病歷管理制度

病歷管理制度包括患者門（急）診病歷、日間手術(shù)病歷以及住院期間的病歷質(zhì)量管理和離院后的病案管理。

（一）病案管理制度

1. 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整， 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2. 運(yùn)行病歷由所在病區(qū)集中、統(tǒng)一保管，因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需要將病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，不得委托患者或其陪護(hù)人員辦理。

3. 病區(qū)和病案統(tǒng)計(jì)室應(yīng)嚴(yán)格管理病歷，保持病歷整潔、完整、排列有序， 嚴(yán)禁私自復(fù)印、拍照、涂改、偽造、隱匿、篡改、銷毀、搶奪、竊取病歷。如有以上情況者，視情節(jié)追究責(zé)任。

4. 病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

5. 對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

6. 醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

7. 患者出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院后 3 個(gè)工作日（特殊病歷如死亡病歷、典型示教病歷等為 7 個(gè)工作日） 內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

8. 每月出院病歷收集應(yīng)與病區(qū)報(bào)表核對(duì)后如數(shù)回收、歸檔，如有遺漏，需及時(shí)追查。

9. 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管并愛護(hù)借用病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、

檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)部核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

10. 因科研或教學(xué)需要查閱大量病案時(shí)，應(yīng)由科室簽字同意后 到醫(yī)務(wù)部及病案統(tǒng)計(jì)室辦理相關(guān)手續(xù)，方能查閱。病案提供的有效期限最長(zhǎng)為半年。

11. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

12. 任何人員不得用他人用戶名登錄電子病案系統(tǒng)書寫病歷。電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。

13. 有病歷的安全管理制度與設(shè)施，管理措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

14. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。日間手術(shù)病歷按住院病歷進(jìn)行保存。

15. 所有封存病案必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)備案后封存。

16. 醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于 1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于 1：300。

17. 病案架半年清查一次，及時(shí)糾正和修復(fù)插錯(cuò)、漏擋、破損的病案。

18. 醫(yī)師護(hù)士調(diào)離本院，需經(jīng)病案室確認(rèn)借閱病案已歸還，由病案室負(fù)責(zé)人簽字。

（二）病案質(zhì)控制度

住院病歷實(shí)行三級(jí)質(zhì)控：

1. 一級(jí)質(zhì)控由參加診療的醫(yī)護(hù)人員完成，質(zhì)控內(nèi)容為病歷質(zhì)量及體現(xiàn)在病歷書寫中的核心制度。診療小組應(yīng)對(duì)本組所有病歷進(jìn)行質(zhì)量控制。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄定期進(jìn)行檢查，并至少每周進(jìn)行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)修改。

2. 二級(jí)質(zhì)控由科室主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量管理小組成員完成，一般由科主任、質(zhì)控醫(yī)師(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。科主任查房過(guò)程中，將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容；質(zhì)控小組對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行

質(zhì)控，每月至少進(jìn)行一次出院病歷討論，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、記錄并通知病歷書寫人員進(jìn)行修改。

3. 三級(jí)質(zhì)控為院級(jí)質(zhì)控，由病案質(zhì)量管理委員會(huì)完成，主要由醫(yī)務(wù)部組織質(zhì)控成員落實(shí)執(zhí)行。醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組每月至少對(duì)各臨床科室的病歷抽查一次， 每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行一次大檢查。監(jiān)控內(nèi)容為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度，重點(diǎn)檢查醫(yī)囑的正確性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位,以及對(duì)急診患者、危重患者、疑難患者、重大手術(shù)及二次手術(shù)患者、糾紛患者的管理等方面，要求在病歷中規(guī)范體現(xiàn)。質(zhì)控小組將檢查情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改意見，反饋給各臨床科室，以持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療病歷質(zhì)量。院級(jí)質(zhì)控進(jìn)行質(zhì)量檢查的病歷抽取比例為 10%，但不得低于 30 份（出院量小于 30 的全部質(zhì)控）。

4. 病案統(tǒng)計(jì)室在收到歸檔病歷后，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。由病案統(tǒng)計(jì)室病案質(zhì)控人員對(duì)病案逐份進(jìn)行檢查審核。病案質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格病歷，電話通知責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士三日內(nèi)來(lái)病案統(tǒng)計(jì)室補(bǔ)寫，如若必須借出病案統(tǒng)計(jì)室的，需要填寫《病歷借用登記本》， 并且一天內(nèi)必須歸還。同時(shí)，對(duì)每份病案均填寫一份“病歷質(zhì)量評(píng)分表”，病案統(tǒng)計(jì)室予以存檔，作為臨床科室各醫(yī)生月終及年終的考評(píng)依據(jù)。每年統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率和丙級(jí)病案率，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。