附件3：臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組
附件3－1.臨床科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)
(一)臨床科室單項(xiàng)考核指標(biāo)
要求及考核內(nèi)容
評(píng)價(jià)方法
1.住院日標(biāo)準(zhǔn)(見附件11)
按科室核定標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，每超過(guò)核定標(biāo)準(zhǔn)的10%扣除科室(醫(yī)療)總獎(jiǎng)金1%；年終結(jié)算達(dá)標(biāo)，所扣款項(xiàng)給予返還。該指標(biāo)還與年終績(jī)效掛鉤見附件11
2.住院藥品比(剔除耗材)
(見附件11)
按科室核定標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，每超過(guò)核定標(biāo)準(zhǔn)的10%扣除科室(醫(yī)療)總獎(jiǎng)金2%；年終結(jié)算達(dá)標(biāo)，所扣款項(xiàng)給予返還。該指標(biāo)還與年終績(jī)效掛鉤見附件11
3.住院耗材比(見附件11)
按科室核定標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，每超過(guò)核定標(biāo)準(zhǔn)的10%扣除科室(醫(yī)療護(hù)理)總獎(jiǎng)金1%；年終結(jié)算達(dá)標(biāo)，所扣款項(xiàng)給予返還。該指標(biāo)還與年終績(jī)效掛鉤見附件11
(二)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)(100分)
要求及考核內(nèi)容
分值
評(píng)價(jià)方法
1.入出院診斷符合率≥95%
5
下降1%扣1分
2.急危重癥搶救成功率≥80%(血液科、腫瘤科、ICU、NICU、PICU≥60%)
5
下降1%扣1分
3.甲級(jí)病案率≥90%
5
下降1%扣1分
4.病案催補(bǔ)率≤10%
15
增加1%扣1分(此項(xiàng)扣分不封頂)
5.法定傳染病報(bào)告率100%
5
每下降5%扣2分 (年終考核)
6.醫(yī)院感染報(bào)告率≥95%
5
每下降5%扣2分 (年終考核)
7.抗菌素占藥品收入比(見附件10)
10
每超過(guò)1%扣1分(此項(xiàng)扣分不封頂)
8.門診藥品比(剔除耗材)(見附件10)
5
每超過(guò)1%扣1分(此項(xiàng)扣分不封頂)
9.抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD值)(見附件10)
5
每超過(guò)1DDD扣1分(此項(xiàng)扣分不封頂)
10.住院部血費(fèi)占比(見附件10)
5
每超過(guò)1%扣1分
11.住院患者次均費(fèi)用
5
按標(biāo)準(zhǔn)要求，年終考核，見附件10
12.門診患者次均費(fèi)用
5
按標(biāo)準(zhǔn)要求，年終考核，見附件10
13.住院患者次
5
按標(biāo)準(zhǔn)要求，年終考核，見附件10
14.門診患者次
5
按標(biāo)準(zhǔn)要求，年終考核，見附件10
15.術(shù)前等候時(shí)間≤3天
4
按標(biāo)準(zhǔn)要求，年終考核，見附件10
16.病床使用率(見附件10)
5
下降1%扣1分，5分封頂
17.每周四、五質(zhì)控日考核人員服從醫(yī)務(wù)科安排并認(rèn)真履行職責(zé)
1
無(wú)正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排每次扣0.5分
18.基本藥物占藥品收入≥25%
2
標(biāo)準(zhǔn)要求
19.住院患者隨訪率≥80％
2
標(biāo)準(zhǔn)要求
20.新農(nóng)合住院均次費(fèi)用(見附件10)
超標(biāo)部分科室承擔(dān)50%，從科室收入中扣除
21.新農(nóng)合自費(fèi)藥品比例≤15%
對(duì)超出自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)用藥發(fā)生費(fèi)用的50%計(jì)扣除科室獎(jiǎng)金
22.患者滿意度達(dá)標(biāo)
附件3－2.醫(yī)療制度與流程執(zhí)行評(píng)價(jià)(100分)
項(xiàng)
目
分值
要求及考核內(nèi)容
評(píng)價(jià)方法
（一）
十
八
項(xiàng)
核
心
制
度
50
18項(xiàng)醫(yī)療核心制度知曉程度
抽查核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人次扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人次扣0.5分。
1．首診負(fù)責(zé)制
未履行首診負(fù)責(zé)制，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程執(zhí)行不到位，推諉患者，扣責(zé)任人500元(根據(jù)總值班記錄、投訴)，并按相關(guān)文件待崗處理；危重患者未派專人護(hù)送每例扣1分；未書寫門診病歷每例扣1分。
2．三級(jí)醫(yī)師查房制度
抽查運(yùn)行病歷和住院患者
1.入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄，扣1分；入院72小時(shí)內(nèi)無(wú)高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄，扣1分；
2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄不能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師意見，每例扣1分；
3.住院醫(yī)師每日查房少于2次，主治醫(yī)師每日查房少于1次、高級(jí)職稱醫(yī)師每周查房少于1次的，1例扣1分。
3．疑難病例討論制度
查記錄本并追蹤病歷
1.按要求需討論未進(jìn)行疑難病例討論每例扣1分；
2.疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項(xiàng)扣0.5分；
3.討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣1分。
4．會(huì)診制度
檢查會(huì)診記錄和投訴
1.發(fā)現(xiàn)私自外出會(huì)診每次扣2分；未按規(guī)定帶回會(huì)診邀請(qǐng)單每次扣0.5分；
2.院內(nèi)會(huì)診未按規(guī)定時(shí)限到位每例扣1分；
3.記錄內(nèi)容不規(guī)范每例扣0.5分；
4.邀請(qǐng)外院專家會(huì)診未履行相關(guān)手續(xù)每例扣2分。
5．危重患者搶救制度
查搶救登記本及搶救設(shè)備并追蹤病歷
1.現(xiàn)有搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，扣1分；搶救藥品不齊或搶救藥品已過(guò)期的，扣1分；
2.搶救不規(guī)范每次扣1分，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)以致錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致重度后果者扣2分；
3.病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分，一次未書寫扣1分；
4.危重患者搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每次扣1分
6．死亡病例討論制度
檢查《死亡病例討論記錄本》并追蹤病歷
1.未討論扣2分；
2.每延遲1天扣1分；
3.內(nèi)容不規(guī)范每處扣0.5分。
7．值班和交接班制度
查《值班交接班記錄本》并現(xiàn)場(chǎng)查看
1.早交班無(wú)科(病區(qū))主任參加的，扣1分；
2.內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，扣1分；
3.夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，扣1分；
4.交接班記錄不規(guī)范的，每項(xiàng)扣0.5分；
5.未執(zhí)行雙簽字每處扣0.5分。
8．病歷書寫與管理制度
(1)病歷甲級(jí)率≥90%；
(2)是否及時(shí)書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄；
(3)病程記錄是否及時(shí)書寫與整改；
(4)出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范；
(5)病歷中是否有粘、貼、涂改情況；
(6)是否及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽字)；
(7)門診病歷、門診處方、門診日志合格率100%；
(8)各種檢查申請(qǐng)單合格率100%；
(9)出院病歷及時(shí)歸檔率100%；
(10)是否知曉病歷復(fù)印程序；
(11)拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者(近親屬)意見及簽名。
1.一份丙級(jí)病案或出現(xiàn)單項(xiàng)否決扣罰病案責(zé)任人500元；甲級(jí)病案率95-90%，每份乙級(jí)病案扣罰病案責(zé)任科室300元，甲級(jí)病案率90%以下，每份乙級(jí)病案扣罰病案責(zé)任科室500元；
出現(xiàn)一份單項(xiàng)否決病案及乙級(jí)病案扣罰質(zhì)控員20元；
2.實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)行病歷，單項(xiàng)否決每份扣罰病歷責(zé)任人100元；運(yùn)行病歷未按要求滿頁(yè)及時(shí)打印或未按要求排序，每份扣0.5分；出院病歷核查發(fā)現(xiàn)漏醫(yī)囑或誤開醫(yī)囑每次扣責(zé)任人50元。
3.未及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽字)，每次扣1分；
4.病歷復(fù)印程序(含客觀病歷)知曉知識(shí)考核：不知曉每人次扣0.5分。將病歷(含運(yùn)行病歷)原件單獨(dú)交患者或家屬帶走復(fù)印等，發(fā)現(xiàn)1次扣責(zé)任人500元；
5.拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者(近親屬)意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。
9．查對(duì)制度
查對(duì)制度要求，執(zhí)行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分。
10．新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
查看記錄
1.開展新技術(shù)無(wú)審批每項(xiàng)扣2分；
2.每項(xiàng)新技術(shù)未按規(guī)定總結(jié)的扣1分。
11．危急值管理制度
（1）接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。
（2）醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄.
查看記錄并追蹤病歷
1.危急值登記本記錄不完整、不規(guī)范的扣1分；
2.接獲危急值未能及時(shí)處理的，每例扣2分，有處理未能在病程記錄中記載的，每例扣1分。
12．手術(shù)分級(jí)制度
依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為四級(jí)。根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。
手術(shù)出現(xiàn)越級(jí)的、手術(shù)更改方案未及時(shí)告知家屬的每例扣4分
13．術(shù)前討論制度
凡二級(jí)以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案
術(shù)前未按規(guī)定進(jìn)行討論的每例扣4分
14．手術(shù)安全核查制度
由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查
未按規(guī)定進(jìn)行三方核查，每臺(tái)扣責(zé)任科室4分
15．臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理、審核、審批制度
（1）對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCU、HIV梅毒抗體)的相關(guān)檢測(cè)；
（2）醫(yī)師向輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”，充分說(shuō)明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中；
（3）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施；
（4）用血前進(jìn)行評(píng)估和用血后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血，輸血治療病程記錄完整詳細(xì)；
（5）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因；
（6）熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案流程、處置規(guī)范，知曉率100%。
1. 缺輸血治療知情同意書每例扣5分；輸血治療知情同意書填寫不規(guī)范每例扣2分。
2. 輸血前相關(guān)檢測(cè)不完善，每項(xiàng)扣2分。輸血前未進(jìn)行傳染病篩查，扣款1000元。
3.違反緊急用血應(yīng)急預(yù)案，緊急輸血處置不規(guī)范不及時(shí)，每次扣2分；隨意開緊急輸血，擾亂緊急用血通道每次扣2分。
4. 輸血申請(qǐng)單填寫不規(guī)范、不準(zhǔn)確每例扣2分，未執(zhí)行臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理、審核、報(bào)批制度每例扣3分。
5. 違反輸血全過(guò)程的血液管理制度，每例扣3分。
6. 用血后缺輸血記錄每例扣3分，輸血記錄中未體現(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容、記錄不完整，每例扣2分。
7. 未執(zhí)行臨床用血不良反應(yīng)與不良事件監(jiān)測(cè)處理及報(bào)告制度、控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)預(yù)案每例扣3分。
8. 不合理用血每例扣3分，扣款100元。
16．抗菌藥物分級(jí)管理制度
對(duì)抗菌藥物實(shí)行三級(jí)管理：非限制使用級(jí)抗菌藥物、限制使用級(jí)抗菌藥物、特殊使用級(jí)抗菌藥物。
違反規(guī)定越級(jí)使用抗生素扣200元/例
17．分級(jí)護(hù)理制度
見臨床科室綜合質(zhì)量考核（護(hù)理組）
18．信息安全管理制度
見信息科對(duì)各科室綜合質(zhì)量考核表
(二)
其
他
重
要
醫(yī)
療
制
度
30
1．醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度
主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件，醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。
1.執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度，現(xiàn)場(chǎng)抽考，1人不熟悉扣0.5分；
2.及時(shí)主動(dòng)上報(bào)不良事件，定期分析提出整改措施。遲報(bào)扣1分/例，瞞報(bào)經(jīng)查實(shí)，扣3分/例，本項(xiàng)不封頂；未能及時(shí)分析、整改的扣2分。醫(yī)療糾紛應(yīng)上報(bào)不良事件，科室及時(shí)分析討論，找原因提出整改措施有記錄。
3.發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件，當(dāng)事人未立即上報(bào)科主任或護(hù)士長(zhǎng)，扣當(dāng)事人500元；發(fā)生警訊事件，科主任、護(hù)士長(zhǎng)未立即向相關(guān)職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，扣科主任、護(hù)士長(zhǎng)300元；未在45天內(nèi)進(jìn)行根因分析，對(duì)不良事件涉及科室，未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查、分析、落實(shí)改進(jìn)措施及跟蹤改進(jìn)效果，扣除科室績(jī)效500元。
4.主動(dòng)報(bào)告III級(jí)或Ⅳ級(jí)不良事件獎(jiǎng)勵(lì)20元/例。堵住不良事件發(fā)生相關(guān)職能部門核實(shí)，每例獎(jiǎng)勵(lì)100元。對(duì)警訊事件按要求做根因分析，提出有效措施促進(jìn)了醫(yī)院或科室管理當(dāng)月加5分，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人獎(jiǎng)500元；
2．住院時(shí)間超過(guò)30天患者上報(bào)制度
由科室主任主持大查房，對(duì)大于30天住院患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，填報(bào)告表報(bào)醫(yī)務(wù)科；科室定期評(píng)價(jià)、分析。
病程中無(wú)大查房記錄扣0.5分，無(wú)分析扣0.5分?？剖椅醇皶r(shí)上報(bào)住院時(shí)間超過(guò)30天患者的，每例扣1分。科室無(wú)定期評(píng)價(jià)、分析扣0.5分。
3．病情評(píng)估制度
沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行患者評(píng)估的，每例扣1分，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，每例扣責(zé)任科室1000元。
4．知情同意制度：
(1)尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄；
(2)患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)；
(3)對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療(如化療)、輸血、使用血液制品、有創(chuàng)診療操作前和對(duì)病情危重、高額檢查項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材、醫(yī)保新農(nóng)合患者自費(fèi)耗材或高價(jià)藥等必須履行書面知情同意手續(xù)。
1.未履行告知手續(xù)每次扣2分；抽查病歷，以下情況，視為未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治療、用藥欄為空項(xiàng)；患者本人無(wú)簽名或患者家屬簽字但未按要求進(jìn)行授權(quán)委托的；無(wú)醫(yī)師簽名；
2.知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣1分；
3.偽造簽名，扣10分；
4.醫(yī)保、新農(nóng)合自費(fèi)耗材或高價(jià)藥等未履行書面知情同意手續(xù)而導(dǎo)致患者拒付，其拒付費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師100%承擔(dān)。
5．患者身份識(shí)別制度及關(guān)鍵流程交接登記制度
1.每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣1分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)每次扣2分；
2.重癥醫(yī)學(xué)科、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)每次扣2分。
6．高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度
發(fā)現(xiàn)一例超權(quán)手術(shù)、操作扣2分
7. 醫(yī)?；鹗褂冒踩芾碇贫?div style="height:15px;">
1．發(fā)現(xiàn)掛床或分解住院，每例扣1分，發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生承擔(dān)；發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收入重癥監(jiān)護(hù)病房或強(qiáng)制患者出院者，每例扣1分；
2．發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療服務(wù)造成醫(yī)?；饟p失者，扣除責(zé)任科室500元；
3．發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)證或特殊限定范圍用藥者，每例扣1分；
4．發(fā)現(xiàn)三單不相符情況，每例扣1分；
5．發(fā)現(xiàn)重復(fù)或過(guò)度用藥、檢查、治療情況，每例扣1分；
6．發(fā)現(xiàn)超量或超品種帶藥情況，每例扣1分；
7．未認(rèn)真審核參保患者身份造成冒名頂替就醫(yī)者，每例扣除責(zé)任科室500元；
8．未認(rèn)真審核造成將已認(rèn)定工傷、生育、有第三方責(zé)任的費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍者，每例扣除責(zé)任科室500元。
8．隨訪制度
隨訪制度未執(zhí)行扣1分
9.院感管理制度及法定傳染病報(bào)告
(1)遵守科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度(手衛(wèi)生、多重耐藥菌、清潔消毒隔離、醫(yī)療廢物、圍術(shù)期預(yù)防用藥等)、職責(zé)健全，工作人員知曉并落實(shí)到位；
(2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)操作規(guī)程；
(3)醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械處理符合要求；
(4)院內(nèi)感染病例病原檢測(cè)、藥敏標(biāo)本送檢率60％，其它感染標(biāo)本送檢率30％以上；
(5) 重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行；
(6)Ⅰ類手術(shù)切口感染率。
(7)圍手術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)范
現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)及查看《醫(yī)院感染管理登記本》
1．規(guī)章制度1人不知曉扣0.5分；
2.一項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣1分；造成疾病傳播的按法律法規(guī)處理。
3．無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范一人次扣0.5分；
4．醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械處理一次(項(xiàng))不符合要求扣0.5分；
5．標(biāo)本送檢率每下降5%扣1分。按年度統(tǒng)計(jì)；
6．重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染沒(méi)有切實(shí)執(zhí)行預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，一項(xiàng)執(zhí)行不到位扣1分；
7．Ⅰ類手術(shù)切口感染率每上升0.5%扣1分。按年度統(tǒng)計(jì)；
疝修補(bǔ)術(shù)≤3.25%；甲狀腺手術(shù)≤0.5%心臟手術(shù)≤1%；椎管手術(shù)≤1.5%，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)≤0.5%，內(nèi)固定手術(shù)≤1%；動(dòng)脈支架封堵術(shù)≤ 3%;內(nèi)眼手術(shù)≤ 0.2%:；乳腺手術(shù)≤ 0.3%:開顱手術(shù)≤ 0.2%；其它Ⅰ類切口手術(shù)≤0.5%；
8.選藥、用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間不規(guī)范每例各扣0.5分
9.醫(yī)院感染病例上報(bào)每漏報(bào)1例扣1分、遲報(bào)1例扣0.5分；
10. 法定傳染病報(bào)告每漏報(bào)1例扣200元、遲報(bào)1例扣50元，報(bào)告1例（填報(bào)完整規(guī)范）獎(jiǎng)20元。
11.《醫(yī)院感染管理登記本》1項(xiàng)不符合要求扣0.5分。
(三)
服
務(wù)
流
程
管
理
10
1．重點(diǎn)病種(急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭)相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)；
2．熟悉患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。
1．急診重點(diǎn)病種：
(1)抽查醫(yī)務(wù)人員，未能熟練掌握重點(diǎn)病種搶救流程和職責(zé)的，扣1分；
(2)每月未能進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的扣1分。
2．患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度
(1)現(xiàn)場(chǎng)抽考，1人不熟悉扣0.5分；
(2)抽查運(yùn)行病歷，對(duì)不符規(guī)定和要求的，每例扣1分。
（四）投
訴
管
理
10
貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，妥善處理醫(yī)療糾紛。
每發(fā)生一次責(zé)任性投訴扣0.5分；未分析總結(jié)糾紛投訴者，每次扣0.5分；因疏于預(yù)防或溝通等發(fā)生責(zé)任性糾紛投訴者每次扣0.5分；發(fā)生責(zé)任性糾紛投訴并產(chǎn)生賠償者，每次扣1分。每季在質(zhì)控通報(bào)中通報(bào)，再按《贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)于對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)療爭(zhēng)議責(zé)任人的處理規(guī)定》處理。
附件3－3.臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)(100分)
檢查
項(xiàng)目
分值
要求及考核內(nèi)容
評(píng)價(jià)方法
內(nèi)科
外科
（一）科
室
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
15
15
1.科室主任為本科室第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作。科室重要事項(xiàng)應(yīng)召開科務(wù)會(huì)討論，每月不少于1次。
1.科主任責(zé)、權(quán)、利未落到實(shí)處，發(fā)現(xiàn)1次扣2分；
2.質(zhì)控科不定期抽查《科務(wù)會(huì)記錄本》，未按要求召開科務(wù)會(huì)扣0.5分/次。.
2. 成立科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，科室副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的人員為質(zhì)量控制人員。質(zhì)量與安全管理小組有工作制度、工作職責(zé)、工作計(jì)劃并實(shí)施，有活動(dòng)記錄。
1.查未建立科室質(zhì)量與安全管理小組扣5分。
2. 無(wú)工作計(jì)劃、工作制度、工作職責(zé)，各扣0.5分/項(xiàng)。
3.質(zhì)量管理小組每月組織科室自查并有記錄。
（1）主要自查：科室醫(yī)療核心制度及其他重要制度的執(zhí)行情況，十大安全目標(biāo)落實(shí)情況。
（2）科主任每月主持召開質(zhì)量與安全管理分析討論會(huì)并有記錄。討論分析主要內(nèi)容：
①對(duì)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)(如平均住院日及次均費(fèi)用、藥占比、基藥占比、抗菌素比、耗材比、甲級(jí)病案率等)；
②自查中或職能部門檢查中普遍存在、經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題；
③醫(yī)療安全(手術(shù)并發(fā)癥、褥瘡、跌倒等)；糾紛投訴與醫(yī)療缺陷；
④二周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；
⑤非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；
⑥住院時(shí)間超過(guò)30天患者情況分析；
⑦合理用血情況；
⑧合理用藥情況；
⑨醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況；
⑩單病種及臨床路徑管理實(shí)施情況。
1.質(zhì)控科查看《科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本》，未按要求質(zhì)控?zé)o檢查記錄扣100元，未召開科主任主持的質(zhì)量與安全管理分析討論會(huì)扣款100元；分析會(huì)未對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析、討論扣0.5分，記錄不詳每項(xiàng)扣0.2分。
2.未對(duì)不良事件及醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析討論，提出整改措施扣1分。
3.年終依據(jù)《科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本》對(duì)質(zhì)量管理活動(dòng)進(jìn)行評(píng)獎(jiǎng)，獲質(zhì)量與安全管理一等獎(jiǎng)2000元/名，二等獎(jiǎng)1500元/名，三等獎(jiǎng)1000元/名。
4.運(yùn)用適宜管理工具開展質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作。
1.臨床科室每年運(yùn)用適宜管理工具完成1-2個(gè)典型持續(xù)改進(jìn)案例書寫，缺典型持續(xù)改進(jìn)案例，扣4分。
2.年終評(píng)比PDCA、QCC等案例，獲一等獎(jiǎng)3000元/例，二等2500元/例，三等獎(jiǎng)2000元/例，獲一、二等獎(jiǎng)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人獎(jiǎng)例600元/人。QCC立項(xiàng)注冊(cè)后活動(dòng)經(jīng)費(fèi)800元/圈。QCC立項(xiàng)后注銷扣回活動(dòng)經(jīng)費(fèi)800元/圈。
（二)科室“三基”
“三嚴(yán)”
培
訓(xùn)
質(zhì)
量
10
10
1.科室有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、考核及成績(jī)（有課件、參加人員手寫簽名）。
2.科室有完善規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)并落實(shí)；
3.各類診療指南的更新培訓(xùn)和執(zhí)行：
?？浦饕膊?、抗菌藥物、腫瘤藥物、激素類藥物均有指南。
4.積極參加醫(yī)院或科室組織的各類培訓(xùn)，考核合格。
1..科室無(wú)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、考核及成績(jī)各扣0.5分，記錄不規(guī)范、無(wú)手寫簽名扣0.2分。
2. 一項(xiàng)不符合扣0.2分。抽查醫(yī)務(wù)人員不知曉一例扣0.2分，未認(rèn)真落實(shí)1項(xiàng)扣0.2分；
3.缺少指南、規(guī)范每項(xiàng)扣0.5分，無(wú)更新扣0.5分；
4.醫(yī)院“三基”“三嚴(yán)”“院感”等培訓(xùn)考核，未按要求參加或考核不合格者每人次扣0.5分。
(三)
病
歷
質(zhì)
量
25
20
1.按《病歷書寫基本規(guī)范》為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄；
2.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；
3.病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中；
4.醫(yī)保、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中需詳細(xì)記錄外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、過(guò)程、處置等，其目的主要是嚴(yán)禁將車禍、打架斗毆、醉酒、工傷等納入基本醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)賬范圍；
5.患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥90％。
1.病歷內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，每項(xiàng)扣0.5分；病案首頁(yè)基本信息漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確每項(xiàng)扣0.5分；病案首頁(yè)管理信息如醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確每項(xiàng)扣0.5分；病案首頁(yè)醫(yī)療信息如主要診斷選擇錯(cuò)誤、其他診斷漏、手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)、診斷及手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣1分，導(dǎo)致DRGS不能分組，另扣責(zé)任人100元/份；病案首頁(yè)催補(bǔ)3個(gè)工作日完成，逾期質(zhì)控扣款200元/份，超15個(gè)自然日加罰300元/份。
2．抽查門診病歷，單項(xiàng)否決每份扣罰責(zé)任人50元；記錄不合格，每項(xiàng)扣0.2分；
3. 醫(yī)保、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中記錄不規(guī)范，每處扣0.5分，如導(dǎo)致醫(yī)保、新農(nóng)合管理部門拒付患者統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用，責(zé)責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)其報(bào)銷費(fèi)用的50%；
4．出院后2個(gè)工作日內(nèi)按時(shí)上交病案且合格每份獎(jiǎng)勵(lì)10元，患者出院后5個(gè)工作日內(nèi)上交合格病歷，質(zhì)控員每份獎(jiǎng)勵(lì)5元；出院后5個(gè)工作日內(nèi)未按時(shí)上交病案每份扣100元，超15個(gè)自然日加罰100元/份；
5．借閱病案未按時(shí)歸還，每推遲1天扣0.2分，遺失病案每份扣責(zé)任人5000元。
(四)
診
療
質(zhì)
量
25
20
1.按照醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等，規(guī)范診療行為；
2.根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查；
3.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌癥；
4.對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案；
5.每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)；
6.檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整；
7.在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定(其中至少1名為副主任醫(yī)師)，并有記錄；
8.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)，急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄有急診救治的全過(guò)程。急診留觀患者留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)；
9.重癥監(jiān)護(hù)室：患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。
1．抽查病歷，操作項(xiàng)目無(wú)醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入許可發(fā)現(xiàn)1例扣15分；
2．抽查病歷未按診療指南、操作規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等進(jìn)行診療，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣0.5分；
3．抽查各種申請(qǐng)單，填寫不規(guī)范每處扣0.1分；影響檢查報(bào)告者，每例扣20元。
4．抽查病歷，未經(jīng)2名以上具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定而施行了介入診療，每例扣4分；
5．抽查病歷，介入診療無(wú)記錄，每例扣1分；
6．急診搶救工作由非主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)，每例扣1分；急診留觀患者留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)，每例扣1分；
7．重癥監(jiān)護(hù)室：未實(shí)行“危重程度評(píng)分”，未進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，每例扣2分。
8.把握床旁超聲、X線、急診CT/MRI和急診檢查適應(yīng)證，隨意開具不符合急診適應(yīng)證者，質(zhì)控發(fā)現(xiàn)扣申請(qǐng)檢查醫(yī)師每例100元。
(五)
臨
床
用
藥
質(zhì)
量
15
15
1.遵守“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”,“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%，根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，合理使用抗菌藥物；
2.落實(shí)各類手術(shù)(特別是Ⅰ類清潔切口)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范；
3.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄；
4.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中；
5.遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范；
6.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科能提供必要的信息支持。對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。
1.抽查歸檔病案或運(yùn)行病歷合理用藥情況，重點(diǎn)為抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、中藥制劑、營(yíng)養(yǎng)制劑及止血藥物，從用藥的適應(yīng)證、選藥、給藥時(shí)間、療程、用藥劑量、毒副反應(yīng)、溶媒適應(yīng)性等，檢查用藥合理性，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格扣1分，發(fā)現(xiàn)1例越級(jí)使用者扣1分；發(fā)現(xiàn)不按適應(yīng)證用藥、超療程用藥、重復(fù)用藥，扣當(dāng)事醫(yī)師500元/例；違反Ⅰ類清潔切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定，扣當(dāng)事醫(yī)師500元/例；
2.抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應(yīng)證、用藥劑量使用者1例扣1分；
3.抽查使用激素類、血液制劑及腫瘤化療藥物的病歷，藥物選擇、用藥指針、療程、頻次、途徑不合理的，每項(xiàng)扣1分。
（六)
臨
床
路
徑
與
單
病
種
質(zhì)
量
10
10
1．各科室要成立臨床路徑管理實(shí)施小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、診療組負(fù)責(zé)人及個(gè)案員組成；
2．信息科負(fù)責(zé)提供臨床路徑和單病種管理的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科整理下發(fā)各科室；
3．科室每月開展以下評(píng)價(jià)：平均住院天數(shù)、費(fèi)用和藥品比，治療效果，非計(jì)劃再次手術(shù)、30天內(nèi)再次入院，并發(fā)癥與合并癥、死亡率、患者滿意度；
4．實(shí)施臨床路徑病種數(shù)每科室不少于3個(gè)，臨床路徑管理病種要選擇科室常見病、多發(fā)病病種，省衛(wèi)生計(jì)生委公布的我省21個(gè)重大疾病必須納入臨床路徑管理；
5．對(duì)臨床路徑與單病種單個(gè)病例有異動(dòng)者，病程記錄應(yīng)做記錄說(shuō)明；
6.科室要有臨床路徑管理登記本和評(píng)價(jià)記錄本，每月及時(shí)向醫(yī)務(wù)科上報(bào)數(shù)據(jù)與分析表；
7．實(shí)施臨床路徑的管理病種要求入徑率﹥50%，完成率﹥70%；
8．單病種管理的病種必須按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《單病種管理手冊(cè)》的要求實(shí)施，建立登記本，科室開展評(píng)價(jià)表，按月網(wǎng)報(bào)實(shí)施情況及管理數(shù)據(jù)。
查《臨床路徑管理與單病種管理登記本》
1.臨床路徑少一個(gè)規(guī)定病種扣3分；單個(gè)病種入徑率＜50%，完成率＜70%，扣3分；沒(méi)有按照臨床路徑要求實(shí)施的每例扣2分；
2.單病種未實(shí)施的每例扣2分，未按照規(guī)定完成的每例每例扣1分；
3.對(duì)臨床路徑與單病種單個(gè)病例有異動(dòng)者，病程記錄未做記錄說(shuō)明，每例扣0.5分；
4.科室每月未按要求對(duì)臨床路徑、單病種質(zhì)量進(jìn)行分析，扣1-3分。
(七)
手
術(shù)
質(zhì)
量
10
1.術(shù)前管理：要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前討論，執(zhí)行手術(shù)分級(jí)，履行知情告知和簽字，做好手術(shù)前標(biāo)識(shí)和病歷打印等工作；
2.術(shù)中管理：認(rèn)真執(zhí)行三方核對(duì)和主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)制，麻醉醫(yī)生要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士要密切配合，手術(shù)方案更改及時(shí)告知家屬并征得家屬同意；
3.術(shù)后管理：術(shù)后要做好監(jiān)測(cè)與評(píng)估，手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生做好患者術(shù)后隨訪，病房護(hù)士密切觀察管道護(hù)理，及時(shí)書寫手術(shù)記錄，預(yù)防深靜脈栓塞；
4.首臺(tái)9點(diǎn)前準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)手術(shù)。接臺(tái)手術(shù)醫(yī)師患者接入手術(shù)室后30分鐘內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室；
5.出現(xiàn)非計(jì)劃手術(shù)要求立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)填寫記錄報(bào)醫(yī)務(wù)科，一周內(nèi)科室上報(bào)分析整改意見，醫(yī)務(wù)科及時(shí)協(xié)調(diào)、跟蹤，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；
6.非計(jì)劃手術(shù)要求科室認(rèn)真組織討論并有記錄，每月全科進(jìn)行分析匯總，提出改進(jìn)措施，并把非計(jì)劃再次手術(shù)作為對(duì)診療組與經(jīng)管醫(yī)生的質(zhì)量評(píng)價(jià)，計(jì)入醫(yī)生技術(shù)檔案；
7.一個(gè)月內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)2次非計(jì)劃再次手術(shù)的醫(yī)生，醫(yī)務(wù)科下達(dá)整改意見通知書，要求在一周內(nèi)整改。醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在缺陷的，按照手術(shù)分級(jí)管理要求，停止手術(shù)或降低手術(shù)等級(jí)。
8.加強(qiáng)手術(shù)并發(fā)癥管理。將手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施與控制指標(biāo)列為科室質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。
1．首臺(tái)手術(shù)的手術(shù)醫(yī)生必須8:30之前到達(dá)手術(shù)室，首臺(tái)手術(shù)主刀必須9:00之前達(dá)到手術(shù)室；接臺(tái)手術(shù)的手術(shù)醫(yī)生必須在患者進(jìn)入手術(shù)間30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)主刀必須在患者進(jìn)入手術(shù)間1小時(shí)內(nèi)到達(dá)手術(shù)室，違者給手術(shù)、主刀醫(yī)生每次200元扣款的處罰；
2．術(shù)前未對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，每臺(tái)扣4分；
3．未按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、三方核查，每臺(tái)扣責(zé)任科室4分；
4．手術(shù)中擅離崗位、術(shù)中不配合的，每次扣責(zé)任人所在科室4分；
5．術(shù)前未按規(guī)定進(jìn)行討論的、手術(shù)出現(xiàn)越級(jí)的、手術(shù)更改方案未及時(shí)告知家屬的每例扣4分；
6．術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書缺患者簽名每例扣4分，缺醫(yī)師簽名每例扣0.5分，討論記錄未打印或缺簽名，每例扣0.5分；
7．手術(shù)前入院記錄、病程記錄、臨時(shí)醫(yī)囑未打印或漏打印，缺醫(yī)師簽名，每例扣1分；
8．9點(diǎn)30分未開臺(tái)的每臺(tái)扣責(zé)任人所在科室1分(本項(xiàng)扣分不封頂)。接臺(tái)手術(shù)醫(yī)師患者接入手術(shù)室后30分鐘內(nèi)未進(jìn)入手術(shù)室扣責(zé)任科室1分；
9.非計(jì)劃再次手術(shù)，沒(méi)有及時(shí)上報(bào)、討論分析的每例扣4分；
10.單獨(dú)安排進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生手術(shù)，扣4分。
11. 科室未對(duì)手術(shù)并發(fā)癥管理扣1分。
