1、各病房要嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制:主任或副主任醫(yī)師每周查房二次,沒有高級職稱的由科主任代理;主治醫(yī)師每日查房一次;住院醫(yī)師執(zhí)行24小時負責制,同時做好一切查房記錄。
4、對住院病人的一切技術性操作,要按照各級各類專業(yè)技術人員職責范圍進行;對復雜、疑難或有一定危險性的操作,要在上級醫(yī)師的指導下進行,決不允許進修或實習醫(yī)生擅自處理。
7、手術病人,術前應對診斷、術式進行反復討論,對術中可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥要有防范措施,要把可能發(fā)生的一切危險與預后情況向病人親屬或單位領導說清楚、講明白,要在親屬完全同意手術并同時在手術協(xié)議書簽字蓋章(手?。┖蠓娇砂才攀中g。門診手術或急癥手術參照此程序執(zhí)行。
8、對當日手術病人,手術室人員和手術醫(yī)師要陪同病人一同進入手術室直至結束后將病人安全送回病房為止;只有手術者本人有權向病人家屬講解或答疑,不允許他人隨意解釋或答復。
11、凡住院病人,未經(jīng)科主任批準不準擅自轉科、轉院或到院外做任何檢查或處理,不準擅自外出或回家,未經(jīng)科主任同意不準出具住院病人的病情材料或證明。
12、對死亡或有爭議病歷,在未做出妥善處理前要由科主任保管,不準私自涂改偽造,不準外借或復印,涉及上級醫(yī)療行政部門或公、檢、法、律師需調閱材料者,要經(jīng)醫(yī)務處或分管院長批準。
14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
1、在職各級醫(yī)師的處方權,需經(jīng)各科主任提出,并填寫表格,報醫(yī)務處,醫(yī)務處對其資格確認后登記、備案,由院長批準,通知藥劑科,有處方權醫(yī)師應將本人之簽字留樣于藥劑科。
2、處方必須由醫(yī)師本人書寫,嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等,任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字,各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。
3、麻醉藥品處方應由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領導批準授于麻醉藥品處方權的醫(yī)師簽署方為有效,急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑,用后由具有麻醉藥品處方權的醫(yī)師補簽處方。
1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文),要求字跡清楚、項目書寫完整,藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確,不得涂改,如有修改時,醫(yī)師應在處方修改處簽字,處方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫。
5、西藥處方每一藥品須另起一行,麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品,內服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?/div>
(三)處方限量
1、普通藥以3日為限,對某些慢性疾病或特殊情況,最多不超過7日量,如超過7日量須經(jīng)藥劑科主任或醫(yī)務處領導批準。
2、醫(yī)療用毒性藥品,每次處方總量不得超過2日極用量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量;第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量;麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量,連續(xù)使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。如住院重危病人或癌癥晚期病人確需超過限量使用時,應由科主任申請,并經(jīng)院領導批準。
(四)處方保管
1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂,并加封面,集中妥善保存。
2、普通藥處方保存期1年,精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年,麻醉藥品處方保存期3年,到期由藥劑科報請院領導批準后銷毀。
四、醫(yī)囑制度
1、常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2小時內開出,主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)業(yè)務查房前,經(jīng)治醫(yī)師應提前開出醫(yī)囑,要求字跡工整、層次分明、內容清楚。轉抄和整理必須準確,一般不得涂改。如須更改或撤消時,應用紅筆填“取消”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后,應當復查一遍。特殊醫(yī)囑應向護士交待清楚。護士不能確認的醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行,每項醫(yī)囑只能包含一個內容。對緊急搶救和手術中下達的口頭醫(yī)囑時,護士須復誦一遍,并經(jīng)醫(yī)師核對藥物無誤后執(zhí)行,事后醫(yī)師應及時補記醫(yī)囑。
3、護士每班要查對上一班的醫(yī)囑,每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后,需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應簽名。
4、手術后或分娩后要停止術前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑,并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。
5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑、要交待清楚,并在護理值班記錄上注明。
6、醫(yī)師無醫(yī)囑時,護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師,護士可針對病情臨時給予必要處理,但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告補記醫(yī)囑。
五、手術制度
1、凡需施行手術的病員,術前必須做好必要的常規(guī)檢查,明確診斷(難以在術前明確診斷者,應有明確的手術目的和實際意義),并進行術前討論。凡較大或復雜手術,科主任均須召集術者、麻醉師和護理人員進行術前會診討論。特大手術、新開展手術由分管院長組織討論。討論內容包括:進一步明確診斷;了解病人及家屬的心理活動;手術適應癥、指征及禁忌癥;術式、麻醉方法;術中、術后處理和可能發(fā)生的問題及對策;確定術者和助手。
2、手術及麻醉醫(yī)師,術前應詳細檢查病人,熟悉病人各項檢查結果,充分掌握病情。
3、施行手術前必須征得家屬或單位負責人簽字同意(急癥手術來不及征求家屬和單位同意時,可由主治醫(yī)師簽字),經(jīng)科主任或分管院長批準執(zhí)行。
4、各項術前準備工作,必須及時完成,如有休克、貧血等不利于手術的征象,均應及時準確處理糾正。
5、術者或第一助手應在術前一日開好醫(yī)囑(擇期手術),由護理人員負責實施(包括備皮等)。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況,并用紫藥水作好手術切口標記,必要時可協(xié)助手術室準備特殊器械。
6、除急癥手術外,手術前一天由主管醫(yī)生填寫手術通知單,送交手術室統(tǒng)一安排。麻醉人員應于術前一天看病人,了解病情,認真做好麻醉前準備工作,嚴格檢查核對麻醉中所用一切物品,并做好急救工作(藥品、器械)。對于重癥患者,術后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。
7、手術室護士負責按時將手術病員自病房接進手術室,包括準備好的病歷、X線片等手術必需物品及資料。
8、手術室工作人員在手術開始前,應認真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術中醫(yī)、護、麻醉人員要集中精力,嚴肅認真,密切配合,術后須認真進行三核對(敷料、器械、線卷)。
9、手術室、麻醉科有責任把好術前準備關,準備項目不全者,應向手術醫(yī)師提出意見,采取補救措施;缺少重要項目可能影響手術安全及效果者,有權拒絕手術。
10、術者負有組織與指導全部手術過程,保證手術效果和病人安全的主要責任。其他人員必須聽從術者的指揮,各行其職,不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據(jù)性質分別由術者與麻醉師負責。
11、當手術是在上級醫(yī)師指導下,由低年醫(yī)師或進修、實習醫(yī)師任術者時,仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任,術者必須服從領導。
12、術中出現(xiàn)意外情況,有可能危及病人生命安全時,應立即向上級醫(yī)師或科主任、醫(yī)務處、業(yè)務院長報告,以便及時組織搶救處理。
13、病區(qū)護士應根據(jù)手術的性質,作好手術病員回病房前的一切準備工作,如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等)。
14、麻醉醫(yī)師、巡回護士和術者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護送病人回病房,并分別向值班醫(yī)師、護士詳細交待手術和麻醉情況,病情、用藥及注意事項,交接完畢后方可離開。
15、手術醫(yī)師在手術結束后,及時完整填寫“病理標本送檢單”,交與巡回護士,手術室護士負責準備標本容器,注入適量固定液,并負責將手續(xù)完備的標本及時送病理科檢查(夜間及節(jié)假日可待次日上班后送檢)。
六、臨床用血管理制度
1、本制度所稱臨床用血包括使用全血和成分血,不得使用原料血漿,除批準的科研項目外,不得直接使用臍帶血。
2、我院的臨床用血由市中心血庫及其平級以上血庫或血站提供。臨床用血計劃由院輸血管理委員會申報。用血應當遵照合理、科學的原則,不得浪費和濫用。
3、各科室必須認真履行輸血告之義務,認真簽署《輸血治療同意書》;認真填寫《臨床輸血申請單》。
4、我院各科護理人員為臨床用血的,血庫工作人員為發(fā)血人員。領、用血人員應認真核查血袋包裝和合血報告單,核查內容:
①血袋包裝:血站名稱及許可證號;獻血者姓名或條形碼、血型;血液品種;采血日期及時間;有效期及時間;血袋編號及條形碼;儲存條件。
凡血液包裝不符合國家衛(wèi)生標準和要求的應拒領拒收。
②合血報告單:病人姓名、床號、科別是否與合血標本瓶一致;病人血型與獻血員血型是否一致;病人用血品種;合血結果;合血報告與用血申請單上的內容是否一致。
5、臨床醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。
6、臨床醫(yī)務人員應嚴格掌握輸血適應癥,輸血指征為Hb低于80g/L,血細胞壓積低于24%,ICU病人可在90-100g/L以下,血細胞壓積在30%以下,但嚴重冠心病和其他嚴重疾患病,如出現(xiàn)氧供不足的體征,血細胞壓積可突破30%。
7、臨床用血申請審查制度
①臨床用血申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫、主治醫(yī)師或科主任核準簽字。除用血申請單上的內容要填寫清楚外,尚應寫明病人戶籍所在地。臨床用血、備血量超過2000ml時,需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診,由用血科主任簽名,報醫(yī)務處備案,急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。
②特殊用血如稀有血型、鮮血、成分血,由各科主任簽字,由院領導審批,并與血庫預約。
③血庫必須對輸血申請嚴格審查,并根據(jù)患者和庫存情況調配供血。
8、經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前,應向患者或家屬告知輸血目的,可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)輸血傳播疾病的可能性,由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血同意書》。
9、輸血科必須認真填寫《輸血記錄單》,發(fā)血時應認真核查合血瓶簽,按采血時間先后次序發(fā)血,未按第五條、第六條規(guī)定辦理手續(xù)的不得發(fā)血。用血科室必須認真填寫《患者輸血反應回報單》,送輸血科保存,并將血袋送回輸血科保存。
10、各臨床科室的醫(yī)務人員給患者輸血前,應由2人共同核查血袋標簽記錄、合血報告、經(jīng)核對血型、品種、規(guī)格及有效期無誤后,方可進行輸血治療,并將輸血情況詳細記入病歷,有輸血反應的應及時告知血庫。臨床用血的相應資料應隨病歷保存。
11、 對急診患者和擇期手術患者,經(jīng)治醫(yī)師應當動員患者自身儲血、自體輸血、由中心血庫采集儲存血液,患者親友獻血,由血庫安排獻血,并負責調配血液給病人使用。
12、各臨床科室應根據(jù)實際需要積極推行成分輸血,以達到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。
13、各級醫(yī)務人員要解放思想、更新觀念,執(zhí)行血液保護,盡可能少輸血或不輸血,禁止輸保險血、營養(yǎng)血、人情血。
七、血庫原始記錄管理制度
為保證原始記錄的完整、準確,便于歸檔和應用,特制定本制度:
1、中心血庫的原始記錄,應包括對本庫各種產(chǎn)品質量檢驗記錄,及對關鍵設備、儀器、環(huán)境等進行質量監(jiān)督的記錄。
2、原始記錄用紙應用統(tǒng)一規(guī)格的實驗記錄紙,以備今后分類存檔。
3、實驗記錄應完整,內容至少應包括實驗目的、材料與方法、實驗步驟、原始數(shù)據(jù)、計算方法、結果分析及實驗日期。文字敘述能如實準確地反映實驗的全過程。實驗記錄應及時,不得寫“回記錄”。
4、原始記錄統(tǒng)一使用法定計量單位。
5、實驗者應用鋼筆填寫原始記錄,字跡應工整、清晰、不得使用非規(guī)范的簡化字或代號,不得隨意涂改。若需改正,應在改正處簽名或加蓋校正章。
6、實驗記錄應由實驗的主要承擔者填寫,參加實驗的其他人員在認真核對并更正差錯后,應在實驗者項下親筆簽名。
7、原始記錄由實驗人員負責保管,不污損和丟失。原始記錄及結論未經(jīng)血庫主任同意,不得向外透露。
八、醫(yī)患溝通制度
(一)醫(yī)患溝通的時間
1、院前溝通
門診醫(yī)師在接診患者時,應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷,并安排在門診治療,對符合入院指征的可收入院治療。在此其間門診醫(yī)師應與患者溝通,征求患者的意見,爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時,應將溝通內容記錄在門診病歷上。
2、入院時溝通
病房接診醫(yī)師在接收患者入院時,應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通。急診患者的首次病程記錄,應于患者入院后1小時內完成;急診患者入院后,責任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷,在患者入院后15—30分鐘內與患者或患者家屬進行正式溝通。
3、入院3天內溝通
醫(yī)護人員在患者入院3天內必須與患者進行正式溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等,同時回答患者提出的有關問題。
4、住院期間溝通
內容包括患者病情變化時的隨時溝通;有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通;變更治療方案時的溝通;貴重藥品使用前的溝通;發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通;急、危、重癥患者隨疾病的轉歸的及時溝通;術前溝通;術中改變術式溝通;麻醉前溝通(應由麻醉師完成);輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品使用前的溝通等。
對于術前的溝通,應明確術前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術適應癥、手術時間、術式、手術人員以及手術常見并發(fā)癥等情況,并明確告之手術風險及術中病情變化的預防措施。對于麻醉前的溝通,應明確擬采用的麻醉方式、麻醉風險、預防措施以及必要時視手術臨時需要變更麻醉方式等內容,同時應征得患者本人或家屬的同意并簽字確認。對于輸血前的溝通,應明確交代輸血的適應癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。
5、出院時溝通
患者出院時,醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。
(二)醫(yī)患溝通的內容
1、診療方案的溝通
①既往史、現(xiàn)病史;②體格檢查;③輔助檢查;④初步診斷、確定診斷;⑤診斷依據(jù);⑥鑒別診斷;⑦擬行治療方案,可提供2種以上治療方案,并說明利弊以供選擇;⑧初期預后判斷等。
2、診療過程的溝通
醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等,并聽取患者或家屬的意見和建議,回答患者或家屬提出的問題,增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限性、風險性的了解,有的放矢的介紹給患者或家屬,使患者和家屬心中有數(shù),從而爭取他們的理解、支持和配合,保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。
3、機體狀態(tài)綜合評估
根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況,對患者機體狀態(tài)進行綜合評估,推斷疾病轉歸及預后。
(三)溝通方式及地點
患者住院期間,責任醫(yī)師和分管護士必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通,并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。
1、床旁溝通
首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結束后,及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流,并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護士在患者入院12小時,應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知,并安慰患者臥床休息,并把溝通內容記在護理記錄上。溝通地點設在患者床旁或醫(yī)護人員辦公室。
2、分級溝通
溝通時要注意溝通內容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差,由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同,采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭,要重點溝通。
對于普通疾病患者,應由責任醫(yī)師在查房時,將患者病情、預后、治療方案等詳細情況,與患者或家屬進行溝通;對于疑難、危重患者,由患者所在的醫(yī)療小組(主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士)共同與家屬進行正式溝通;對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者,應由醫(yī)療組長提出,科主任主持召開全科會診,由醫(yī)療組長、科主任共同與患者溝通,并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明,征得患者或家屬的同意,在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務處,由醫(yī)療行政人員組織有關人員與患者或家屬進行溝通。
3、集中溝通
對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等,由科主任、護士長、責任醫(yī)師、護士等共同召集病區(qū)患者及家屬會議,集中進行溝通,介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等,回答病人及家屬的提問。每個病房每月至少組織1次集中溝通的會議,并記錄在科室會議記錄本上。溝通地點可設在醫(yī)護人員辦公室或示教室。
(四)醫(yī)患溝通的方法
1、溝通方法
①預防為主的溝通:在醫(yī)療活動過程中,如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人,應立即將其作為重點溝通對象,針對性的進行溝通。還應在早交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內容進行交班,使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。
②變換溝通者:如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時,應另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。
③書面溝通:對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者,患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者,應當采用書面形式進行溝通。
④集體溝通:當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時,應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。
⑤協(xié)調統(tǒng)一后溝通:診斷不明或疾病病情惡化時,在溝通前,醫(yī)—醫(yī)之間,醫(yī)—護之間,護—護要相互討論,統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋,避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
⑥實物對照講解溝通:醫(yī)護人員可以利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解溝通,增加患者或家屬的感官認識,便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。
2、溝通技巧
與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方,耐心傾聽對方的傾訴,同情患者的病情,愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則,堅持做到以下幾點:
①一個技巧:多聽病人或家屬說幾句,盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴,對患者的病情盡可能作出準確解釋。
②二個掌握:掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。
③三個留意:留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應,學會自我控制。
④四個避免:避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。
(五)溝通記錄格式及要求
每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄,溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內容有溝通的時間、地點,參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名,以及溝通的實際內容、溝通結果,在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名,最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。
九、差錯、事故登記報告處理制度
1、醫(yī)務處、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果,務必做到及時、準確并及時組織討論總結。
2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件,當事人應立即向本科室負責人報告??剖邑撠熑思皶r向醫(yī)教部或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后,應立即組織搶救,并報告醫(yī)務處、院領導。對重大事故,應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。
3、差錯、事故發(fā)生后,如不及時(當即)匯報,或有意隱瞞,事后發(fā)現(xiàn),要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。
4、差錯、事故發(fā)生后,醫(yī)務處、護理部及其他有關部門,要認真調查事發(fā)的詳細經(jīng)過,并必須于當班或當時完成調查經(jīng)過(含討論),盡快做出準確的科學結論。由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理,并上報上級衛(wèi)生行政部門。
5、醫(yī)務處、護理部在組織調查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中,應有專人保管有關病案和資料,任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失,違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。
6、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因,必要時由醫(yī)務處、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求,要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷,由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性,夏秋季不得超過24小時,冬春季不得超過48小時。
7、情況檢查清楚后,由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。
8、各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,積極采取措施,有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。
十、病人轉院轉科制度
1、醫(yī)院因限于技術和設備條件,對診斷或治療有困難的病員,由科內討論或科主任提出,經(jīng)醫(yī)務處同意報院長或主管業(yè)務院長批準,提前與轉入醫(yī)院聯(lián)系,征得同意后方可轉院。
2、病員病情較重,如估計途中可能加重病情或死亡者、應留院處置、待病情穩(wěn)定或危險過后,再行轉院。較重病人轉院或途中需治療時應派醫(yī)護人員護送。病員轉院時,應將病歷摘要隨病員轉去。
3、病員轉科須經(jīng)轉入科室會診同意。轉科前,由經(jīng)治醫(yī)生下達轉科醫(yī)囑,并寫好轉科記錄,通知住院處登記,按聯(lián)系的時間轉科。
4、轉出科需派人陪送到轉入科,向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄,并通知住院處備案。
十一、病人出入院制度
1、入院管理
①病人住院,須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證辦理入院手續(xù),一般病人應在住院處接診室進行衛(wèi)生處置,由接診室護士送入病房,并向病房護士做好交班工作。
②接到住院病人通知后,病房護士應準備床位及用物,對急診手術或危重病人,須立即做好搶救的一切準備工作。
③病人進入病房,醫(yī)護人員應做好交接工作,并主動熱情接待病人,向病人介紹住院規(guī)則和有關事項,協(xié)助病人熟悉環(huán)境,主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習慣等,及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。
④護送危重病人入院時應保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷,對外傷骨折病人注意保持體位,盡量減少病人的痛苦。
⑤病人入院后應及時通知負責醫(yī)師檢查病人,及時執(zhí)行醫(yī)囑,制定責任制護理計劃。
2、出院管理
①病人出院,須由經(jīng)治醫(yī)師提出,經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意,并做好思想工作。
②病人出院,經(jīng)治醫(yī)師應于出院前一日下醫(yī)囑,填寫“出院通知單”,護士辦好出院手續(xù),提前送交住院處。
③病人出院時,應交清公物,辦理醫(yī)療費用結算手續(xù)后方能出院,其用過的物品,要進行終末處理。
④對病情不宜出院而病人本人或家屬要求出院者,醫(yī)師應加以勸阻,如說服無效應由病員或其家屬出具手續(xù)后,方能辦理出院。
⑤對診斷明確而又無須在本院繼續(xù)治療的一般慢性病患,應作出院處理。
十二、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度
1、醫(yī)務人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議的,立即報告科主任,科主任應及時向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會或醫(yī)務處報告,有關人員在接到報告后,應立即進行調查、核實,將有關情況如實向院長報告。
2、發(fā)生醫(yī)療事故或爭議時,醫(yī)務處應積極組織力量維護醫(yī)院工作秩序,封存有關病歷資料及相關物品,并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作。
3、醫(yī)院在做好解釋疏導工作,妥善處理的同時,要按規(guī)定向衛(wèi)生局報告,對可能因醫(yī)療事故爭議引發(fā)的惡性事件,要及時向公安機關報告。
4、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定確定為醫(yī)療事故,雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生局調解解決的,醫(yī)院要在解決后7日內向衛(wèi)生局書面報告。
5、經(jīng)人民法院調解或判決解決的,醫(yī)院應在自收到生效的法院調解書或判決書之日起7日內向衛(wèi)生局報告。
6、導致病人死亡或可能為二級以上的醫(yī)療事故,要在12小時內向衛(wèi)生局報告。
7、重大醫(yī)療過失行為導致3人以上病人死亡,10人以上人身損害的,要立即向衛(wèi)生局報告。
8、以上報告的內容按《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》辦理。
十三、醫(yī)療事故責任追究制度
1、因醫(yī)療事故或醫(yī)療事故爭議,造成醫(yī)院對病人或其家屬進行了經(jīng)濟賠償?shù)?,應根?jù)事故等級、責任大小、情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫工作表現(xiàn),由直接責任人和有關責任人承擔部分或全部賠償(補償)費。
2、由于脫崗、嚴重不負責任、違法、嚴重違規(guī)違章造成的醫(yī)療事故或爭議,賠償費在5000元以下的,由直接責任人全部承擔賠償費;5000元至20000元的,直接責任人承擔賠償費的50%,間接責任人承擔20%;20000元至50000元的,直接責任人承擔賠償費的40%,間接責任人承擔10%;50000元至100000元的,直接責任人承擔賠償費的25%,間接責任人承擔5%;100000元以上的直接責任人承擔賠償費的20%,間接責任人承擔3%。
3、私自購置儀器和收費,私自外出診病,故意使處方外流或私自向病人賣藥等造成醫(yī)療事故或爭議的,除直接責任人承擔全部賠償費外,并報請衛(wèi)生局按有關規(guī)定處理,構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。
4、除以上原因外,造成醫(yī)療事故或爭議的,由醫(yī)院質量管理委員會根據(jù)其原因、情節(jié)、責任和本人一貫表現(xiàn),決定個人是否承擔賠償費及其額度。
5、發(fā)生醫(yī)療事故或爭議,個人或科室不按規(guī)定報告的,按《醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》處理。
十四、防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故管理制度
1、各級醫(yī)務人員要堅持“病人第一、服務第一、質量第一、”的觀點。忠于職守,愛崗敬業(yè),以病人為中心,全心全意為病人服務。
2、各級各類醫(yī)務人員應嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定進行醫(yī)療活動。執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須在醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書確定的執(zhí)業(yè)類別及執(zhí)業(yè)地點從事與執(zhí)業(yè)資格相應的醫(yī)療工作;執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應當在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下,按照執(zhí)業(yè)類別從事臨床醫(yī)療工作。
3、各級各類醫(yī)務人員在從事醫(yī)療工作時,必須尊重患者的知情權,嚴格履行告知義務;
4、醫(yī)務人員必須認真執(zhí)行醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定,按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關要求,為患者提供其病歷資料的復印或復制工作。
醫(yī)療機構在為患者提供其病歷資料的復制、復印服務時,按《醫(yī)療事故處理條例》中的相關要求執(zhí)行。
5、各級各類醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中必須嚴格遵守相關的醫(yī)療法律、法規(guī)。必須嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程,確保醫(yī)療行為的正常進行。
6、因搶救急危重患者未能及時書寫和相關記錄的,有關醫(yī)務人員應按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定,在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注明。
7、在發(fā)生醫(yī)療爭議或醫(yī)療事故后,患者的病歷資料應按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定進行封存,并按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定向患者或其家屬提供其病歷資料中的可復制部份。
8、發(fā)生患者死亡時,按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定,須建議患者家屬在規(guī)定的時限內向具有一定資質的尸體檢驗機構申請尸體解剖。若拒絕尸檢,應在建議書上簽字。
9、發(fā)生重大醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故(爭議)時,應在規(guī)定的時間內向所在地衛(wèi)生行政部門報告。
十五、臨床實驗室質量管理制度
1、臨床檢驗業(yè)務范圍應最大限度地保障臨床工作的需求。若因設備、儀器或其它原因需要委托院外實驗室進行的相關實驗,必須確保實驗質量。
2、檢驗結果回報時間能滿足臨床診療工作的及時性需求。規(guī)定急診檢驗項目與平診檢驗項目結果的回報時限,確保檢驗結果的回報時限與臨床診療需求相適應。
3、對檢驗報告進行規(guī)范化管理。建立有報告簽發(fā)人資質認定與復核程序及實驗室信息管理系統(tǒng)。
4、建立有繼續(xù)教育、“三基”訓練計劃并付諸實施。有實驗室相關人員技術培訓計劃及培訓文件記錄,做好技術人員的業(yè)務培訓工作。
5、建立臨床實驗室生物安全管理制度并有落實情況的文件記錄。實驗室廢棄物的處理須按照衛(wèi)生防疫部門的有關要求執(zhí)行。
6、實驗室的工作流程、布局及安全防護措施合理并落實到位。
7、實驗室應參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或省臨床檢驗中心組織的室間質評、實施規(guī)范化的室內質控并建立相關改進措施的記錄文件。
8、實驗室所有儀器設備必須具備準入許可并進行規(guī)范化管理與校準,及時淘汰不合格的儀器設備,確保實驗儀器、設備的正常運轉。
9、對所有實驗用試劑、物品的購入、保管、處理必須進行規(guī)范化管理,確保實驗室工作的正常進行。
10、實驗室的所有操作必須按SOP文件規(guī)定的程序進行。
11、建立有服務對象(臨床醫(yī)師、護士、病人)對檢驗服務的意見反饋制度并有改進及處理的文件記錄。
十六、臨床實驗室生物安全管理制度
1、臨床實驗室工作人員必須遵守實驗室生物安全操作規(guī)程及有關規(guī)定,必須遵守人身安全防護措施。
2、臨床實驗室必須每天對其實驗場所及設備進行有效可行的消毒清潔處理,防止實驗室污染。
3、非實驗室工作人員以及免疫耐受或正在使用免疫抑制劑的工作人員禁止進入實驗室。若確因工作需要進入時,須經(jīng)實驗室負責人批準后方可進入。
4、特殊實驗室入口處必須貼有生物危險標志,進行感染性實驗時禁止他人進入實驗室。若確因工作需要進入時,應經(jīng)實驗室負責人批準后方可進入。
5、實驗室工作人員在進行實驗操作時,必須嚴格按照臨床實驗室工作人員個人防護要求執(zhí)行。實驗室工作人員一旦發(fā)生職業(yè)暴露時,應按照《醫(yī)務人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行)》進行處理,并及時向有關負責部門報告。
6、實驗室對樣本及危險物品的處理必須按照衛(wèi)生防疫部門及曲靖市第一人民醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行。
7、實驗設備若需運出或維修時,必須按有關規(guī)定對設備進行消毒處理后方可進行。
8、操作實驗設備時,必須嚴格遵守設備的操作規(guī)程,禁止違規(guī)操作。
9、對所有的實驗材料、溶劑、危險物品必須標有明確的危險性警示,并按有關操作規(guī)程使用、保管和處理。
10、實驗室必須配備有效的安全消防設施,并有專人負責,定期對安全消防實施進行檢查并使其保持完好狀態(tài)。
11、實驗室工作人員、進修生、實習生或參觀人員在進入實驗室之前必須嚴格按照相關制度執(zhí)行。
十七、臨床實驗室人員準入制度
1、臨床實驗室須建立人力資源配置、實驗室技術人員資格確認與準入計劃并付諸實施。
2、實驗室各級醫(yī)、技人員必須嚴格按照國家衛(wèi)生部有關規(guī)定進行培訓并取得相應的資格證書方可執(zhí)業(yè)。
3、醫(yī)學檢驗中專學歷人員須具備相應院校的畢業(yè)證書、職業(yè)技能鑒定證書(含專業(yè)技能或計算機考試)及相應的推薦證明文件方可準入。
4、醫(yī)學大專、醫(yī)學本科和生物醫(yī)學類研究生學歷人員須具備相應院校的畢業(yè)證書、學位證書、外語等級證書、計算機等級證書、普通話水平等級證書及相應的推薦證明文件方可準入。
5、準入人員必須具備遵紀守法、團結協(xié)作、吃苦耐勞、誠實守信并經(jīng)考試合格后方可準入。
6、實驗室必須對準入人員制定嚴格的培訓與考核計劃并有相關的記錄文件,進行規(guī)范化管理。
十八、重癥監(jiān)護室工作制度
1、進入監(jiān)護室著裝整齊,進門換拖鞋,非本室人員不得入內。
2、堅守崗位,防止串崗、脫崗的現(xiàn)象發(fā)生。
3、各種急救物品、藥品、器械齊全,定點、定位放置,確保功能良好。
4、熟練掌握呼吸機、心電監(jiān)護儀等各種搶救設備的基本知識及使用方法。專人保管,定期維修、保養(yǎng)。
5、觀察病情變化,詳細做好特護記錄,隨時制訂、修訂診療護理計劃,并責任到人。
6、各種護理表格要書寫規(guī)范,無漏項,無涂改。監(jiān)護室資料妥善保管。
7、嚴格無菌技術,遵守監(jiān)護室消毒隔離制度。
8、治療、用藥、輸血時嚴格執(zhí)行“三查、八對”制度,做到用藥及時、準確,治療、護理到位,防止差錯事故及并發(fā)癥發(fā)生。
9、監(jiān)護室人員熟練掌握急救復蘇技術,結合病情正確分析、監(jiān)測資料,根據(jù)需要做出相應急救措施。
10、保證各種管道暢通,并妥善固定,避免脫出。
11、危重病人標記、護理級別、飲食種類一覽表、床頭牌應與病歷相符。
12、本室儀器不能外借,如有特殊情況,一定要有借用手續(xù),機器性能、附件應當面詳細檢查,交代清楚,如有損壞,按制度賠償。
十九、搶救工作制度
1、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員應有高度的責任感。全力以赴,緊密配合。遇重大搶救,應根據(jù)病情,提出搶救方案并報告院領導。凡涉及法律糾紛,要報告有關部門。
2、搶救器材及藥品要力求齊全完備,定人保管,定位放置,定量儲存,用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法,做到常備不懈。搶救室物品一般不外借,以保證應急使用。
3、參加搶救的人員,必須堅守崗位,聽從指揮。醫(yī)師未到前,護理人員應根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施,如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血等,并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。
4、嚴密觀察病情變化、詳細做好搶救記錄,并注明搶救時間,對病情復雜、疑難病例立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。
5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待,新用藥品的空安瓿,經(jīng)二人核對方可棄去。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍,并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯事故。
6、各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充,物歸原處,以備再用。用過的藥物安瓿,經(jīng)查對后棄去,房間進行終未消毒。
7、及時向病員家屬或單位講明病情,以取得家屬或單位的配合。
8、搶救結束,醫(yī)護人員應做好搶救小結,并寫出搶救記錄,總結經(jīng)驗,促進工作。
二十、業(yè)務學習制度
1、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務學習,原則上每周一次。具體時間根據(jù)各科室具體情況進行安排,但要報主管職能部門,以備檢查落實。
2、各科的業(yè)務學習計劃及執(zhí)行情況包括學習內容、地點、主持人,應隨月報表一并報醫(yī)務處,醫(yī)務處定期檢查并抽查學習筆記,根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。因特殊情況需改變學習計劃的要預先報醫(yī)務處。
3、全院的業(yè)務學習原則上每月進行一次,由主管職能科室統(tǒng)一安排,任課教師認真?zhèn)湔n,因故不能講課,要提前一周通知主管科室。
4、業(yè)務學習要實行簽到制度。
5、半年和年終的業(yè)務考試,根據(jù)院科安排的業(yè)務學習講座出題,考試成績列入技術檔案,作為外出進修、學習、晉級、晉升和評選先進的重要條件。
二十一、各級醫(yī)療人員去向報告制度
1、科主任(副主任)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)外出開會、學習、會診及請假等,必須經(jīng)院長批準,并向科主任、醫(yī)務處報告后再到有關職能部門辦理有關手續(xù)。
2、分管門診主任(門診組長)外出時,除按第一條規(guī)定外,還須向門診部請假。其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。
3、主治醫(yī)師(醫(yī)師、醫(yī)士)外出學習、參觀、開會、進修、會診等,首先向科主任報告,同意后由科主任報分管院長批準,再到有關部門辦理手續(xù)。
4、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師(士)去向日志(包括院內),以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關部門報告而耽誤工作者,應追究責任。