肺結(jié)核是慢性傳染病，本病的治療，大凡在穩(wěn)定階段從“扶正”著手；病情在活動(dòng)期則以“祛邪”為主。關(guān)于扶正方面，《內(nèi)經(jīng)》有“勞者溫之”，“損者益之”的治則，金元以后，滋陰、清金保肺之學(xué)說盛行。朱丹溪、喻嘉言等所謂“勞瘵主于陰虛”以及“陰虛者十之八九”之說。這種說法，從虛證角度看，也有一定的道理，《理虛元鑒》作者綺石，強(qiáng)調(diào)清金保肺的重要性，創(chuàng)造了不少甘寒養(yǎng)陰的方藥，充實(shí)了甘溫補(bǔ)虛之不足，使補(bǔ)虛方面逐漸健全起來。作者早年曾經(jīng)隨機(jī)調(diào)查了包括各種類型的肺結(jié)核1000例，以陰陽為綱，五藏為目，從虛證分析，結(jié)果陰虛者占60.5%，而陰虛中又以肺陰虛為多見，605例中占461例(72.6%)，［1］基本符合歷代不少醫(yī)家認(rèn)為本病以清養(yǎng)肺金為常法的觀點(diǎn)，確是經(jīng)驗(yàn)之談。六十年代初，有關(guān)結(jié)核病防治專業(yè)單位已開展了用中醫(yī)中藥治療本病的實(shí)踐，以養(yǎng)陰法為主治療的結(jié)果，也取得了一定的療效，但多數(shù)學(xué)者的意見認(rèn)為，咳嗽、盜汗、痰血等臨床癥狀有改善，對(duì)痰菌的陰轉(zhuǎn)，空洞的關(guān)閉等尚乏有關(guān)資料可以說明。這就需要我們進(jìn)一步結(jié)合各方面資料詳加辨證分析，尤其肺結(jié)核病既是一種慢性病，有“久病必虛”的一個(gè)方面，但它又有傳染病這個(gè)病因病理的基礎(chǔ)，考慮到“祛邪”的重要性。
祛邪方面，晉唐以來已認(rèn)識(shí)到本病的傳染性，如《肘后方》有“……死后復(fù)傳到旁人……”，《外臺(tái)》引崔氏《別錄》“無問少長，多染此疾……”的記載。不少方書以“傳尸癆”、“尸注”、“鬼注”的病名出現(xiàn)，來描述本病的傳染性。
既然對(duì)本病有傳染性的認(rèn)識(shí)，就意識(shí)到病原體的存在，如《外臺(tái)》引《蘇游》說：“傳尸之候……先內(nèi)傳毒氣，周遍五藏……”宋元之后，盛傳“癆蟲”的說法，已樸素地考慮到病原體的問題了。因此治療方面也就有“清肺解毒”，“行瘀殺蟲”的治則。我們體會(huì)到本病癥狀很多，而病人反映的臨床表現(xiàn)也各有偏重，我們從常見的主癥入手，來進(jìn)一步研討其治療效果，是探索尋找抗癆新藥的一個(gè)途徑。
任何一種疾病，沒有絕對(duì)的“虛”和“實(shí)”，對(duì)于本病是慢性傳染病來說，尤其如此，無非在不同階段有所偏重而已，我們先以陰虛內(nèi)熱咳嗽較頻的患者用百部、黃芩等清肺止咳，佐以丹參、桃仁行瘀生血作為協(xié)定處方。［2］經(jīng)過反復(fù)的臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，用該協(xié)定方以治療對(duì)西藥抗癆藥物已產(chǎn)生耐藥性的開放性肺結(jié)核患者，除臨床癥狀好轉(zhuǎn)外，痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到47%，部分病例空洞關(guān)閉。后來為了方便服用及推廣應(yīng)用，經(jīng)過劑型改良，制成“芩部丹”，為耐藥性肺結(jié)核患者的再治療，提供了新的方法和途徑。
從“養(yǎng)陰保肺”到“瀉火行瘀”，看起來提高了療效，那末是否就說明“瀉火行瘀”比“養(yǎng)陰保肺”更有效呢?事實(shí)上也不盡如此?！标幪摗芭c”火旺”本來就是有內(nèi)在聯(lián)系而互為因果。滋陰可以降火，降火也可以保津，何取何舍，要視疾病的具體情況及病情的輕重緩急而定。當(dāng)然，在肺結(jié)核發(fā)病過程中，往往是“虛實(shí)夾雜”，有時(shí)需要“攻補(bǔ)兼施”。我們體會(huì)，任何一種疾病，都有其各自的病因、病理和證候三個(gè)環(huán)節(jié)，如果觀察到的現(xiàn)象和本質(zhì)是一致的，治療效果就好，否則往往得不到理想的效果。從自然科學(xué)的發(fā)展規(guī)律來看，中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容，必將隨著時(shí)代的前進(jìn)而不斷充實(shí)提高。我們?cè)诙嗄昱R診中，看到一些不規(guī)則治療或用藥不足的病例，雖然一時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)，病灶吸收，可是往往容易復(fù)發(fā)，尤其是有咳聲低怯，動(dòng)則喘促，頭昏腰酸等腎虛證候者，更易舊病重犯。如果及時(shí)補(bǔ)腎保肺，提高機(jī)體免疫功能，則可增強(qiáng)抗病能力，這為后來我們?cè)囍啤氨７纹奔啊鞍藢氿B(yǎng)肺湯”提供了依據(jù)。［3］
選擇有明顯陰虛癥的肺結(jié)核患者，用養(yǎng)陰清肺的協(xié)定處方為治療方法，除臨床癥狀及有關(guān)檢查外，均作淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，治療前后對(duì)比。肺陰虛基本方：玄參、南北沙參、麥冬、黃芩、百部、丹參、夏枯草。兼肺腎陰虛者加黃精、首烏、女貞子。觀察病例24例。結(jié)果，臨床癥狀及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率見表1、表2。
表1：浸潤型肺結(jié)核陰虛癥狀治療前后對(duì)比五心煩熱咽干口燥頭暈?zāi)垦Ｊ叱睙岜I汗午后升火咳痰不暢治前例數(shù)2019181213141514治后情況消失48107111278減輕86532252不變85320034
表2：浸潤型肺結(jié)核淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)治療前后對(duì)比淋巴細(xì)胞平均數(shù)治前治后標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)差顯著性測(cè)試tP轉(zhuǎn)化率62.869.12.1110.342.962＜0.01母細(xì)胞33.542.62.43711.943.713＜0.01過渡性30.326.01.8328.7871.89＞0.05
以上資料表明，經(jīng)過中醫(yī)治療后，不僅癥狀好轉(zhuǎn)，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率亦明顯提高。以本病二個(gè)反映結(jié)核病中毒癥狀的潮熱和盜汗來分析，治前有潮熱的13例，治后11例消失，2例減輕，其淋轉(zhuǎn)率亦由61.8%升至72.7%。而無潮熱的，其淋轉(zhuǎn)率基本無明顯改變。再以盜汗的14例來看，治后12例消失，2例減輕，其淋轉(zhuǎn)率由64.4%升至72%。而無盜汗的淋轉(zhuǎn)率改變不明顯。這一結(jié)果提示，中毒癥狀的出現(xiàn)與細(xì)胞免疫失調(diào)有密切關(guān)系。
結(jié)核桿菌屬胞內(nèi)菌，其毒力與在單核巨噬細(xì)胞中存活和增殖的能力有關(guān)。結(jié)核患者的病情和療效與細(xì)胞免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)。在臨床上，病情重、療效差的無反應(yīng)型患者，幾乎無抗結(jié)核菌的特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)。細(xì)胞侵入人體后，由巨噬細(xì)胞吞噬，經(jīng)過處理提純，細(xì)菌抗原作用于T淋巴細(xì)胞，使其轉(zhuǎn)化、增殖為致敏T淋巴細(xì)胞，遇到相應(yīng)抗原時(shí)，即可釋放多種免疫效應(yīng)因子，激活和增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的殺菌能力。所以說，機(jī)體抗結(jié)核菌的免疫力主要依靠巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞協(xié)同的細(xì)胞介導(dǎo)免疫。
為了闡明這個(gè)道理，我們以細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性活性試驗(yàn)(CMC)為觀察指標(biāo)，進(jìn)一步觀察治療結(jié)果。
31例均為陰虛癥狀明顯的患者，有TB史19.2年，病灶分布在一側(cè)的13例，雙側(cè)的18例，其中合并空洞19例，痰檢持續(xù)陽性12例。CMC測(cè)定方法：靶細(xì)胞為人7402肝癌細(xì)胞，效應(yīng)細(xì)胞為受檢者外周血，用淋巴細(xì)胞分離液分離出淋巴細(xì)胞。治療3個(gè)月(為1個(gè)療程)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，特別是對(duì)潮熱及盜汗明顯有效。痰菌陰轉(zhuǎn)6例，但X線胸片未見顯著變化，可能與本組病例多呈慢性纖維增殖性病灶有關(guān)。CMC復(fù)查，治療前其殺傷率為30.5±7.6，治療后提高到35.6±7.2，P＜0.01，有非常顯著差別。［4］
對(duì)肺結(jié)核具有急性癥狀者，我們?cè)诒孀C用藥中進(jìn)行探索，根據(jù)同病異治的法則，我們?cè)谂R床上遇到某些肺結(jié)核病，胸痛、發(fā)熱、痰黃或帶腥臭者，X線胸片常呈現(xiàn)厚壁空洞或有液平的所謂“張力性空洞”者，用“芩部丹”治療往往效果不顯，根據(jù)辨證，近似中醫(yī)的“肺癰”癥，我們就用魚腥草、鹿含草、夏枯草等來治療，進(jìn)而試制了“三草片”，收到了較好的效果。［5，6］
近年來，我們?cè)凇叭萜敝委煼谓Y(jié)核并發(fā)化膿性疾患的經(jīng)驗(yàn)上，加入野蕎麥根、黃芪等托膿排毒，用于比較難治的結(jié)核性膿胸，初步看到可喜的苗頭。在咯血病例中加入了具有抗癆兼有止血功能的側(cè)柏葉，制成“新芩部丹”而提高了療效。通過不斷的臨床科研實(shí)踐，為結(jié)核病患者提供了一系列具有中醫(yī)特色的治療新藥，而且一般沒有副反應(yīng)，于西醫(yī)療法取長補(bǔ)短，充實(shí)了結(jié)核病治療學(xué)的內(nèi)容。
參考文獻(xiàn)
［1］上海中醫(yī)學(xué)院內(nèi)科基礎(chǔ)教研組，1000例肺結(jié)核病中西醫(yī)辨證.《上海中醫(yī)學(xué)院科研論文匯編》1960；(3)：1～11。
［2］邵長榮，等.《中國防癆雜志》1966；(7)127。
［3］邵長榮.肺結(jié)核的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)及其科研設(shè)計(jì)，《全國結(jié)核病防治學(xué)術(shù)會(huì)議》1982；150。
［4］邵長榮，等.《遼寧中醫(yī)雜志》1986；(1)：43。
［5］邵長榮.《上海中醫(yī)藥雜志》1987；(7)：28。
［6］邵長榮.中西醫(yī)結(jié)合探索抗癆新藥及其機(jī)理研究，第二次全國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)交流專題報(bào)告1990；18～19。
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032) 邵長榮
