選自學苑出版社即將出版的《中醫(yī)名家心腦病辨治實錄》鄧鐵濤認為冠心病是一個本虛標實之證，正虛（心氣虛和心陰虛）是本病的內(nèi)因，痰與瘀是本病繼發(fā)因素。氣虛、陰虛、痰濁、血瘀構成了冠心病病機的四個主要環(huán)節(jié)。一般的冠心病以氣虛（陽虛）而兼痰濁者為多見，當疾病到了中后期，或心肌梗死的患者，則以心陽（陰）虛兼血瘀或兼痰瘀為多見。在本病的治療上，鄧氏強調(diào)以心脾相關理論作指導，臨床上運用調(diào)脾護心、補氣除痰法治療冠心病，取得了較好的療效。人體以五臟為核心，以五臟間的生理病理聯(lián)系為疾病發(fā)生發(fā)展及表現(xiàn)的內(nèi)在基礎，每一種疾病都是五臟相關的局部體現(xiàn)。同樣，冠心病的病位主在心，病變?yōu)樾呐K、血脈，氣血陰陽失調(diào)，痰瘀痹阻，而與其他四臟生理病理及病證的密切相關是從五臟相關學說論治冠心病的基礎，其中脾胃與冠心病的發(fā)病、病證及治療其相關。鄧氏指出，冠心病從脾胃論治的病因病機主要體現(xiàn)于心脾相關、痰瘀相關。氣血的正常運行有賴于諸臟腑間相互協(xié)調(diào)的作用，脾胃作為后天之本，氣血生化之源，其功能的失調(diào)可對氣血運行造成直接影響。心主血脈，血行脈中，雖由心氣推動，但究其動力則在于宗氣所為?！皹s氣不能自動，心籍宗氣之力以運之?！弊跉獾某渑鎰t賴于脾胃的功能正常?！鹅`樞·邪客》中說：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”李東垣說：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。”這不但說明了宗氣具有“貫心脈”推動血液循環(huán)的重要功能，還明確指出了宗氣與中焦脾胃的密切關系。若脾胃失調(diào)，運化無權，則宗氣匱乏，推動無力，輕則血運不暢，重則“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！毙拿}滯澀不通，則胸悶、胸痛、憋氣等癥隨之而起。心血的充盈是維持正常血液循環(huán)的基礎，但心血卻又靠脾胃的供應?！鹅`樞·決氣》中說：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄睹麽t(yī)指掌》中說：“血者，水谷之精也，生化于脾，總統(tǒng)于心。”唐容川則說：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血?！闭Ｇ闆r下，胃約脾運，心血充盈，在宗氣的推動下運行全身，若脾胃功能失職，化源不足，血不養(yǎng)心，必致心脈不利，從而出現(xiàn)驚悸、怔忡以致胸痹、心痛等病證。 飲食失調(diào)導致脾胃損傷是胸痹發(fā)生的關鍵因素，這一點在當今社會尤為突出。隨著生活水平的提高，人們的膳食結(jié)構發(fā)生發(fā)很大的變化，膏粱厚味在食品中的比重不斷增加，過嗜茶酒，肥甘無度之人隨處可見。但是膏粱之品消化不易，肥甘之物助濕生痰，過嗜茶酒，則水濕停蘊。隨著冰箱冰柜的普及，各種冷飲涼食，已成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉敝?，然生冷寒涼之物，刺激腸胃，困遏脾陽，過嗜之極易導致中土失健，脾陽不運。隨著社會的變革，人們的生活節(jié)奏加快，飲食失節(jié)，饑飽無常之人增多。然而“脾立信”，“食貴有節(jié)”，有節(jié)制、節(jié)律地進食，能使脾胃保持“更虛更實”的生理狀態(tài)，飲食自倍或過度饑餓及餐次餐時無規(guī)律，都能損傷脾胃，使運化失司。脾胃損傷，一方面使氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力推動血運，致脈道遲滯不暢，氣虛不能自護則心悸動而不寧。氣虛日久，可致心陽虛弱，陽虛則寒邪易乘，津血不足則不能上奉心脈，使心血虛少，久則脈絡瘀阻。另一方面，脾主運化，脾胃損傷則運化遲滯，脾蘊生濕，濕濁彌漫，上蒙胸陽致胸陽不展，胸悶、氣短乃作，濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，阻滯胸陽，閉澀心脈，則胸痹疼痛乃生。胸痹之形成，首先因于脾胃之損傷，氣血生化不足；其次乃因濕邪痰濁內(nèi)蘊，復因心臟正虛不能自護而上犯于心。正如喻嘉言所說：“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上，則窒塞有加，故在胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆候也?！毙乇灾。儗僬撜卟≥^輕，濕邪蒙蔽者次之，痰濁痹阻者為重，痰瘀合邪者最危。胸痹之病，正虛為本，邪實為標，正虛責之于脾胃、氣血，邪實責之于濕邪痰濁。瘀血內(nèi)停并非胸痹之兆端，瘀血本不自生，乃因于正虛邪犯，然后成瘀。治胸痹，化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜漸。治瘀血形成之因，則應化濕祛痰，治痰濕形成之因，則應調(diào)理脾胃。鄧氏認為，心陰心陽虧損內(nèi)虛是冠心病的內(nèi)因，為本，痰與瘀構成冠心病的繼續(xù)發(fā)展，為標。痰與瘀在辨證上屬實，故冠心病是標實而本虛之證。如尤在涇在《金匱要略心典》中說：“陽痹之處，必有痰濁阻其間耳”。痰瘀相關是冠心病的重要病因病機及辨證分型的依據(jù)。痰指痰濁，是人體津液不歸正化的病理產(chǎn)物，瘀指瘀血，是人體血運不暢或離經(jīng)之血著而不去的病理產(chǎn)物。痰和瘀是兩種不同的物質(zhì)和致病因素，二者雖然不同，但流異而源同，都是人體津血運化失常的病理反映。在《內(nèi)經(jīng)》中已將痰飲列為胸痹心痛的病因，如《素問·至真要大論》中說：“民病飲積，心痛?！薄督饏T要略》不僅把本證的病因病機歸納為“陽微陰弦”，而且在治療上根據(jù)不同證候，創(chuàng)立了瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯等方劑，觀其方多以化痰通陽宣痹為法而制，此為臨床從痰瘀論治冠心病奠定了基礎。 脾胃為氣機升降的樞紐，脾臟清陽之氣主升，脾氣一升，則肝氣隨之而升發(fā)，腎水隨之氣化，脾氣升而水谷精微轉(zhuǎn)于肺臟而敷布周身。胃的濁陰之氣主降，胃氣降則糟粕得以下行，胃氣降則肺氣可以隨之肅降，心火隨之下潛，心腎得以相交。脾胃居于中央以運四旁，脾胃與心臟密切相關，脾胃經(jīng)脈和心臟直接相聯(lián)系，經(jīng)脈上通于心。脾之支脈注心中，胃之在絡出于左乳下，足陽明之正上通于心，足太陰之筋散于胸中，手太陽小腸經(jīng)絡抵胃屬小腸，經(jīng)絡的連屬是脾胃與心息息相關的基礎。在此基礎上，脾胃轉(zhuǎn)輸水谷精微，化生氣血，升清降濁，與心相聯(lián)系。脾胃健，則心之氣血充盛，心火下交，腎水上升，水火調(diào)順。脾臟居于中央，其升降功能是人體氣機活動的樞紐，如肝之升發(fā)，肺之肅降，心火之下降，腎水之上升，無不需要脾胃的配合。脾胃又為后天之本，其他臟腑的功能活動，有賴于脾胃化生的水谷精微的營養(yǎng)，因此，脾胃病變可影響其他臟腑而共同導致冠心病的發(fā)生。結(jié)合冠心病患者的臨床特點，脾胃失調(diào)除直接影響心臟之外，多是涉及到肝、腎兩臟?！澳举囃翗s”，脾胃氣機不利，可致肝之疏泄失職，加重影響氣血紊亂，臨床上多見于冠心病的早期；“土能制水”，腎精又靠后天之精的不斷補充，故脾胃不健，運化無權，久之可波及到腎，不但加重了原來的病情，又可產(chǎn)生新的病變，臨床上多見于冠心病的后期。總之，在脾胃失調(diào)的基礎上繼發(fā)的臟腑功能失常，更加重了整體氣血陰陽的失衡，均可直接或間接地對冠心病造成影響。鄧氏指出，辨胸痹應抓住虛、實兩端，虛證應辨在氣在血，實證當辨屬濕屬痰。氣虛之證，多見胸痛隱隱，時作時止，體勞則易發(fā)，伴心悸、短氣，動則喘息，倦怠乏力，納差食少，面色萎黃，易汗出，脈沉細；氣虛日久，傷及陽氣，則為陽虛，多兼見面色●（白光）白，畏寒肢冷，著衣向火則癥減，食冷著涼則加重，甚則表現(xiàn)為感寒后猝然胸痛，脈見沉細微或遲澀；血虛之證，多見胸部隱隱而痛，夜間及勞心后易發(fā)，心悸怔忡，頭暈目眩，多夢失眠，唇甲色淡，脈沉細澀滯或結(jié)代；若血虛日久，陰血俱傷，則兼見心煩不寧，夜間煩熱盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)；濕邪內(nèi)蘊者，多見胸部痞悶而痛，陰雨天加重，伴脘痞納呆，口粘惡心，頭昏沉重，四肢困倦，便粘不爽，小便混濁，舌苔白膩，脈濡緩；如濕蘊化熱，則為濕熱內(nèi)蘊，多兼有口苦而粘，口干不欲飲，小便黃，舌苔黃膩；痰濁痹阻者，多見胸部窒悶而痛，或胸痛徹背，背痛徹心，飽食或過食肥甘厚味后易發(fā)，兼見胸憋悶氣，咳喘痰多，咯出不爽，脈多沉伏或弦滑；氣虛血少、痰濁濕邪都可導致瘀血的產(chǎn)生，前者多為血行遲滯，瘀阻生瘀，后者多因痰濁濕邪阻滯脈道，閉而生瘀，無論何種機理，凡兼瘀血者，多兼見胸部刺痛，固定不移，舌黯滯或有瘀斑，舌下青筋顯露，脈澀而不暢，綜上所述，辨胸痹應明辨疼痛的程度、性質(zhì)、誘因及兼癥。一般來說，虛證胸痹疼痛程度較輕，性質(zhì)多為隱痛，勞累（體勞及勞心）后易發(fā)，休息后可緩解，患者自身容易控制，并兼見諸般不足之象。實證胸痹，疼痛程度較重，性質(zhì)多為悶痛、窒痛、刺痛、絞痛，陰雨天、飽食及感寒后易發(fā)，其發(fā)作不易控制，休息后不能立即緩解，多兼見各種邪實之癥狀。鄧氏對數(shù)百例冠心病病人作調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者都有心悸氣短、胸悶、善太息、精神差，舌胖嫩、舌邊見齒印，脈弱或虛大等氣虛的證候；或同時兼有舌苔濁膩，脈滑或弦，以及肢體困倦、胸悶痛或有壓迫感等痰濁的外候。故此，鄧氏認為廣東人體質(zhì)較之北方人略有不同，嶺南土卑地薄，氣候潮濕，冠心病人以氣虛痰濁型多見。從病因來看，患者多因恣食膏粱厚味，勞逸不當，憂思傷脾，使正氣虛耗，或年老體衰，臟氣虧虛，致脾胃運化失司，聚濕成痰，形成氣虛痰濁，可見“心痛者，脈不通”，不單是血瘀為患，而痰濁閉塞也是其主要的病理機制?；谏鲜稣J識，鄧氏提出“痰瘀相關”論，認為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展。此外，鄧氏還認為氣滯可導致血瘀，氣虛亦可致瘀?，F(xiàn)代血流動力學認為血液的推動力對流速流量的影響是一個重要因素，與中醫(yī)所說的氣的作用很相似，這就從另一角度提示我們，治瘀可通過益氣行血之法加以解決，寓通瘀于補氣之中。冠心病的本虛，心虛為主，以全身之虛、五臟六腑功能不足和失調(diào)為背景。就心氣虛而言，則與脾的關系甚大，心氣虛主要表現(xiàn)其主血脈的功能低下，而要提高其功能，則有賴于氣與血對心的濡養(yǎng)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主升運，能升騰清陽，從根本上起到益氣養(yǎng)心之效，故鄧氏強調(diào)補益心氣重在健脾。此外，脾胃健運，則濕不聚，痰難成，亦為除痰打下基礎。除痰法在治療冠心病的過程中是一種通法，是針對標實而設的，通過除痰可以通陽，有利于心陽的恢復，這又有寓補于通之意。補法與通法是治療冠心病不可分割的兩大原則，臨床使用先通后補，或先補后通，通多補少，或補多通少，或一通一補，通補兼施，均應根據(jù)冠心病的各個類型，視具體情況權衡而定。溫膽湯加參，藥用橘紅6g，法半夏10g，茯苓12g，甘草5g，枳殼6g，竹茹10g，黨參15g，丹參12g，豨薟草10g。方中黨參補氣扶正，丹參活血化瘀，溫膽湯除痰利氣，條達氣機。鄧氏使用該方時，喜用橘紅代陳皮，以加強開胸之力；輕用竹茹，不在清熱，意在除煩寧心，降逆消痞；用枳殼代枳實，意在寬中又防枳實破氣傷正。因本病是標實本虛之證，只顧通陽，并非久宜，故加參益氣固本，標本同治，不但補益了心氣，而且可使“氣順則一身津液亦隨氣而順矣”。該方用黨參一般不超過15~18g，多用反致補滯，不利于豁痰通瘀。脾氣虛弱可合四君子湯，氣虛明顯加黃芪、五爪龍、或吉林參6g另燉，或嚼服人參5分；兼陰虛不足可合生脈散；如心痛明顯，可合失笑散或三七粉沖服；兼高血壓加草決明、珍珠母，兼高脂血癥加山楂、何首烏、麥芽；兼腎陽虛加淫羊藿；兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。〔吳煥林，林曉忠，鄒旭．鄧鐵濤治療冠心病臨床經(jīng)驗探析．遼寧中醫(yī)學院學報，2005，7（4）：312〕
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