鄧鐵濤教授在胸痹心痛的論治上提出心脾相關(guān)學(xué)說，靈活運(yùn)用調(diào)脾護(hù)心法，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。
1 “心脾相關(guān)” 、“痰瘀相關(guān)” 學(xué)說
鄧?yán)蠈?duì)數(shù)百例冠心病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者都有心悸氣短、胸悶、善太息、精神差、舌質(zhì)胖嫩、舌邊見齒印、脈弱或虛大等氣虛的證候；或同時(shí)兼有舌苔濁膩、脈滑或弦及肢體困倦、胸翳痛或有壓迫感等痰濁的外候。故此，鄧?yán)险J(rèn)為廣東人體質(zhì)較之北方人略有不同，嶺南土卑地薄，氣候潮濕，冠心病人以氣虛痰濁型多見。從病因來看，患者多因恣食膏粱厚味，勞逸不當(dāng)，憂思傷脾，使正氣虛耗，或年老體衰，臟氣虧虛，致脾胃運(yùn)化失司，聚濕成痰，形成氣虛痰濁，可見“心痛者，脈不通”，不單是血瘀為患，而痰濁閉塞，也是其主要的病理機(jī)制。故此，鄧?yán)咸岢觥疤叼鱿嚓P(guān)”論，認(rèn)為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展。此外，鄧?yán)线€認(rèn)為氣滯可導(dǎo)致血瘀，氣虛亦可致瘀。因此，鄧?yán)咸岢龉谛牟〉摹靶钠⑾嚓P(guān)” 、“痰瘀相關(guān)”學(xué)說。
2 脾胃與心的生理病理聯(lián)系
脾胃與心關(guān)系密切。其一，經(jīng)脈關(guān)系：脾胃居于中焦，心臟居于上焦，從形體上看，以膈為界，互不相連，但二者之間以脾胃之支脈、大絡(luò)、經(jīng)筋緊密聯(lián)系，經(jīng)氣互通，相互影響。其二，五行關(guān)系：心之于脾胃乃母子關(guān)系，若子病及母或子盜母氣均可因脾胃之失調(diào)而波及心臟：再者，心火下交于腎，使腎水不寒，腎精上濟(jì)于心，使心火不亢，而呈心腎交泰之常。脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，若脾胃樞機(jī)不利，亦可導(dǎo)致心腎不能相交，致心腎俱病。其三，氣化關(guān)系：脾胃主受納、運(yùn)化水谷，乃多氣多血之臟腑，為氣血生化之源。心臟血脈中氣血之盈虧，實(shí)由脾之盛衰決定。綜上所述，脾胃與心的聯(lián)系是全方位的，而且十分緊密。脾胃失調(diào)可影響心臟，導(dǎo)致心臟的病變?，F(xiàn)代研究證明，心主血脈與心主神明，顯然是把循環(huán)系統(tǒng)與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)統(tǒng)屬于心。 “心”概念具有歧義性， “心”的功能遠(yuǎn)不只是解剖學(xué)所指心臟的功能，而是與之有密切聯(lián)系的系統(tǒng)功能的綜合概念，包括推動(dòng)血液循環(huán)的心臟功能、調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)的神經(jīng)和體液因素以及大腦高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)等一系列功能活動(dòng)。心為五臟六腑之大主，心主神明，是對(duì)精神一神經(jīng)一內(nèi)分泌～免疫一靶組織這個(gè)機(jī)體最重要調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的整體概括，是中醫(yī)學(xué)整體觀念、五臟相關(guān)的重要體現(xiàn)。脾的本質(zhì)包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化吸收、水鹽代謝、能量轉(zhuǎn)化以及血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、運(yùn)動(dòng)等多系統(tǒng)功能在內(nèi)，是以消化系統(tǒng)及相關(guān)聯(lián)系為主的綜合性概括。
3 歷代前賢的醫(yī)療實(shí)踐
調(diào)理脾胃治療胸痹，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·雜病篇》云： “心痛，腹脹，嗇嗇然，大便不利，取足太陰?！薄?a class="channel_keylink" >靈樞·厥病篇》云： “胃心痛，取之大都、太白。”通過針刺脾胃經(jīng)脈的腧穴，調(diào)節(jié)脾胃經(jīng)氣，達(dá)到治愈因脾失調(diào)而導(dǎo)致的胸痹心痛的目的。漢代張仲景開創(chuàng)了運(yùn)用藥物從脾胃論治胸痹的范例。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中指出： “胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之” ； “胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之” 。人參湯(即理中湯)、橘枳姜湯等方的運(yùn)用，是從中焦脾胃論治胸痹，前者溫補(bǔ)中陽，散寒祛濕，后者溫胃散痞，行氣消食。唐代孫思邈在《備急千金要方》中說： “心勞病者，補(bǔ)脾以益之，脾王則感于心矣?！?明確地提出了調(diào)脾以治心的法則。并用散寒行氣，除濕化痰之通氣湯，治療以“胸滿短氣，噎塞”為表現(xiàn)的胸痹。金元時(shí)期的李東垣，在《脾胃論》中指出： “夫飲食人胃，陽氣上行，津液與氣，人于心，貫于肺??今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛，則火邪乘之而生大熱，當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源?！敝鲝堄媒∑⒁鏆?、燥濕散寒、升清降濁之草豆蔻丸調(diào)理脾胃，以治心病之源。清代程國彭的《醫(yī)學(xué)心悟》記載了用歸脾湯“治氣血虛弱，以致心痛”，并將此類心痛名之日“虛痛” ， “虛痛者，心悸怔忡，以手按之則痛止，歸脾湯主之” 。
4 冠心病從脾胃論治的病因病機(jī)
4．1 氣血運(yùn)行失和 氣血的正常運(yùn)行有賴于諸臟腑間相互協(xié)調(diào)。脾胃為后天之本、氣血生化之源，其功能失調(diào)可對(duì)氣血運(yùn)行造成直接影響。
宗氣具有“貫心脈”推動(dòng)血液循環(huán)的重要功能，宗氣與中焦脾胃的關(guān)系密切。若脾胃失調(diào)，運(yùn)化無權(quán)，則宗氣匱乏，推動(dòng)無力，輕則血運(yùn)不暢，重則“宗氣不下，脈中之血凝而留止?！毙拿}滯澀不通，則胸悶、胸痛、憋氣等癥隨之而起。心血的充盈是維持正常血液循環(huán)的基礎(chǔ)，但心血又靠脾胃的供給。正常情況下，胃納脾運(yùn)，心血充盈，在宗氣的推動(dòng)下運(yùn)行全身，若脾胃功能失職，化源不足，血不養(yǎng)心，必致心脈不利，從而出現(xiàn)驚悸、怔忡以致胸痹、心痛等病癥。
4．2 臟腑功能失常脾胃病變可影響其他臟腑而共同導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。結(jié)合冠心病的臨床特點(diǎn)，脾胃失調(diào)除直接影響心臟之外，多涉及到肝、腎兩臟?！澳举囃炼鴺s” ，脾胃氣機(jī)不利，可致肝之疏泄失職，加重影響氣血紊亂，臨床上多見于冠心病的早期； “土能制水” ，腎精又靠后天之精的不斷補(bǔ)充，故脾胃不健，運(yùn)化無權(quán)，久之可波及到腎，不但加重了原來的病情，又可產(chǎn)生新的病變，臨床上多見于冠心病的后期?？傊?，在脾胃失調(diào)的基礎(chǔ)上繼發(fā)的臟腑功能失常，更加重了整體氣血陰陽的失衡。均可直接或間接地對(duì)冠心病造成影響。
4．3 痰瘀相關(guān)飲食失調(diào)導(dǎo)致脾胃損傷是胸痹發(fā)生的關(guān)鍵因素。脾胃損傷，一方面使氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力推動(dòng)血運(yùn)，致脈道不暢，氣虛不能自護(hù)則心悸動(dòng)而不寧；氣虛日久，可致心陽虛弱，陽虛則寒邪易乘；津血不足則不能上奉心脈．使心血虛少，久則脈絡(luò)瘀阻。另一方面，脾主運(yùn)化，脾胃損傷則運(yùn)化遲滯，氤氳生濕，濕濁彌漫，上蒙胸陽致胸陽不展，胸悶、氣短乃作；濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，阻痹胸陽，閉塞心脈則胸痹疼痛乃生。胸痹之形成，首先因于脾胃之損傷，氣血生化不足；其次乃因濕邪痰濁內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)因心臟正虛不能自護(hù)而上犯于心。胸痹之病，純屬正虛者病較輕，濕邪蒙蔽者次之，痰濁痹阻者為重，痰瘀合邪者最危。胸痹之病，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。正虛責(zé)之于脾胃、氣血，邪實(shí)責(zé)之于濕邪痰濁。瘀血內(nèi)停并非胸痹之肇端，瘀血本不自生，乃因于正虛邪犯，然后成瘀。治胸痹，化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜漸。治瘀血形成之因，則應(yīng)化濕祛痰；治痰濕形成之因，則應(yīng)調(diào)理脾胃。
鄧?yán)险J(rèn)為，心陰心陽虧損內(nèi)虛是冠心病的內(nèi)因—— 為本，痰與瘀構(gòu)成冠心病的繼續(xù)發(fā)展—— 為標(biāo)。痰與瘀在辨證上屬實(shí)，故冠心病是標(biāo)實(shí)而本虛之證。如尤在涇《金匱要略心典》云： “陽痹之處，必有痰濁阻其間耳”。痰瘀相關(guān)是冠心病的重要病因病機(jī)及辨證分型的依據(jù)。對(duì)痰證實(shí)質(zhì)的研究表明，痰證是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，涉及到多器官、多系統(tǒng)，并非單純的某一種物質(zhì)。各種致病因素，首先引起神經(jīng)內(nèi)分泌異常、植物神經(jīng)功能紊亂、體液代謝及物質(zhì)代謝障礙，從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積、內(nèi)環(huán)境紊亂，表現(xiàn)為痰證的一系列臨床癥狀。冠心病是由多種因素復(fù)合作用所致的缺血性心臟病，多發(fā)于肥胖、血脂增高且伴血壓、血糖增高的中老年人。 “肥人多痰濕” ， “人過四十，陰氣自半”。中老年人往往脾腎虧虛，消化吸收功能有不同程度障礙，加之體形肥胖，更易引起體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，脂質(zhì)沉積而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。肥胖者易患高血壓病，促進(jìn)體胖者的高脂質(zhì)代謝而促使動(dòng)脈粥樣硬化形成。因而，冠心病的形成與痰濁內(nèi)生(脂代謝紊亂)密切相關(guān)。痰濁之生主要因?yàn)槠⒉唤∵\(yùn)，失其升清降濁功能，致濁邪停留體內(nèi)，干及心脈引起冠心病。另外心血管病痰證患者多伴有血液黏度增高及血細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，全血黏度增高和膽固醇增高均是冠心病瘀證的主要因素。
5 調(diào)脾護(hù)心。益氣化痰祛瘀
鄧?yán)蠌?qiáng)調(diào)補(bǔ)益心氣重在健脾。此外，脾胃健運(yùn)則濕不聚，痰難成，亦為除痰打下基礎(chǔ)。除痰法是冠心病治療中一種通法，是針對(duì)標(biāo)實(shí)而設(shè)的，通過除痰可以通陽，有利于心陽的恢復(fù)，這又有寓補(bǔ)于通之意。補(bǔ)法與通法是治療冠心病不可分割的兩大法則，臨床使用先通后補(bǔ)，或先補(bǔ)后通，通多補(bǔ)少，或補(bǔ)多通少，或一通一補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，均應(yīng)根據(jù)冠心病的各個(gè)類型，視具體情況權(quán)衡而定。調(diào)理脾胃治療胸痹可分為五法：健運(yùn)中氣法，以香砂六君子湯、桂枝湯、丹參飲合方化裁；調(diào)脾養(yǎng)血法，以歸脾湯為主；醒脾化濕法，以三仁湯、藿樸夏苓湯、茯苓杏仁甘草湯加減；健脾滌痰法，以黃連溫膽湯、小陷胸湯加減；溫陽理中法，以附子理中湯加味。
治療冠心病心絞痛屬氣虛痰瘀者．鄧?yán)舷灿脺啬憸訁ⅰ｀嚴(yán)瞎谛姆交痉剑洪偌t、枳殼各6g，半夏、竹茹、稀薟草各10g，茯苓、丹參各]26，甘草5g，黨參]5g。方中用黨參補(bǔ)氣扶正，丹參活血化瘀，溫膽湯除痰利氣，條達(dá)氣機(jī)。鄧?yán)鲜褂迷摲綍r(shí)，喜用橘紅代陳皮以加強(qiáng)開胸之力；輕用竹茹，不在清熱，意在除煩寧心，降逆消痞；用枳殼代枳實(shí)，意在寬中又防枳實(shí)破氣傷正。因本病屬標(biāo)實(shí)本虛之證，只顧通陽，并非久宜，故加參益氣固本，標(biāo)本同治。本方用黨參一般不超過]8g，多用反致補(bǔ)滯，不利于豁痰通瘀。加減：脾氣虛弱可合四君子湯，氣虛明顯加黃芪、五爪龍，或吉林參6g另燉，或嚼服人參5分；兼陰虛不足可合生脈散；如心痛明顯，可合失笑散或三七末沖服；兼高血壓加決明子、珍珠母；兼高脂血癥加山楂、何首烏、麥芽；兼腎陽虛加淫羊藿；兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。研究表明，健脾藥可調(diào)整神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)胃腸消化吸收功能，改善能量物質(zhì)代謝，改善機(jī)體營養(yǎng)，提高肌力，強(qiáng)心，補(bǔ)血，不僅可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝而減輕血管壓力，還可改善脂質(zhì)過氧化損傷以減輕內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積及血管平滑肌細(xì)胞的增殖從而達(dá)到阻止動(dòng)脈粥樣硬化形成之效。現(xiàn)代藥理研究表明，黨參可以補(bǔ)益元?dú)?、改善?xì)胞能量代謝，調(diào)節(jié)血栓素與前列環(huán)素間平衡，從而緩解冠脈收縮及改善心肌之供血。臨床常用的寬胸理氣祛痰藥薤白、瓜蔞亦具有降低血脂、提高血漿6一酮一前列腺素Fl 、抑制血小板聚集及擴(kuò)張冠脈等作用。近來發(fā)現(xiàn)健脾藥能改善微量元素的代謝，降低肌細(xì)胞中ca 濃度，從而縮小動(dòng)脈粥樣硬化面積以防治冠心病。
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