）等，與此同時(shí)還要聯(lián)合規(guī)范的抗菌藥物治療。下面，我們就膽道感染的抗菌藥物治療的要點(diǎn)做一個(gè)梳理。準(zhǔn)確判斷膽道感染的嚴(yán)重程度，對(duì)制定規(guī)范的抗菌藥物使用方案至關(guān)重要，這主要是以感染對(duì)機(jī)體重要器官的影響、血流動(dòng)力學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。由于膽道感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎，2018年發(fā)布的《急性膽道感染東京指南（2018）》（TG18）對(duì)這兩種類(lèi)型的嚴(yán)重程度進(jìn)行了詳細(xì)的分級(jí)：
Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)急性膽道感染要在診斷明確后6小時(shí)內(nèi)使用抗菌藥物。可供選擇的藥物為第二、三代頭孢菌素，比如頭孢呋辛、頭孢曲松等，同時(shí)聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)藥物，或者直接選擇頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。而Ⅲ級(jí)急性膽道感染，通常會(huì)有合并感染性休克的表現(xiàn)，這就需要在診斷明確1小時(shí)內(nèi)就開(kāi)始使用抗菌藥物。可供選擇藥物為第三、四代頭孢菌素，比如頭孢他啶、頭孢吡肟等，同時(shí)也要聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)藥物，或者直接使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類(lèi)，比如亞胺培南、美羅培南或替加環(huán)素等。除此之外，對(duì)于梗阻性黃疸出現(xiàn)膽道感染癥狀（如腹痛、體溫升高、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L）者，在膽汁引流的基礎(chǔ)上，也需要應(yīng)用抗菌藥物治療。經(jīng)驗(yàn)性給予第三代頭孢菌素，比如頭孢曲松、頭孢他啶等聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)，或碳青霉烯類(lèi)。同時(shí)還要警惕合并有革蘭陽(yáng)性菌感染的可能，可以給予萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。當(dāng)然，也別忘了要取得患者的膽汁并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，盡早施行目標(biāo)性治療。當(dāng)急性膽道感染得到控制后，患者的臨床表現(xiàn)也會(huì)得到緩解，表現(xiàn)在體溫恢復(fù)正常、腹痛癥狀和腹部體征減輕或消失、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原（PCT）在正常范圍內(nèi)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)、重要器官功能恢復(fù)正常。而在此前提下，抗菌藥物的療程不能過(guò)長(zhǎng)，適時(shí)停藥有助于降低細(xì)菌的耐藥性和減少抗菌藥物的不良反應(yīng)。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，在急性膽囊炎患者行膽囊切除術(shù)后，使用抗菌藥物超過(guò)24小時(shí)也沒(méi)能讓患者獲益。因此，TG18建議Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)急性膽囊炎患者，膽囊切除術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí)；而Ⅲ級(jí)急性膽囊炎或急性膽管炎患者，抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間應(yīng)該到感染控制（手術(shù)切除或膽囊穿刺造瘺術(shù)）后5~7天。上面我們說(shuō)的都是急性膽囊炎時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用，那么慢性膽囊炎呢？對(duì)于慢性膽囊炎，由于引起病理性變化的主要因素并不是細(xì)菌，所以也就沒(méi)必要應(yīng)用抗菌藥物。不過(guò)，慢性膽囊炎急性發(fā)作的時(shí)候，它的臨床特征和菌群分布和急性膽囊炎還是一樣的，所以具體抗菌藥物的使用方案可以與急性膽囊炎一樣。膽道系統(tǒng)出現(xiàn)反復(fù)感染，多數(shù)是在膽道梗阻、膽汁引流不暢等誘因未能得到徹底治療之前。由于這種感染以革蘭陰性菌最常見(jiàn)，常伴有耐藥菌感染，所以可以首先應(yīng)用第三、四代頭孢菌素，聯(lián)合抗厭氧菌藥物或選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。如果療效不佳，應(yīng)盡快改用碳青霉烯類(lèi)。同時(shí)，還要加強(qiáng)病原菌和耐藥性監(jiān)測(cè)，為后續(xù)調(diào)整治療方案提供有效的指導(dǎo)。此外，有效的膽汁引流和營(yíng)養(yǎng)支持有助于提高療效，對(duì)膽道外科疾病的針對(duì)性治療才是控制感染的關(guān)鍵。■ 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示多重耐藥菌
據(jù)統(tǒng)計(jì)，常見(jiàn)的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌、碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌、碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結(jié)核分桿菌等。對(duì)于這種情況，臨床上主要采用目標(biāo)性治療，也就是采集標(biāo)本送檢，明確致病菌選擇藥物。由于老年人的肝功能和腎功能呈現(xiàn)生理性減退，接受主要經(jīng)肝臟或腎臟排泄的藥物時(shí)，血藥濃度會(huì)增高，容易發(fā)生不良反應(yīng)。所以老年患者用藥時(shí)，劑量需要參照肝腎功能減退患者的方案，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，而且青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物為首選。無(wú)論用什么藥，對(duì)于妊娠期婦女都要考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響，所以應(yīng)該選用毒性低、對(duì)母體和胎兒都沒(méi)有明顯影響、無(wú)致畸作用的藥物，比如青霉素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物。而有毒性或致畸作用的藥物，比如氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)，應(yīng)該避免使用。同樣，免疫功能不全患者發(fā)生感染時(shí)，也是要立即進(jìn)行有關(guān)的病原學(xué)檢查，并開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，再根據(jù)病原菌的類(lèi)型選擇敏感藥物，足量使用。但比較特殊的一點(diǎn)是，免疫功能不全患者用藥時(shí)，給藥途徑以靜脈用藥為宜，同時(shí)也要治療免疫功能低下。[1]膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2019年版).[2]Tokyo Guidelines 2018:diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis.[3]Tokyo Guidelines 2018:diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis.
