病例回顧
中年男性患者，因「腰痛 1 月余」入院。
患者 1 月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，可向左大腿放射，伴僵硬、乏力，行走、起床、翻側(cè)活動(dòng)欠靈活，活動(dòng)腰部時(shí)疼痛加重，臥床休息能減輕。
近 1 周間有咳嗽、咽痛，伴頸部疼痛。昨晚 19 時(shí)許出現(xiàn)腰部、左臀部陣發(fā)性痙攣性疼痛，程度重，改變體位時(shí)明顯加重。急診以「腰痛查因」收入疼痛科。
查體：血壓正常，神清，急性痛苦面容，改變體位困難，咽充血，雙側(cè)扁桃體 II 度腫大，未見膿點(diǎn)。心肺（-）。頸椎、腰椎生理彎曲變直，活動(dòng)度明顯受限，頸椎、腰椎棘突間隙壓痛（-），對(duì)應(yīng)棘突旁肌肉壓痛（++），叩擊痛（+/-）。右臀部無(wú)腫脹，壓痛明顯，第 1 指間關(guān)節(jié)外側(cè)可見一約 0.3×0.3 cm 皮膚破損，已結(jié)痂，未見明顯滲液。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，關(guān)節(jié)間隙壓痛（+/-）。雙下肢肌力、感覺正常；直腿抬高試驗(yàn)（-），「4」字試驗(yàn)不能完成，挺腹試驗(yàn)不能完成。
血常規(guī)：WBC 6.9×10^9/L，RBC 4.94×10^12/L，HGB 148 g/L，HCT 0.442，PLT 188×10^9/L，N 83.9%。
心肌酶五項(xiàng)：α-HBDH 423 U/L，AST 264 U/L，LDH 537 U/L，CK 12421 U/L，CK-MB 188 U/L。
血生化：GLU 5.67 mmol/L，Urea 11.03 mmol/L，Cr 141 umol/L，CO2 22.8 mmol/L，K+ 4.02 mmol/L，Na+ 147 mmol/L，Cl- 112.9 mmol/L，Ca2+ 2.25 mmol/L。
NT-proBNP：6324 pg/mL；PCT 0.589 ng/mL。
尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（2+），尿潛血（3+），尿蛋白（2+），鏡檢紅細(xì)胞 610 個(gè)/uL，鏡檢白細(xì)胞 167 個(gè)/uL。
治療經(jīng)過(guò)：患者住院后對(duì)癥治療，腰痛無(wú)緩解，咽部疼痛明顯，進(jìn)食時(shí)加重，心肌酶持續(xù)升高，伴精神緊張，隨后出現(xiàn)抽搐，血氧進(jìn)行性下降。
值得注意的是：患者入院查體示痛苦面容，第 1 指間關(guān)節(jié)外側(cè)可見一約 0.3×0.3 cm 皮膚破損；入院前腰部、左臀部陣發(fā)性痙攣性疼痛。住院對(duì)癥治療無(wú)緩解，咽痛明顯且進(jìn)食加重，提示發(fā)生咽肌痙攣可能；心肌酶譜持續(xù)升高，考慮心肌及橫紋肌損傷加重；患者精神緊張，隨后出現(xiàn)抽搐，血氧進(jìn)行性下降，提示抽搐發(fā)作時(shí)，同時(shí)發(fā)生咽肌痙攣及喉頭痙攣。綜合以上分析，需高度警惕和考慮破傷風(fēng)。
后據(jù)樓主更新病情：患者住院期間，腰痛咽痛無(wú)緩解，逐步出現(xiàn)苦笑面容、角弓反張，地西泮不能緩解抽搐，伴低氧血癥，心肌酶持續(xù)增高！追問(wèn)病史，患者手部外傷未做特殊處理，傷后未注射破傷風(fēng)抗毒素！最后確診——破傷風(fēng)！
什么是破傷風(fēng)？
破傷風(fēng)是一種嚴(yán)重的感染性疾病，病死率高達(dá) 20%，發(fā)病與破傷風(fēng)梭菌感染有關(guān)。破傷風(fēng)梭菌是一種芽孢厭氧菌，平時(shí)存在于人畜的腸道中，可隨糞便排到自然界，生命力很頑強(qiáng)。破傷風(fēng)梭菌本身并不致病，只有當(dāng)細(xì)菌大量繁殖，其產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血液后才會(huì)引起破傷風(fēng)。
致病毒素主要分為兩種，一種是溶血毒素，但在破傷風(fēng)中的作用尚不清楚。另一種是毒性極強(qiáng)，僅次于肉毒毒素的破傷風(fēng)痙攣毒素，是引起破傷風(fēng)的主要物質(zhì)，毒素產(chǎn)生后通過(guò)傳導(dǎo)，最后作用于腦干或脊髓前角細(xì)胞和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終未器而發(fā)病，痙攣毒素一旦與神經(jīng)組織緊密結(jié)合則不能被抗毒素所中和。
雖然人受傷后，傷口被破傷風(fēng)梭菌污染的可能性較高，但真正得病的人卻很少。破傷風(fēng)梭菌只有在缺氧的環(huán)境中才能繁殖。這種缺氧環(huán)境一般只有在傷口外口較小、傷口內(nèi)有壞死組織或血塊充塞、局部缺血等情況時(shí)才會(huì)發(fā)生。
人工免疫是世界公認(rèn)的預(yù)防破傷風(fēng)的有效辦法。人工免疫分為主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫，主動(dòng)免疫是注射破傷風(fēng)類毒素疫苗使機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體。經(jīng)過(guò)規(guī)范免疫接種后，抗體有效性一般可以維持10年以上。而被動(dòng)免疫是指受外傷后，應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）為機(jī)體直接提供抗體，預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。
我國(guó)目前廣泛使用的破傷風(fēng)抗毒素是馬血清制劑，可中和破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的毒素。
TAT 應(yīng)在何時(shí)注射？
不少醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，TAT 需要在傷后 24 h 內(nèi)肌注。但實(shí)際工作中，我們會(huì)遇到很多受傷超過(guò) 24 小時(shí)的患者要求注射 TAT，此時(shí)注射是否還有意義呢？
首先，強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用 TAT 是因?yàn)?，TAT 可中和傷口部位及血中游離的破傷風(fēng)毒素，預(yù)防和治療破傷風(fēng)，但不能中和已與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合的毒素，所以肯定是越早越好。
破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為 6~12d，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，傷后 24 h 之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素都能起到預(yù)防作用。臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病，傷后 2 周內(nèi)應(yīng)用 TAT 都應(yīng)視為有預(yù)防作用。不過(guò)，若是超過(guò)了 24 小時(shí)的話，TAT 用量要加倍，在糖尿病人也是如此。
TAT 注射劑量如何把握？
TAT 的劑量根據(jù)用藥目的不同而異：預(yù)防用藥時(shí)，一般皮下或肌肉注射每次 1500～3000 U，兒童與成人相同，傷勢(shì)重者加 1～2 倍，經(jīng) 5~6 日，如破傷風(fēng)感染危險(xiǎn)未消除，可重復(fù)。
TAT 治療用藥時(shí)，第 1 次肌肉或靜脈注射 5~20 萬(wàn) U，兒童與成人同，以后視病情而定，傷口周圍可注射抗毒素。新生兒24小時(shí)肌肉或靜注 2~10 萬(wàn) U。
飲酒后能否注射TAT？
關(guān)于飲酒和 TAT 過(guò)敏的關(guān)系，目前尚無(wú)報(bào)道。一般建議酒醒后再進(jìn)行皮試，因不能確定酒精對(duì)皮試結(jié)果的影響，即使可以注射，一旦發(fā)生過(guò)敏性休克那可就麻煩大了，小心駛得萬(wàn)年船呀！
TAT 過(guò)敏怎么辦？
臨床上碰到 TAT 皮試陽(yáng)性的患者很多，若皮試（+）可以脫敏注射。如果遇到強(qiáng)陽(yáng)性患者，最好的選擇是注射破傷風(fēng)免疫球蛋白。
脫敏的基本原理是：小劑量注射時(shí)變應(yīng)原所致生物活性介質(zhì)的釋放量少，不至于引起臨床癥狀；短時(shí)間內(nèi)連續(xù)多次藥物注射可以逐漸消耗體內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生的 IgE, 最終可以全部注入所需藥量而不致發(fā)病。
但這種脫敏只是暫時(shí)的，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后，IgE 再產(chǎn)生而重建致敏狀態(tài)。因此，日后如再用 TAT，仍需重做皮內(nèi)試驗(yàn)。
脫敏注射方法：將 TAT 分為四次，即：0.1mL、0.2mL、0.3mL、0.4mL，每次都用生理鹽水稀釋至 1mL，用肌肉注射方法給藥，每次觀察 20 分鐘，無(wú)反應(yīng)即注射下一次，如有反應(yīng)，反應(yīng)輕微則減少每一次 TAT 注射的藥量，增加注射次數(shù)；反應(yīng)重者，即出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀者，即停止注射 TAT，并按過(guò)敏性休克搶救。
孕婦能不能用 TAT？
孕婦不是破傷風(fēng)針注射的禁忌，主要禁忌證為存在破傷風(fēng)針過(guò)敏的人群。對(duì)于從未注射過(guò)破傷風(fēng)類毒素的孕婦，在破傷風(fēng)高發(fā)區(qū)或從事易受外傷的工作者，最好進(jìn)行破傷風(fēng)類毒素注射，3 次注射即可。對(duì)于有免疫力的孕婦，如受到外傷，可能感染破傷風(fēng)時(shí)，則應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。
兒童需要使用 TAT 嗎？
我國(guó)未成年人多數(shù)都接受過(guò)正規(guī)的破傷風(fēng)免疫接種，新生兒在出生后必須連續(xù)注射 3 劑百白破疫苗，第 3 個(gè)月注射第一劑，之后每隔一個(gè)月注射一劑，1 歲半和 6 歲時(shí)再加強(qiáng)免疫兩次。
上面提到了，這種主動(dòng)免疫可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生很好的免疫效果。凡在免疫規(guī)劃階段接受過(guò)破傷風(fēng)類毒素疫苗全程預(yù)防者，在接種后 10 年內(nèi)受傷就可不再應(yīng)用 TAT 或 TIG，傷后僅需注射類毒素 0.5mL 即可預(yù)防破傷風(fēng)；超過(guò) 10 年者，如傷口污染不重，也僅需注射類毒素 0.5mL；只有未經(jīng)過(guò)主動(dòng)免疫、傷口污染嚴(yán)重的患者，才需要注射 TAT 或 TIG。
注射 TAT 后短期內(nèi)再次受傷是否還需注射？
臨床上很多傷員，在注射 TAT 后，短期內(nèi)再次受傷，遇到這種情況還需不需要再打 TAT 呢？
關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，我們要清楚，TAT 是抗毒素，并不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或殺滅，因此 TAT 是即時(shí)預(yù)防，作用時(shí)間是很短。有報(bào)道說(shuō) TAT 的有效期為 5~6 天，最短 10~14 小時(shí)，幾乎只要有新的較深的傷口就要重新打。這也是為什么創(chuàng)傷嚴(yán)重時(shí)需要補(bǔ)打 TAT。
另外，TIG 國(guó)外曾有健康人的實(shí)驗(yàn)表明，注射后 42 天，血中抗體含量仍可保持在最低保護(hù)（0.01 IU/ML）水平以上。
因此單純注射 TIG 來(lái)預(yù)防是安全的。但是，要是再次受傷，就得具體情況具體分析。因?yàn)?，即便是第一次受傷也得根?jù)情況決定 250 IU 是否夠用。一般情況下的創(chuàng)傷，在 42 天以內(nèi)應(yīng)該是安全的。
應(yīng)用 TAT 就不患破傷風(fēng)嗎？
回答當(dāng)然是否定的。無(wú)論經(jīng)自動(dòng)免疫產(chǎn)生的，被動(dòng)免疫獲得的抗體是中和毒素而不是殺滅破傷風(fēng)梭菌，傷口徹底清創(chuàng)不利于破傷風(fēng)繁殖才是預(yù)防的關(guān)鍵。
另外，抗生素有殺菌或抑菌作用，足量的應(yīng)用對(duì)預(yù)防也很重要，其次才是被動(dòng)免疫，被動(dòng)免疫尤其是TAT作用時(shí)間短，很難對(duì)潛伏期范圍很長(zhǎng)的破傷風(fēng)都有預(yù)防作用。
有時(shí)污染嚴(yán)重，產(chǎn)生素毒多，常規(guī)用量也不能完全中和外毒素，解決的辦法是若創(chuàng)傷污染嚴(yán)重，加大 TAT 的劑量 2~3 倍，若有潛在厭氧菌感染可能時(shí)，1 周后再追加應(yīng)用 TAT 或被動(dòng)免疫同時(shí)應(yīng)用人工自動(dòng)免疫，但部位器械應(yīng)分開，最好是對(duì)發(fā)生破傷風(fēng)機(jī)會(huì)較多的人群及孕婦在未受傷時(shí)行人工自動(dòng)免疫。
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