奶制品是西方傳統(tǒng)飲食的主要組成部分。在美國，成人和≥9歲兒童的奶類或者等量奶酪、酸奶或其他奶制品的推薦攝入量為每日3份（每份相當(dāng)于237 mL）。然而，大量攝入奶制品對健康的益處尚未得到證實，人們對可能出現(xiàn)的不良健康結(jié)局風(fēng)險仍然擔(dān)心。
一個月前，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表綜述《奶類與健康》（Milk and health. N Engl J Med 2020; 382:644-654），系統(tǒng)闡述了奶制品攝入在生長發(fā)育、肥胖、心血管疾病和癌癥等方面對健康的影響，強(qiáng)調(diào)了奶制品攝入在人類營養(yǎng)和疾病預(yù)防中的作用值得仔細(xì)評估。作者Walter Willett博士和David Ludwig博士來自哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院，并分別在哈佛醫(yī)學(xué)院附屬的布列根和婦女醫(yī)院以及波士頓兒童醫(yī)院任職。我們在此簡介這篇綜述（文中表格均來自該綜述）。了解更多內(nèi)容，例如奶類與糖尿病、總死亡率等的關(guān)系，請訪問NEJM醫(yī)學(xué)前沿官網(wǎng)（nejmqianyan.cn）、APP或點擊微信小程序圖片閱讀全文。本文為學(xué)術(shù)論文，不構(gòu)成飲食或醫(yī)療建議。 交易擔(dān)保 NEJM醫(yī)學(xué)前沿 奶類與健康 Mini Program 表1. 人乳、牛奶和奶酪的營養(yǎng)成分
如果沒有母乳，牛奶（作為1歲以下兒童配方奶粉的基礎(chǔ)）可為幼兒補(bǔ)充重要營養(yǎng)。但是，如果注意飲食質(zhì)量（包括為動物產(chǎn)品含量極少的膳食補(bǔ)充維生素B12和在缺乏日照的情況下補(bǔ)充維生素D），不攝入奶制品也可實現(xiàn)整個兒童期的正常生長發(fā)育。即使在總體營養(yǎng)充足的情況下，攝入奶類也能促進(jìn)縱向生長和增加身高，但目前尚未明確這一促生長作用是由特定的氨基酸、合成代謝激素還是有其他因素產(chǎn)生。終身大量攝入奶類的一個主要目的是滿足骨骼健康所需的鈣（表2）。然而一個看似矛盾的事實是，奶類和鈣攝入量最高的國家往往也是髖部骨折發(fā)生率最高的國家。雖然這種相關(guān)性可能不是因果關(guān)系，也可能是維生素D狀況和種族等因素產(chǎn)生的混雜作用，但奶制品攝入量低與髖部骨折發(fā)生率低有明顯對應(yīng)關(guān)系。表2. 美國、英國和世界衛(wèi)生組織對各年齡組的推薦鈣攝入量
美國推薦的奶類攝入量是基于對僅僅155名成人的鈣攝入和鈣排泄平衡開展的評估研究，該研究估計維持平衡所需的鈣攝入量為741 mg/d。除了樣本量小之外，這些平衡研究還有其他嚴(yán)重的局限性，包括研究的持續(xù)時間短（2~3周）和日常鈣攝入量高。在以骨密度作為骨折風(fēng)險替代指標(biāo)的隨機(jī)試驗中，與安慰劑相比，每日補(bǔ)充1,000~2,000 mg鈣使骨密度增加1%~3%。如果長期持續(xù)，這一微小差異可能產(chǎn)生重要影響。然而，1年后，圍絕經(jīng)期后期和絕經(jīng)后女性的骨密度變化率與安慰劑組相同；停止補(bǔ)鈣后，骨密度的微小差異消失。由于這一短暫的現(xiàn)象，持續(xù)時間≤1年的試驗可能會產(chǎn)生誤導(dǎo)，而用于確定鈣需求的持續(xù)2~3周的平衡研究對骨折風(fēng)險的意義有限。因此，我們認(rèn)為橫斷面研究可提供更多關(guān)于穩(wěn)態(tài)骨密度的有用信息。在代表美國人群的近1萬名男性和女性中，鈣攝入量與髖部骨密度無關(guān)。在一項對前瞻性研究進(jìn)行的薈萃分析中，每日<555 mg~>1,100 mg的鈣總攝入量與髖部骨折風(fēng)險無關(guān)。在對前瞻性研究進(jìn)行的其他薈萃分析中，奶類攝入量（每周<1.5份~≥30份）或奶制品總攝入量與男性和女性的髖部骨折風(fēng)險均無關(guān)。后續(xù)研究有的觀察到正相關(guān)，有的觀察到負(fù)相關(guān)，總體證據(jù)并不支持增加奶類攝入量對預(yù)防髖部骨折有益這一觀點。對兒童的鈣需求量所做的估算存在一定問題，因為處于生長期的兒童需要達(dá)到正平衡，而對鈣攝入量提出的建議也反映了這一不確定性。在美國，4~8歲兒童的每日推薦鈣攝入量為1,000 mg，而英國認(rèn)為每日450~550 mg已經(jīng)足夠（表2）。對于青春期早期的女童，即使每日鈣攝入量低于400 mg，其仍處于正平衡，而對于4~8歲的兒童，鈣攝入量與骨密度無關(guān)。研究者還研究了兒童補(bǔ)充鈣或奶制品與骨密度之間的關(guān)系，結(jié)果顯示出與成人相似的短暫現(xiàn)象。雖然補(bǔ)充鈣或奶制品后觀察到骨密度有小幅度增加（或無增加），但停止補(bǔ)充后骨密度增加未能持續(xù)，因此沒有證據(jù)表明兒童期需要較高的鈣攝入量，從而作為終身的鈣“庫”。已有的臨床研究結(jié)果提示了一個相當(dāng)?shù)偷拟}攝入量閾值，高于這一閾值的鈣攝入量對骨礦化幾乎沒有額外的影響。例如，研究者在兩個大型隊列中研究了青春期奶類攝入量高與以后髖部骨折風(fēng)險之間的關(guān)系。男性青春期的奶類攝入量與日后髖部骨折風(fēng)險呈線性相關(guān)，每日多喝一杯奶，日后髖部骨折的風(fēng)險會增加9%。在女性中未觀察到奶類攝入量與髖部骨折風(fēng)險相關(guān)。因此，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不支持通過青春期大量攝入奶類來預(yù)防日后骨折，并提示在奶類攝入量最大的國家，上述攝入量可能促使骨折高發(fā)。雖然奶類被廣泛宣傳為有助于控制體重，但在一項對29項隨機(jī)試驗進(jìn)行的薈萃分析中，奶類或其他奶制品對體重總體上并無影響。在三個大型隊列的男性和女性中，全脂牛奶、低脂牛奶和奶酪攝入量的變化與體重的變化并無明確關(guān)聯(lián)，而攝入酸奶與體重增幅減小相關(guān)。作為現(xiàn)代西方飲食中益生菌僅有的幾種常見來源之一，新鮮發(fā)酵的奶制品（如酸奶）可能通過影響腸道菌群來預(yù)防肥胖和產(chǎn)生其他健康益處。然而，喝酸奶的人通常采用較健康的生活方式，我們不能排除這一混雜因素。關(guān)于兒童奶類攝入量和體重之間關(guān)系的研究很少，而且存在混雜因素和反向因果關(guān)系。在隨訪3年的12,829名青少年中，低脂奶攝入量與體質(zhì)指數(shù)（BMI）增幅呈正相關(guān)，但全脂奶和奶制品脂肪的攝入量與BMI之間并無這樣的相關(guān)性；與低脂奶相關(guān)的體重增加是由于能量攝入增加。在兒童或青少年中對奶類攝入量開展的隨機(jī)對照試驗很少。總體而言，前瞻性隊列研究和隨機(jī)試驗的結(jié)果并沒有表明奶類攝入量對兒童或成人體重有明顯影響。與美國農(nóng)業(yè)部（USDA）建議選擇低脂奶的建議相反，低脂奶在控制體重方面似乎并無超出全脂奶的優(yōu)勢。而且現(xiàn)有證據(jù)提示，在兒童中，攝入低脂奶與攝入全脂奶相比，遠(yuǎn)期體重增幅較大。經(jīng)常喝酸奶可能可以減小體重增幅，這一可能性有必要在適當(dāng)?shù)膶φ赵囼炛羞M(jìn)行進(jìn)一步研究，以減少混雜因素。奶類中鉀的含量相對較高，因此推測增加奶類攝入量有可能降低血壓。包括低脂奶制品的得舒飲食（DASH）可以降低血壓，但奶類的具體作用尚不明確，因為得舒飲食的鈉攝入量低，水果和蔬菜攝入量高。關(guān)于低脂奶的隨機(jī)試驗在降低血壓方面獲得的結(jié)果不一致。需要注意的是，此類試驗評價奶類效果時通常是與飲料或食物進(jìn)行比較。如果用奶類代替含糖飲料或其他精制碳水化合物，結(jié)局可能有益，但如果用奶類代替堅果、豆類或全果，結(jié)果可能不同。目前的主流建議還提倡選擇低脂奶制品，而非全脂奶制品，因為飽和脂肪（奶制品脂肪中約65%是飽和脂肪）會增加低密度脂蛋白（LDL）膽固醇，而LDL膽固醇增加是冠心病的一個已知危險因素。在前瞻性隊列研究中，全脂奶和低脂奶與冠心病或卒中發(fā)病率或死亡率之間均無明確關(guān)聯(lián)。與血脂研究一樣，奶類與心血管疾病風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)取決于與之比較的食物。大多數(shù)隊列研究未與具體食物進(jìn)行比較；而是默認(rèn)與所有其他食物進(jìn)行比較，通常是大量精制谷物、馬鈴薯制品、糖和肉類。與多不飽和脂肪或植物脂肪相比，奶制品脂肪本身與較高的心血管疾病風(fēng)險相關(guān)。如果一個人生活在飲食中淀粉含量非常高的低收入國家，適度攝入奶制品可提供營養(yǎng)和降低血糖負(fù)荷，并通過這一方式減少心血管疾病。在國際比較中，攝入奶制品與乳腺癌、前列腺癌和其他癌癥的發(fā)病率呈強(qiáng)相關(guān)。攝入奶類對血漿IGF-Ⅰ的影響預(yù)示著前列腺癌和乳腺癌風(fēng)險增加，這提供了一個合理的機(jī)制。在前瞻性隊列研究中，攝入奶類與前列腺癌風(fēng)險增加之間有最一致的關(guān)聯(lián)，特別是侵襲性或致死性前列腺癌，但與乳腺癌風(fēng)險增加無關(guān)。奶制品總攝入量與較高的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險相關(guān)，特別是在未接受激素治療的絕經(jīng)后女性中，這一發(fā)現(xiàn)可能與奶制品中的性激素含量相關(guān)。據(jù)推測，攝入奶制品或乳糖會增加卵巢癌的風(fēng)險，但在匯總分析中未觀察到兩者之間的關(guān)聯(lián)。相比之下，在薈萃分析和原始數(shù)據(jù)匯總分析中，攝入奶類與結(jié)直腸癌風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，這可能是由于奶類的鈣含量高。現(xiàn)有文獻(xiàn)的一個主要局限性是幾乎所有前瞻性研究都是在中年人或老年人中開展，而許多癌癥危險因素是在兒童期或成年早期發(fā)揮作用。在一項關(guān)于青少年飲食的研究中，奶類攝入量與未來患乳腺癌的風(fēng)險無關(guān)。牛奶中含有常量營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素和生長促進(jìn)因子的復(fù)雜組合，這些營養(yǎng)素對人體健康有益；但所有這些營養(yǎng)素均可從其他來源獲得（如歷史上奶制品攝入量低的許多傳統(tǒng)社會的情況）。對于成人而言，總體證據(jù)并不支持為了減少骨折而大量攝入奶制品，而減少骨折一直是美國目前建議攝入奶類的主要理由。此外，奶制品總攝入量與體重控制或者糖尿病和心血管疾病風(fēng)險之間并無明確關(guān)聯(lián)。大量攝入奶制品可能會增加前列腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，但會降低結(jié)直腸癌的風(fēng)險。值得注意的是，目前報道的奶制品對健康的影響很大程度上取決于與之相比較的具體食物或飲料；從多項結(jié)局來看，奶制品優(yōu)于加工過的紅肉或含糖飲料，但劣于堅果等植物蛋白來源。此外，目前尚未證明低脂奶制品與全脂奶制品相比有明確益處。如果沒有母乳，牛奶在幼兒期可能是有益的替代品。奶類可加快兒童生長速度，增加身高，而這既帶來了風(fēng)險，也帶來了益處。奶類的高營養(yǎng)密度在飲食質(zhì)量總體較差，能量攝入較少的地區(qū)尤其有益。然而，在營養(yǎng)充足的人群中，大量攝入奶類可能會增加日后骨折的風(fēng)險，而較高身高與癌癥風(fēng)險之間的相關(guān)性也令人擔(dān)心。我們的觀點是目前的建議（將奶制品攝入量大幅增加至每日3份或3份以上）似乎并不合理。每個人的奶類最佳攝入量將取決于飲食總體質(zhì)量。如果飲食質(zhì)量低（特別是對于低收入地區(qū)的兒童），則奶制品可改善營養(yǎng)；但如果飲食質(zhì)量高，則增加奶制品攝入量不太可能帶來明顯益處，反而可能造成危害。即使奶類攝入量低，我們主要關(guān)注的兩種營養(yǎng)素鈣和維生素D（在高緯度地區(qū)尤為重要）也可從其他食物或補(bǔ)充劑獲得，而不需要面臨奶制品的潛在負(fù)面影響。鈣的其他飲食來源包括羽衣甘藍(lán)、西蘭花、豆腐、堅果、豆類和強(qiáng)化橙汁；對于維生素D，補(bǔ)充劑能夠以遠(yuǎn)低于強(qiáng)化牛奶的成本提供充足的攝入量。在我們等待進(jìn)一步研究的同時，奶類和奶制品指南應(yīng)推薦一個可接受的攝入量（如成人每日0~2份），不應(yīng)再強(qiáng)調(diào)低脂奶優(yōu)于全脂奶，并且應(yīng)建議超重和肥胖發(fā)生率高的人群不要選擇加糖奶制品。
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