病歷管理制度全套(一)：病案管理制度全套
病 案 管 理
目 錄
一、管理組織
二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責(zé) 三、病案保管制度
四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度 五、病案管理獎懲制度 六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 七、病案管理工作流程圖 八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定 1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 2、《病歷書寫基本規(guī)范》 3、出院病歷內(nèi)容排序 九、相關(guān)表格 1、移交病歷登記表
2、病案借閱登記表（附：示蹤卡） 3、病案復(fù)印登記表
晨陽醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組
為了加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，成立晨陽醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組。
（一）成員如下： 主 任：孫運(yùn)軍 副主任：王平
委 員：馬成森 李玉峰 羅焱
（二）職責(zé)
（1）對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。
（2）定期抽取病案室對各病案管理情況的報告。 （3）監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。 （4）審核申請新病案內(nèi)容、項目、格式的報告。 （5）組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓(xùn)。 （6）定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報病案管理的工作。 （三)會議制度
時間：每季度召開一次病案管理會議
參加人員：全體領(lǐng)導(dǎo)小組成員及有關(guān)人員參加 主持：組長 召集：組長
內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進(jìn)操作的措施。
附：1、各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任
2、病歷保管制度 3、病歷查閱及復(fù)制制度
年7月2日
2015
各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任
病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實行管理責(zé)任制，；由科室、病案室（護(hù)士長）兼管具體實施。 （1）掛號、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任
①準(zhǔn)確使用病案號。②認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項內(nèi)容是否準(zhǔn)確。③嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。④按病案整理要求收集和整理資料。⑤按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。⑥對收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類。⑦開展隨訪工作。
（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任
1）住院醫(yī)師的責(zé)任：①仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。②認(rèn)真書寫（記錄）病案。③愛護(hù)保管好病案。 2）護(hù)士的責(zé)任：①按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。②保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。③負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。
3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：①按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。②督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。③組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。④實行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。⑤與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。
病歷管理制度全套(二)：病案管理制度全套【病歷管理制度全套】
病 案 管 理
目 錄
一、管理組織
二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責(zé) 三、病案保管制度
四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度 五、病案管理獎懲制度 六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 七、病案管理工作流程圖 八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定 1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 2、《病歷書寫基本規(guī)范》 3、出院病歷內(nèi)容排序 九、相關(guān)表格 1、移交病歷登記表
2、病案借閱登記表（附：示蹤卡） 3、病案復(fù)印登記表
深紅醫(yī)務(wù)字200905 號
關(guān)于成立病案管理委員會的通知
各科室：
為了加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，成立深圳紅十醫(yī)院病案管理委員會。
（一）成員如下： 主 任： 副主任： 委 員：
（二）職責(zé)
（1）對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。
（2）定期抽取病案室對各病案管理情況的報告。 （3）監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。 （4）審核申請新病案內(nèi)容、項目、格式的報告。 （5）組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓(xùn)。
（6）定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報病案委員會的工作。 （三)會議制度
時間：每季度第一個月的星期四下午5：00召開 參加人員：全體委員及有關(guān)人員參加 主持：主任委員 召集：醫(yī)務(wù)科
內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進(jìn)操作的措施。
附：1、各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任
2、病歷保管制度 3、病歷查閱及復(fù)制制度
二〇〇九年一月一日【病歷管理制度全套】
各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任
病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實行分級責(zé)任管理，即分院級、病案管理委員會和科室三級；由科室、病案室（醫(yī)務(wù)科兼）具體實施。 （1）掛號、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任
①準(zhǔn)確使用病案號。②認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項內(nèi)容是否準(zhǔn)確。③嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。④按病案整理要求收集和整理資料。⑤按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。⑥對收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類。⑦開展隨訪工作。
（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任
1）住院醫(yī)師的責(zé)任：①仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。②認(rèn)真書寫（記錄）病案。③愛護(hù)保管好病案。 2）護(hù)士的責(zé)任：①按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。②保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。③負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。
病歷管理制度全套(三)：2015病歷管理制度
第1篇：醫(yī)院病歷管理制度
一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。
四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）
1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機(jī)構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
第2篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定
第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）保險機(jī)構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：
（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
（五）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。
復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷可以是復(fù)印件。
第3篇：住院病歷管理制度
一、住院病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行。
二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴(yán)格交接，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失（），用后必須歸還原處。
四、病歷一般不允許出病房。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
第4篇：病歷管理制度
（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
（三）加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室由專人復(fù)印。
病歷管理制度全套(四)：2015病歷書寫制度
第1篇：病歷書寫制度
（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
（三）門診病歷的書寫要求：
1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
2、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明"初診"字樣。
3、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。
4、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
（四）住院病歷的書寫要求：
1、新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見......等，由醫(yī)師書寫簽字。
2、書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
3、病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
4、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
5、病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
6、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
7、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
8、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
11、各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
12、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
第2篇：病歷書寫制度
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的"簡化字總表"的規(guī)定書寫。
（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
（六）日期和時間寫作舉例1989、7、30、4[sx（]20[]am[sx）]或5pm。
（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求：
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)
·病歷管理制度的注意事項(2016-11-04)
、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。
（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上"同上"或"同前"。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。
（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫"成"字。
（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
（一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命
指征。
（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（一）住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。
（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
（四）實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。
第3篇：住院病歷書寫制度
1、病歷書寫按衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)《病歷書寫規(guī)范》要求進(jìn)行書寫。
2、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求層次分明，內(nèi)容完善，語句簡練、通順，表達(dá)準(zhǔn)確，字跡端正，書面整潔，不得涂改、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名可例外，診斷結(jié)論，手術(shù)名稱應(yīng)按《全國疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)》名稱填寫。
4、要以實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷，使病歷記錄內(nèi)容符合實際，能充分反映病情變化的過程及診治情況，為今后總結(jié)臨床工作經(jīng)驗，提高診治水平，搞好科研和教學(xué)提供依據(jù)。
5、進(jìn)修生、實習(xí)生書寫的病歷，需經(jīng)帶教醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員查審修改并簽名。
6、住院病歷的內(nèi)容要求：
（1）凡新入院病人必須書寫一份入院病歷或一份入院記錄，其內(nèi)容按四川省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》各項要求書寫。
（2）新入院病人病歷，要求在24小時內(nèi)完成，危重病人應(yīng)立即書寫病歷，首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。
（3）新入院病人，應(yīng)連續(xù)書寫3天病程記錄，手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)連續(xù)書寫3天病程記錄；一般病人，每2-3天記錄一次；慢性病人或病情穩(wěn)定者每周記錄一至兩次；危重病人及病情有變化時，應(yīng)隨時記錄。病程記錄內(nèi)容包括病情變化。檢查所見、病情分析、上級醫(yī)師查房意見、治療經(jīng)過及效果、會診結(jié)論、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入等，各種討論應(yīng)詳細(xì)記錄。
（4）凡屬中西結(jié)合的病歷，應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語，并應(yīng)加中醫(yī)辯證施治的討論。
（5）會診及疑難病例討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄，需他科會診，由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。
（6）手術(shù)病人的術(shù)前討論、手術(shù)通知單，應(yīng)在術(shù)前完成，麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后及時完成（）；手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，危重病人應(yīng)于術(shù)后及時完成。
7、住院醫(yī)師要加強(qiáng)病歷書寫的訓(xùn)練，并逐漸提高病歷書寫的能力和水平；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師要經(jīng)常抽查本科下級醫(yī)師病歷書寫情況，并把病歷質(zhì)量檢查作為科主任（副主任）及主治醫(yī)師查房的內(nèi)容之一。
8、病人出院時主管醫(yī)師應(yīng)將病歷逐項填寫，并按規(guī)定整理總結(jié)，各種記錄不得遺失，經(jīng)主治醫(yī)師、（副主任）醫(yī)師檢查簽名后住院處辦理出院手續(xù)。
9、病歷于病人出院五天內(nèi)由病案室歸檔。
第4篇：病歷書寫制度
（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。
（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
（三）門診病歷的書寫要求：
1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
2、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明"初診”字樣。
3、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)力加填時間。
4、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。
7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
（四）住院病歷的書寫要求：
并在病歷上寫明住院的
1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。
2、書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求人院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
3、病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審
查修正并簽字。
4、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
5、病員入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
6、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄-般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
7、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師寫記錄并簽字。
8、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填人病程記錄內(nèi)。
10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
11、各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
12、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有洋細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
第5篇：留觀病歷書寫制度
1、留觀病人由急診科接診經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀病歷。
2、一般項目：姓名、性別、年齡、床號、職業(yè)、住址、工作單位、婚姻情況。以上各項均需詳細(xì)填寫。年齡以周歲計，一歲以內(nèi)月計，一月以內(nèi)以日計。職業(yè)應(yīng)注明工種。
3、留觀病歷：包括留觀記錄和留觀病程錄兩部分。留觀記錄包括入院觀察日期時間（時間到分），留觀記錄格式為主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻、月經(jīng)生育史、家族史、體檢、初步診斷，記錄要重點(diǎn)突出、簡明扼要、醫(yī)師要簽全名，并注明記錄時間。留觀病程錄接留觀記錄后書寫，內(nèi)容和基本要求同住院病歷病程錄，但應(yīng)盡量簡明扼要。
4、病人出院，要書寫出院錄，要明確病人去向及出院醫(yī)囑，留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理、保存。
病歷管理制度全套(五)：2015病案管理委員會工作計劃
病案管理委員會工作計劃一：
為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理，使病案更好的為醫(yī)療臨床和患者服務(wù)，根據(jù)醫(yī)院管理年活動的要求和內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系，制定病案工作計劃：
1、病案管理委員會在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院所有病案，包括住院病歷、門診病歷、急診病歷、急診觀察病歷的收集、整理、規(guī)范和質(zhì)量控制。
2、定期召開會議，研究病案中質(zhì)量問題，病歷書寫的問題，會議不少于兩季度一次。
3、充實病案管理委員會工作人員，根據(jù)我院目前情況，組織兼職人員從事病案管理工作。
4、開展對全院臨床醫(yī)生病案書寫規(guī)范學(xué)的培訓(xùn)，對病歷書寫、合理使用抗生素、三級醫(yī)師查房、手術(shù)審批及醫(yī)患溝通等內(nèi)容加強(qiáng)管理，凡不合格者按照制度嚴(yán)肅處理。
5、定期進(jìn)行運(yùn)行病歷、門診病歷的檢查，科制定不合格病歷的處罰辦法。核查每月進(jìn)行一次。
6、對病案書寫中存在的問題，定期在醫(yī)院臨床醫(yī)生中進(jìn)行講評。每年計劃進(jìn)行病歷評選一次，好的病歷進(jìn)行表彰獎勵。
7、組織臨床醫(yī)生參加上級單位舉辦的各種醫(yī)療文書書寫學(xué)習(xí)班，以幫助提高醫(yī)療文書書寫的水平。
病案管理委員會工作計劃二：
加強(qiáng)病案管理，提高病歷書寫質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)院病案管理委員會將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度，不斷提高本院病歷質(zhì)量，現(xiàn)制定計劃如下：
一、加強(qiáng)病案管理人才培養(yǎng)、制度建設(shè)，完善崗位職責(zé)，提高病案管理人員整體素質(zhì)，使病案室管理規(guī)范化、透明化。
病案管理涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、病案學(xué)、計算機(jī)、法律法規(guī)等學(xué)科，要求工作人員具有多元化的知識結(jié)構(gòu)，這樣才能適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊伍。加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，鼓勵參加院內(nèi)外的知識講座，加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，使病案管理人員隊伍的整體素質(zhì)盡快得到提高。同時，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，完善科室制度建設(shè)，明確崗位職責(zé)，使病案管理各項工作有效落實。2015年度，病案管理委員會將增加病案管理人員外派學(xué)習(xí)交流的次數(shù)，以提高我院病案的管理水平。
二、嚴(yán)格執(zhí)行病案回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。
病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準(zhǔn)確錄入，都是直接影響查詢、復(fù)印病案的工作，所以必須嚴(yán)格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴(yán)格按照本院《醫(yī)院管理細(xì)則》處罰。
三、加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控，保障病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險。
1、隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》的逐步實施，人們的法律意識的不斷加強(qiáng)，病歷的質(zhì)量事關(guān)醫(yī)院的"生死存亡"。根據(jù)目前電子病歷實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的監(jiān)管措施，同時，加強(qiáng)與電子病歷軟件開發(fā)公司的溝通聯(lián)系，不斷完善軟件系統(tǒng)，使電子病歷管理更規(guī)范。
2、充分利用電子病歷數(shù)字化的特點(diǎn)，逐步引進(jìn)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件，按照衛(wèi)生部和廣東省《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對各項質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實行動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項目完成的內(nèi)容和時間、質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評分評級。更為重要的是，軟件系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動提示醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員及時改進(jìn)，提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量；使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、科主任、醫(yī)務(wù)人員通過軟件系統(tǒng)及時檢查、追蹤病歷和醫(yī)療質(zhì)量問題，進(jìn)行實時動態(tài)管理，達(dá)到傳統(tǒng)人工管理無法達(dá)到的管理效果。
3、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進(jìn)行住院病歷、運(yùn)行病歷和門診病歷書寫質(zhì)量檢評，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度，提高病歷書寫質(zhì)量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷，確保不出現(xiàn)丙級病歷。
4、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實情況，定期組織召開病歷質(zhì)控會議，確保各科室每一位醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到日常工作病歷質(zhì)量存在的問題，逐步提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險。
病案管理委員會工作計劃三：
一、病案委員會在院長或業(yè)務(wù)副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
二、病案委員會負(fù)責(zé)監(jiān)督病案書寫和病案管理規(guī)定的執(zhí)行情況，指導(dǎo)各級醫(yī)師寫好、用好、管好病歷。
三、病案委員會每半年至少召開一次會議，討論有關(guān)病案書寫和病案管理中存在的問題，形成的決議報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后成為醫(yī)院工作的決定，會議要有記錄。
四、有關(guān)病案及管理的重大問題，質(zhì)控科、信息科病案室可隨時提請委員會主任召開委員會議。
五、質(zhì)控科、信息科病案室定期向委員會做工作報告。
六、開展全員質(zhì)量教育，提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識，提高病歷書寫質(zhì)量。
七、執(zhí)行病案標(biāo)準(zhǔn)及評分方法。制定和修改病案質(zhì)量考核指標(biāo)。
八、檢查落實病案質(zhì)量管理控制的執(zhí)行情況，每季度進(jìn)行一次病歷質(zhì)量分析。
九、加強(qiáng)病案管理，保存健全科研資料。
十、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。
十一、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)以及提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好用好病案的要求。
十二、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。
十三、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實施。
十四、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。
十五、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。
病歷管理制度全套(六)：2015病房管理制度
第1篇：病房管理制度
1、病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。
2、定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。
3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。
4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動。
5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。
6、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。
7、病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點(diǎn)收回。
8、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。
9、定期召開病人座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。
10、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。
第2篇：病房管理制度
1、病房安全制度
（1）病人安全教育
1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。
2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應(yīng)設(shè)提示牌，加護(hù)欄等，落實床邊安全護(hù)理措施，并向病人做好解釋，防墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護(hù)士隨叫隨到。
3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。
4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應(yīng)告知護(hù)士，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷，做好書面記錄及床邊交班。
（2）環(huán)境安全制度
1）病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。
3）提供足夠的照明措施。
4）洗手間、浴室要有防燙防滑標(biāo)志，熱水器要有操作指引。
（3）防火安全制度
1）病房內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。
2）防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。
3）消防設(shè)施應(yīng)完好齊全（如滅火筒等）。
4）有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案?！静v管理制度全套】
5）醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟知走火通道。
（4）停電安全制度
1）有停電的應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。
2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。
（5）氧氣安全制度
1）中心氧房防燃設(shè)備完好。
2）防火標(biāo)志明確。
3）氧房要上鎖，做好交接工作。
4）有氧、無氧牌標(biāo)志清楚。
5）對用氧病人宣教應(yīng)進(jìn)行注意事項宣教。
（6）防盜安全制度
1）做好陪人的管理。
2）晚上9點(diǎn)以后應(yīng)及時清理病房探視人員，并勸導(dǎo)其按時離開病區(qū)。
3）病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管及防盜措施。
4）加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)處。
5）空病房要及時上鎖。
2、護(hù)理投訴處理制度
1）凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。
2）護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使病人有機(jī)會陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。
3）接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。
4）護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。
5）護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告之有關(guān)部門的護(hù)士長?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。
6）投訴經(jīng)核實后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。
7）護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析，并制訂相應(yīng)措施。
3、糾紛、事故處理程序
嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》（國務(wù)院第351號）規(guī)定。
1）發(fā)生糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)（在）積極參與搶救與護(hù)理。同時，及時向科主任、護(hù)士長匯報，爭取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，無效情況下應(yīng)向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部匯報。
2）醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：
①院內(nèi)調(diào)解。
②無效時，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請上級機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定。
③司法訴訟。
3）緊急封存病歷程序：
①病人家屬提出申請后，護(hù)理人員應(yīng)及時向科主任、護(hù)士長匯報，同時向醫(yī)務(wù)處、院級相關(guān)部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理值班。
②在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、醫(yī)療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復(fù)印件）。
③特殊情況時需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室，護(hù)理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。
4）封存病歷前護(hù)士應(yīng)完善的工作：
①完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時；護(hù)理記錄內(nèi)容全面，與醫(yī)療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護(hù)理中的一切原始資料。
②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。
③病歷封存后，由醫(yī)務(wù)處指定專職人員保管。
5）可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、出院記錄、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單（不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本）。
4、病房搶救室工作制度
1）一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。
2）藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。
3）急救車內(nèi)的急救物品、器材每日檢查一次，并記錄簽名，做到賬物相符。
4）無菌物品須注明滅菌日期及有效期。
5）參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。醫(yī)生未到之前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)緊急需要，采取必要的急救措施。
6）及時與病人家屬及單位聯(lián)系。
7）搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。
8）急救物品、藥品的準(zhǔn)備要適用于?？萍本?。
9）所有急救器械專人保管，定期保養(yǎng)，保持性能良好。
5、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度
麻醉藥品、第一類精神藥品嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2015438號文件）進(jìn)行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。
1）各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。應(yīng)專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到賬數(shù)相符。
2）病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品僅供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。
3）醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給病人使用，必須保留空安瓿，用后及時補(bǔ)充，憑處方、領(lǐng)藥單和空安瓿到中心藥房領(lǐng)藥。
4）發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向護(hù)理部和藥品監(jiān)督管理部門報告：發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶；發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品。
5）麻醉藥品、第一類精神藥品要定期檢查，如出現(xiàn)過期、變質(zhì)應(yīng)及時更換。
6）建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記部，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、用法、使用日期、時間、執(zhí)行者和核對者簽名，并記錄藥物用后余量及處理情況。
7）護(hù)士長必須加強(qiáng)麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，每周檢查并記錄。
6、新護(hù)理用具申報制度
1）申請購置程序：首先由科室提出申請，書面報告醫(yī)療設(shè)備部統(tǒng)一購置。
2）凡新購進(jìn)的護(hù)理用品需由護(hù)理部組織臨床試用驗證后，報告醫(yī)療器械科，方批準(zhǔn)申請購置。
3）對長期使用的護(hù)理用品需定期進(jìn)行招標(biāo)。
4）護(hù)理用品三證的把關(guān)工作由醫(yī)療器械科負(fù)責(zé)，臨床使用質(zhì)量的控制由護(hù)理部負(fù)責(zé)。
7、醫(yī)療廢物分類管理制度
1）臨床科室醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。
2）護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)療廢物管理知識的培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。
3）護(hù)士長要加強(qiáng)對本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。
4）在進(jìn)行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露。
5）臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護(hù)措施。
6）醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。
7）盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。
8）盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標(biāo)識。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式進(jìn)行封口，確保封口的實、嚴(yán)密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標(biāo)識、不同類別醫(yī)療廢物的中文標(biāo)簽，填寫中文標(biāo)簽的內(nèi)容：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類別、經(jīng)手人簽名。
9）包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝袋。
10）隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。
11）科室的醫(yī)療廢物暫時存放點(diǎn)有分類收集方法的示意圖或者文字說明。
12）每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行清潔和消毒。
13）科室工作人員按照規(guī)定的時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱重手續(xù)，并登記、簽名。
第3篇：無痛病房的管理制度
（一）、病房管理以病人為中心，護(hù)土長全面負(fù)責(zé)，科主任和主管醫(yī)師積極協(xié)助，護(hù)理人員做好分管病室的管理工作。
（二）、保持病房整潔、安靜、安全、舒適、溫馨，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。
（三）、做好辦公室、治療室、換藥室及配膳室等的管理工作。
（四）、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊，固定位置。墻上不張貼、不掛線，未經(jīng)護(hù)土長同意不得任意變動室內(nèi)物品。
（五）、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，病房內(nèi)不抽煙。走廊每天至少拖地二次，病室內(nèi)拖地一次、清掃二次；每日擦拭門窗。
（六）、護(hù)理人員上班必須穿戴工作服、帽；服裝整潔，必要時戴口罩；掛牌上崗。
（七）、病員被服、用具等按基數(shù)配給病員管理，出院時清點(diǎn)收回（一次性用品除外）。
·病歷管理制度的注意事項(2016-11-04)
（八）、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備并分別指派專人管理，建立賬目，每月清點(diǎn)一次，有記錄。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時要辦好交接手續(xù)。
（九）、每月召開工休座談會一次，征求意見，改進(jìn)工作。
（十）、病房內(nèi)不得接待與病人治療無關(guān)人員，不會客，查房時不接私人電話（特殊情況例外）。病人不得擅自離開病房，有特殊情況必須請假，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意后方可離開。
（十一）、根據(jù)病情決定是否需要陪護(hù)，陪護(hù)人員主要職責(zé)是協(xié)助守護(hù)病人，進(jìn)行必要生活照顧等。
附：住院規(guī)則
（一）、住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)務(wù)人員密切合作，積極配合治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。
（二）、住院病人應(yīng)遵守病房作息時間，經(jīng)常保持室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不往窗外倒水，不亂丟果皮、吸煙和喧嘩。地面注意防滑。
（三）、住院病人的飲食應(yīng)遵守醫(yī)囑，由營養(yǎng)室配膳供應(yīng)。外面帶來的飲食須經(jīng)醫(yī)師、護(hù)士商量同意方可食用。病員飲食應(yīng)按疾病需要由醫(yī)囑規(guī)定，特殊病情的飲食，在未征得醫(yī)師或護(hù)士同意時請不要任意更改。
（四）、住院病人不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不要隨意到院外購藥服用，以免影響療效。
（五）、住院病人未經(jīng)許可，不得進(jìn)入診療辦公室，不得翻閱病案及其它有關(guān)醫(yī)療記錄，有事可向醫(yī)生、護(hù)士查詢。
（六）、住院病人不得隨意外出或院外住宿，如有特殊情況須經(jīng)醫(yī)師或值班護(hù)士同意方可離開。
（七）、住院病人應(yīng)愛護(hù)公物，如有損壞須按價賠償。
（八）、住院病人可攜帶必需生活用品，其他物品盡可能不帶入病房，貴重物品請勿帶入病房，以免失竊。
（九）、為了避免交叉感染，病員請不要亂串病房或自行調(diào)換床位，非探望時間不要會客，上午醫(yī)療查房時請不要外出，查房時不高聲說話。
（十）、病人可隨時對醫(yī)院工作提出意見和建議，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。
第4篇：病房管理
1、熱愛護(hù)理專業(yè)、鞏固專業(yè)思想，愛崗敬業(yè)是做好本職工作的前提
我認(rèn)為護(hù)理工作是一門科學(xué)性、技術(shù)性、服務(wù)性很強(qiáng)的專業(yè)，護(hù)理工作是保護(hù)人民健康、預(yù)防疾病、護(hù)理病人、恢復(fù)健康、救死扶傷的一門科學(xué)，因此，護(hù)士長要熱愛專業(yè)正確對待本職工作，加強(qiáng)對所屬人員的專業(yè)思想教育，做好傳、幫、帶以實際行動起模范帶頭作用十分重要。護(hù)士長不為名、不為利、不怕臟、不怕累、吃苦在前，處處以身做則，把平凡的工作和祖國現(xiàn)代化建設(shè)緊密相連，才能在護(hù)理病人、恢復(fù)健康的工作中做到全心全意，才能有良好的服務(wù)態(tài)度，努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷改進(jìn)和提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士長對業(yè)務(wù)要熟練、技術(shù)要精益求精，必須掌握多的醫(yī)學(xué)知識，工作也就主動，也就能帶領(lǐng)大家調(diào)動一切積極因素，把護(hù)理工作做好，使病人早日康復(fù)。
2、要深入細(xì)致地做好政治思想工作
護(hù)士長的工作千頭萬緒，從何抓起？在護(hù)理工作的實踐中，我體會到護(hù)理工作不能單靠護(hù)士長去干，而需要整個病房醫(yī)、護(hù)、工、病員的協(xié)調(diào)配合，特別是全體護(hù)理人員。首先要抓好人的工作，做人的工作不能光靠嘴巴，要有實干精神，要在干中指揮，對同志要一視同仁，按原則辦事，錯了當(dāng)面批評，表揚(yáng)好的，幫助差的，教育護(hù)理人員，看到別人的長處彌補(bǔ)自己的不足，護(hù)士長要作風(fēng)正派，既要嚴(yán)格要求，又要關(guān)心同志，調(diào)動一切積極因素，做好本職工作。
3、相信領(lǐng)導(dǎo)、依靠群眾，遵守各項規(guī)章制度
相信領(lǐng)導(dǎo)、善于走群眾路線是搞好工作的重要保證，護(hù)士長對上級的指示要認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對醫(yī)院的各項規(guī)章制度，人人都要遵守，特別是護(hù)士長更要言行一致，模范的執(zhí)行制度，認(rèn)真的去貫徹，嚴(yán)格去要求。護(hù)士長在貫徹執(zhí)行制度時要一抓到底，大膽管理不怕得罪人，使各項制度不斷鞏固落實，創(chuàng)造一個良好的醫(yī)療環(huán)境。
4、抓緊業(yè)務(wù)培養(yǎng)，做好傳、幫、帶
在多年的工作中我發(fā)現(xiàn)一些青年護(hù)理人員對專業(yè)思想不鞏固，覺得護(hù)理工作簡單沒干頭、沒奔頭，不就是會打針、發(fā)藥、試表就行嗎？對基礎(chǔ)護(hù)理不重視，有的怕臟、怕累，對護(hù)理工作的重要性認(rèn)識不足，針對這些問題，護(hù)士長工作任務(wù)是艱巨的，要幫助教育護(hù)理人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平，樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，正確對待工作上的分工不同，決沒有高低貴賤之分。一句話，護(hù)士長工作作風(fēng)好，業(yè)務(wù)上過的硬，無菌觀念強(qiáng)，就能帶出好的護(hù)理隊伍。1990年隴西縣政府、衛(wèi)生局、隴西縣職業(yè)技術(shù)學(xué)校三家舉辦護(hù)理培訓(xùn)班聘任我為《基礎(chǔ)護(hù)理》課兼職教師，在給學(xué)生講課的過程中，我以多年的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗，結(jié)合課本知識由淺到深給學(xué)生反復(fù)講解護(hù)理工作的重要性以及護(hù)理工作在醫(yī)療中的地位等等。當(dāng)這些學(xué)生們走向自己所學(xué)的專業(yè)和熱愛的護(hù)理工作崗位后，各自都以極大地?zé)崆樽龀隽藘?yōu)異的成績，有部分同志已成為臨床護(hù)理骨干。
5、不斷提高行政領(lǐng)導(dǎo)與組織管理能力
護(hù)士長是病房的總管家，病房管理有一定的科學(xué)性，管理得好，可以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高工作效率，保證各項任務(wù)的順利進(jìn)行，在這方面護(hù)士長應(yīng)該做到：
5、1工作有計劃、有安排、有督促、有檢查、不斷總結(jié)成功與失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)。
5、2建立健全會議制度，如病房晨會、生活、工休座談會、經(jīng)驗交流會等。
5、3建立病房護(hù)理工作制度，防止差錯事故發(fā)生，預(yù)防交叉感染，加強(qiáng)崗位責(zé)任制、交接班制度、查對制度、分級護(hù)理制度、危重病人搶救制度、探視陪住制度、工作人員好人好事、責(zé)任護(hù)理、考勤考核制度等，抓好各項制度的貫徹落實甚為重要。
5、4合理排班、科學(xué)分工，根據(jù)病房工作的任務(wù)和要求，護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力、思想水平、工作表現(xiàn)，本著有利于工作，有利于節(jié)省人力，做到科學(xué)分工、職責(zé)清楚、分工明確、一環(huán)套一環(huán)，防止脫節(jié)，真正做到有條有緒、忙而不亂。
5、5嚴(yán)格要求，大膽管理：①為病人創(chuàng)造一個清潔、整齊、安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，指導(dǎo)衛(wèi)生員搞好病區(qū)的清潔衛(wèi)生工作，做好衛(wèi)生宣傳，維護(hù)病區(qū)的公共衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。②病區(qū)藥品，財物及急救用品的管理：藥品、普通藥品要固定基數(shù)、定期領(lǐng)??；毒麻限劇藥品要加鎖保管、嚴(yán)格交接班和使用權(quán)限；大型醫(yī)療器械、被褥、家俱應(yīng)固定數(shù)量，帳物相符，定期清點(diǎn)，加強(qiáng)管理，注意節(jié)約。
5、6加強(qiáng)與各部門科室的聯(lián)系：要提高護(hù)理質(zhì)量、管好病房，除院主管領(lǐng)導(dǎo)和兄弟科室的大力支持外，各兄弟科室特別是后勤部門的支持配合非常重要，把護(hù)理工作搞上去，護(hù)士長在聯(lián)系工作中還要注意態(tài)度和方法。
病歷管理制度全套(七)：2015醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃
第1篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃
一、目標(biāo)
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織;
設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
⑷醫(yī)囑制度
⑸會診制度
⑹值班及交班制度
⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度
⑼傳染病登記及報告制度
⑽首診負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)制
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行"三基"、"三嚴(yán)"強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把"三基"、"三嚴(yán)"的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師"三基"能力和"三嚴(yán)"作風(fēng)。
（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。
（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)務(wù)科上報業(yè)務(wù)工作月報表。
（2）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。
（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
第2篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃
為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：
一、 強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：
科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成
1、 病床使用率
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