講師：著名中醫(yī)實(shí)戰(zhàn)家 張玉林
第十八節(jié)（263-272條）
263.少陽之為病，口苦咽干目眩也。
解：此為少陽病定義。
傷寒論條文排序是太陽、陽明、少陽。太陽病不好，按照傳變來說，應(yīng)該先傳到少陽，也有少數(shù)直接傳到陽明，但是傷寒論這么排序也有它的道理，因?yàn)樘杺鞯疥柮鞯谋容^多，傳到少陽的少。
陽?。?/span> 太陽 少陽 陽明
陰病： 太陰 厥陰 少陰
一個(gè)陽病對應(yīng)一個(gè)陰病，太陽和太陰相對應(yīng)，陽明和少陰相對應(yīng)，都能對應(yīng)得上，但是少陽和厥陰，把少陽作為半表半里的表證，把厥陰作為半表半里的陰證，這是對不上的。
太陽、陽明、太陰、少陰，定義都很清晰，定義和證型都很清楚。唯有少陽和厥陰定義不好下。
本條作為少陽病的定義原則上可以，但也有不合適的地方，口苦咽干目眩，不單單是少陽，陽明和太陽也可以出現(xiàn)，如果這么定義少陽病，見到口苦的、咽干的、目眩的，臨床就沒法判定了。
①熱邪在上：口苦咽干目眩，熱勢上沖，沖到神經(jīng)系統(tǒng)，頭有點(diǎn)暈暈乎乎的，一定是津液損傷，還應(yīng)該加脈弦。這是少陽病的定義。
少陽病是太陽病兩個(gè)人打架，御敵于國門之外，在國境線上派兵去應(yīng)敵。打不動(dòng)了，攻守相持。正氣衰弱了，但是還沒到要往內(nèi)臟退的地步，這是少陽病的基本病機(jī)。
熱邪并不是成為實(shí)熱，但也不是虛熱，少陰病是虛熱，津傷，正氣損傷造成的?？诳嗄垦Ｒ彩沁@么造成的。
②津傷不足
264.少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。
解：太陽病沒好，傳到少陽，叫少陽中風(fēng)，
兩耳無所聞，目赤：同口苦咽干目眩。
胸中滿而煩者：胸脅苦滿，柴胡四證，寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，煩為柴胡八證之二。
耳朵有點(diǎn)兒背，沉重感，不會(huì)造成耳聾。隨著病癥緩解，會(huì)恢復(fù)。聽東西會(huì)重聲，沉重。
悸而驚：少陽本身正氣就比較受損的，吐和下都是傷胃的，少陽病的病位不在里邊，不在腸胃系統(tǒng)，半表半里證，介于表和里中間，用吐法打擊的位置錯(cuò)了。悸是心悸，悸動(dòng)不安。驚沒到驚狂的程度，有點(diǎn)兒一驚一乍的，心無所養(yǎng)而驚的人，有點(diǎn)兒動(dòng)靜，就會(huì)嚇一跳。
265.傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈，胃不和煩而悸。
解：傷寒麻黃湯證沒好，傳到少陽，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱，太陽傷寒它的脈一定是浮緊的，可是這個(gè)人的脈是弦細(xì)的，弦則微減，脈細(xì)，津液損傷了嘛，同樣是頭痛發(fā)熱，如果脈是弦細(xì)的，就是少陽證，不能用麻黃湯，津液都已經(jīng)損傷了，再繼續(xù)損傷津液，就大汗亡陽了，可能迅速就傳變到陽明了，胃中干，陽明胃家實(shí)。如果熱和實(shí)相結(jié)合，又變成承氣湯證。脈是浮緊的，就是太陽傷寒麻黃湯。
少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語：譫語是大承氣湯證，胃中干，里熱跟實(shí)的東西結(jié)合在一起，就是大承氣湯證，胃中干，沒成實(shí)，就轉(zhuǎn)化成白虎湯證。如果熱和燥屎相結(jié)合，那就形成承氣湯證。
發(fā)汗后除了譫語（大承氣湯證）還可能出現(xiàn)其他的表現(xiàn)。這種情況發(fā)汗是錯(cuò)的，
此屬胃：胃中干。
胃和則愈，胃不和煩而悸：胃不和，出現(xiàn)里熱盛，用調(diào)胃承氣湯，還是直接上大承氣？還是沒有里實(shí)的時(shí)候用白虎湯。
266.本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。
解：柴胡四證很完美展示出來脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱。吐法下法以后，會(huì)出現(xiàn)變證，胃陽受損，出現(xiàn)的是太陰證，太陰證肯定不能再用小柴胡湯了。假設(shè)吐下以后，邪沒去，反而造成胃津液干了，又出現(xiàn)陽明證，陽明證也不能用小柴胡湯。尚未吐下，也就是沒有經(jīng)過誤治，但是有柴胡四證，外加脈沉緊，脈沉緊，沒寫脈弦的，沉主里主寒，緊主寒主疼，偏里寒的，但是里寒不重，因?yàn)檫€有個(gè)往來寒熱，如果光是里寒重，那就是少陰證了。此時(shí)依然用小柴胡和解，小柴胡中寒藥并不多，最寒的是黃芩、柴胡，人參補(bǔ)益，半夏、炙甘草都不寒，是一個(gè)和解劑。
265、266均以脈定可下不可下。
267.若已吐下發(fā)汗溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。
解：經(jīng)過這些誤治以后，譫語，出現(xiàn)陽明證，沒有柴胡四證了，叫壞病，傷寒用六個(gè)病，把填下病裝進(jìn)去，這是給我們定的規(guī)矩，或者叫規(guī)范，雖未能盡愈諸病，入門的方法，看待疾病，怎么分析，怎么解決這個(gè)疾病，在規(guī)矩基礎(chǔ)上更強(qiáng)調(diào)變化。
268.三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗。
解：頸椎病脈在右寸上魚際，是陰脈，雖然不是長東西。
甲狀腺結(jié)節(jié)，寸脈有反應(yīng)，細(xì)、沉、緊。
左右寸關(guān)尺對應(yīng)的是五臟，查病的定位問題，比如睡不好覺，主要脈在肝脈上，就斷定肝的問題，如果心脈特別小，失眠就是心的問題。
上關(guān)上：見《金匱 五臟風(fēng)寒積聚脈證并治》，是在心下的部位，脈浮大主要處于上關(guān)上，上關(guān)上沒有左右的分別，理解的是右關(guān)前（氣口）關(guān)脈稍微往前一點(diǎn)兒，出現(xiàn)浮大脈，脾胃脈，胃熱才出現(xiàn)目合則汗，理解為陽明病，熱在里邊，向外蒸騰的感覺。反推為右關(guān)前，主治脾胃，是陽明病的熱。
如果肝脈出現(xiàn)浮大，則是肝熱，脾氣大，點(diǎn)火就著，煩。
諸積大法：脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹，尺中，積在氣沖；脈出左，積在左，脈出右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之。
欲眠睡，目合則汗：熱在里蒸。
269.傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。
解:無大熱：與太陽病發(fā)熱、燙的，黏黏糊糊出汗，是不一樣的。
表無大熱，其人躁煩：外部無大熱，里面熱很重，陽氣入陰，由表傳到里了。
270.傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。
解：遵循黃帝內(nèi)經(jīng)的說法是一天傳一經(jīng)，三陽經(jīng)傳變，應(yīng)該是往陰經(jīng)傳了，表現(xiàn)不嘔，但是能吃，有胃氣。
身體條件好的，沒全好，但是也沒嚴(yán)重。絕大部分人不是按照這個(gè)傳變的。
此為三陰不受邪也，這是后人添加的不用去管它。
此條不通。
271.傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。
解：此條不通。
傷寒三日，少陽脈小者：太陽傷寒三日，快好了。少陽癥狀，柴胡四證，或然八證，脈小，內(nèi)經(jīng)和傷寒提脈小，王叔和脈經(jīng)不用這個(gè)詞了，小和細(xì)合在一起。此條判斷脈僅僅是細(xì)，就判定要好了，這是不合適的，細(xì)脈是津液傷了以后能往血液里充盈的物質(zhì)少了，才細(xì)。小柴胡湯繼續(xù)用。
浮細(xì)脈，是太陽往少陽傳變。
272.少陽病欲解時(shí)從寅至辰上。
解：病要好，不一定是這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，這是取類比象的描述?？梢詫?shí)際畫表看看， 與臨床不符合。
少陽病小結(jié)：
1.定義原則上是對的，畢竟是個(gè)虛損，口苦、咽干、目眩，重者耳聾，目赤，脈弦細(xì)。如果單純口苦、咽干、目眩，定義都不好下。不單少陽有此癥狀，陽明也可以有。一定要加上脈，陽明脈大，少陽病脈弦細(xì)。
①虛煩 ②內(nèi)熱：肯定不是實(shí)熱，又不完全是虛熱，虛熱是見于少陰病熱化證，有點(diǎn)兒虛熱，但是還不多，如果把正常情況作為100的話，它頂多損傷了10%-20%。
2.少陽發(fā)病原因
①太陽傳入 太陽中風(fēng)傳入 264條
太陽傷寒傳入 265條
②直中：發(fā)病就是少陽病，單純的柴胡證，是用小柴胡湯的。
3.柴胡證，是少陽病癥定義，包括所有柴胡劑
4.治法系列：太陽傳入的話，柴胡劑是需要跟解表劑合用的，陽明有時(shí)候也會(huì)傳到少陽，如果是陽明病傳入了少陽，這種情況不多，那么柴胡劑需要和攻里的相結(jié)合。
三陽病總結(jié)
一、陰陽
1.陰陽的概念：拋棄教科書上的西方概念——對立、互根等，它實(shí)質(zhì)上是同一事物的兩種表現(xiàn)。單獨(dú)的陽和陰都不存在。比如白天黑夜是天地系統(tǒng)，男女都是人的系統(tǒng)。
2.陰陽的分類方法：按中國文化講，一個(gè)是用的比較多的是儒家的，周易的，太極，兩儀，四象，八卦，少陽太陽，少陰太陰，另一個(gè)是道家，道生一，一生二（陰和陽），二生三（少陽陽明太陽，少陰厥陰太陰），十二經(jīng)絡(luò)是按照這個(gè)分的，與傷寒不統(tǒng)一，五運(yùn)六氣與傷寒也不同，大概是19種。
3.回歸到中醫(yī)而分陰陽：四象二生三等都是在用的理論。陰陽理論用來解釋病理現(xiàn)場，生理現(xiàn)象，病程的傳變，解釋藥物的生姜沉浮。
①病位深 ②病位淺
解釋病位病勢，進(jìn)展還是痊愈，病性，三個(gè)方面。
二、傷寒論的邏輯
1.邏輯學(xué)三定律：同一律，矛盾律，排中律，傷寒完全符合。
比如太陽病是表證，定義非常清楚，脈浮惡寒就是表證。太陰病，麻黃附子細(xì)辛湯，陽明病，發(fā)熱不惡寒，脈洪大，不能汗。
肺是陰還是陽？參照體系不一樣，結(jié)論不同。
2.《傷寒論》三陽病均遵守這三個(gè)定義。
三、脈與證是否從的話題
1.從證不從脈
舍脈從證：這是沒有摸準(zhǔn)脈，脈和證對不上。
舍證從脈：
沒有讀懂傷寒，脈和證都是辯證重要依據(jù)。
①208條：陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與大承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。
脈遲主寒是對的，心動(dòng)過緩，心跳40來次，附子理中丸，吃了60多次。在此條文中，脈遲主里面的濕熱，津液虛。津液嚴(yán)重不足，不足以充養(yǎng)心，熱和實(shí)結(jié)合非常消耗津液。
攻里用大承氣湯，里面熱重，熱和實(shí)迅速攻下去，以保存津液。
②234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
脈遲，雖然跳的不快，出汗多，有一分惡寒就有一分表證，遲脈偏浮的，偏軟弱的，用的汗法，宜桂枝湯，所以這里脈遲也不當(dāng)寒講。
從證不從脈，傷寒上沒有這種提法。
③349條，傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。
溫里，回陽救脫。脈促，數(shù)，跳得快，體溫每上升一度，心跳增加10次。
脈促為熱，宜清之，此條脈促厥冷為虛脫，而宜溫補(bǔ)。
如果脈促就理解為熱的話，不可能用火，所以這里脈促和癥狀結(jié)合一起看，都快要虛脫的人，你給下涼藥試試，脈和證是結(jié)合一起的。不存在舍脈從證。
④301條：少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯。
脈沉為里，宜下之，此條為少陰受寒，宜溫汗。
沉是在里的，為什么還要解表呢？少陰病始得之，少陰病本身就惡寒，發(fā)熱，還有表證。
反發(fā)熱脈沉：一個(gè)是有水，一個(gè)是有里，要用麻黃去發(fā)表，用細(xì)辛溫里并化痰飲。麻黃細(xì)辛發(fā)散的。
2.從脈不從證
①50條：脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。
脈浮緊，陽脈，尺中遲，陰脈。比較弱的，又慢又弱，細(xì)。此時(shí)，不可發(fā)汗。尺中遲作為一個(gè)重要的否定條件。雖然身疼痛但不可發(fā)汗。需要隨證治之。
②92條：病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。
發(fā)熱頭疼，摸脈是沉的，主里，沒有治錯(cuò)，但是還是沒好，脈反沉，不能用汗法，應(yīng)該用救里的方法。
③132條：結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。
結(jié)胸宜大小陷胸湯都是下法。脈浮大者，不可下，下之則死。又是根據(jù)脈象決定，脈浮大，不能下。
④240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。
里證宜下，此條脈浮虛者宜發(fā)汗。
問：表里和六經(jīng)關(guān)系？
答：沒有直接對應(yīng)關(guān)系，表就是陽，里就是陰。六經(jīng)≠臟腑
陽 表：純粹的表就是太陽
半表半里：少陽
里：陽明
陰 表：少陰，也有認(rèn)為少陰是陰的表證
半表半里：厥陰
里：太陰
這里面，少陽和厥陰對不上，其他兩個(gè)勉強(qiáng)還可以對應(yīng)。
傷寒是外感病，一般是以全身癥狀為主，分病位的深淺，臟腑辨證和八綱辨證都是從傷寒論中提出來一塊，展開的。
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