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暗中觀察

［摘要］盧尚嶺認為冠心病發(fā)生多從氣起，證因氣立，多從氣治。氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的精微物質(zhì)，具有推動、防御、固攝等作用，是人之根本。疼痛有虛實之分，實者不通則痛，虛者不榮則痛。盧老辨治冠心病重在補氣，選方多以益心湯辨證加減，益心湯由人參、麥冬、五味子、當歸、知母、石菖蒲6味藥組成，6藥合用共主益氣滋陰、養(yǎng)心安神之用。盧老認為冠心病的治療還應注重調(diào)攝養(yǎng)生，宜食飲有節(jié)，起居有常。氣虛血瘀所致胸痹，以益氣活血、消瘀散結(jié)止痛兼以養(yǎng)心安神為治則，方選益心湯治療頗有成效，列舉醫(yī)案一則說明之。

冠心病是目前嚴重影響人類健康的疾病之一，中醫(yī)學并無冠心病一說，多將其列為胸痹、真心痛等范疇。醫(yī)家多認為冠心病乃本虛標實之證，虛為氣虛、陰虛、陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，則心脈失養(yǎng)；實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈。盧尚嶺是山東中醫(yī)藥大學教授，出生于中醫(yī)世家，師從名醫(yī)周次清教授，有50余年的臨床治療經(jīng)驗，尤其擅長運用中醫(yī)藥治療冠心病、心絞痛、高血壓、中風等心腦血管疾病。筆者在實習期間有幸隨師伺診，受益良多，發(fā)現(xiàn)盧老根據(jù)冠心病不同證型靈活用藥，如氣虛寒凝者善配伍辛溫散寒藥；氣虛痰阻者喜配伍半夏、白術(shù)、白前、竹茹等化痰散結(jié)藥；氣虛血瘀者佐以活血化瘀藥物，如：乳香、桃仁、紅花、川芎等。盧老認為冠心病的發(fā)生多因氣起，治療多從氣治，選方多以益心湯加減，且臨床療效頗佳，介紹如下。

1.1  氣為人之根本  

氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的精微物質(zhì)，具有推動、防御、固攝等作用，是人之根本。中醫(yī)學根據(jù)其來源不同將其分為元氣、谷氣與清氣。元氣者，先天之精所化生也，由腎所主；谷氣者，水谷精微所化生也，由脾胃所主；清氣者，源于自然也，由肺所主。誠如《莊子·知北游》載：“人之生，氣之聚也，聚則為生，散則為死”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“天地合氣，命之曰人”。氣的運動，推動和激發(fā)人體的各種生理活動，氣機失調(diào)，正常生理功能得不到發(fā)揮，故《素問·六微旨大論篇》說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。盧老認為氣虛乃發(fā)病之本，肺氣虛，肺的生理功能發(fā)揮失調(diào)，一則不能助心行血，血行不利，瘀阻心脈，發(fā)為胸痹；二則行水失調(diào)，脾轉(zhuǎn)輸之水液不能正常布散，聚而為痰，痰阻脈絡，脈絡瘀阻，發(fā)而為痹；三則氣虛，肺衛(wèi)不固，寒邪侵襲，胸陽受損，陰寒凝滯，氣血痹阻而發(fā)之。脾氣虛，脾為氣血生化之源，氣血生化不足，心氣血兩虛，氣虛則血不行，心血瘀滯，不通則痛，血少心脈不榮，不榮則痛；脾失運化，水液聚而為痰，痰阻脈絡均致胸痹發(fā)作。腎氣虛，腎陽乃一身陽氣之本，五臟之陽氣，非此不能發(fā)，腎陽不足，推動不行，心脈痹阻，腎陰乃一身陰氣之源，五臟之陰氣，非此不能滋，腎陰虧虛，心陰不足，心脈失養(yǎng)，血行不暢，皆可發(fā)為胸痹。

1.2  不通則痛，不榮則痛  

疼痛有虛實之分，因?qū)嵳卟煌▌t痛，因虛者不榮則痛?！端貑枴づe痛論篇》說：“脈泣則血虛，血虛則痛”?！夺t(yī)宗金鑒》說：“傷損之證，血虛作痛?！北R老認為冠心病胸痹心痛實者不外乎瘀血、痰濁、寒邪阻滯，脈道不通，不通則痛。虛者多因氣血陰陽虧虛，推動、營養(yǎng)、溫煦功能失常，心脈不榮，不榮則痛。總而言之，盧老認為該病發(fā)病之本在于氣虛，氣虛則生化不利，痰飲、瘀血成之；氣虛肺衛(wèi)不固，寒邪襲之；氣虛則血虛，氣虛則陰氣陽氣皆虛，心脈不得滋養(yǎng)。故盧老選方用藥，多以補氣藥為主，選方多以益心湯為主方，辨證選用化痰、活血、散寒等藥，臨床多能驗效。

2.1  氣虛寒凝證  

臨床多表現(xiàn)為患者突發(fā)心前區(qū)絞痛不適，胸悶氣促，冷汗盡出，口唇青紫，手足不溫，舌苔薄白，脈沉細。盧老認為此證多因患者外出活動感受風寒之邪，多見于深秋或寒冬季節(jié)。乃因陽氣虧虛，虛則抗邪無力，寒邪直中，寒邪凝滯，心脈不通，不通則通。正如《素問·痹論篇》所云：“痛者，寒氣多也，有寒故痛?！币詼仃柹⒑?、益氣宣痛為治則，方選益心湯加辛溫散寒藥物，如枳實、薤白、桂枝、細辛等。

2.2  氣虛痰阻證  

證見飲食油膩后突感心前區(qū)疼痛，有時疼痛時間較短，嚴重者心前區(qū)持續(xù)疼痛，并伴有大汗、暈厥等表現(xiàn)，舌質(zhì)白，苔厚或水滑，脈滑。盧老認為此證患者平時喜食滋膩厚味，形體多肥胖。因滋膩厚味影響脾胃，脾胃功能失調(diào)，氣化不能，氣血不得正常運行，心脈氣血運行失調(diào)，心脈瘀阻；再者脾胃氣化不行，水液不得運化成痰成飲，痰飲阻滯心脈，心脈不通。誠如《景岳全書》記載：“蓋痰涎之化，本因水谷，果使脾強胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰?！币砸鏆饣?、消瘀散結(jié)為治則，方選益心湯加減，脾氣虛者多加白術(shù)、黃芪、薏苡仁；寒痰多者多予半夏、白前等；熱痰多者用浙貝母、竹茹、桔梗。

2.3  氣虛血瘀證  

臨床多表現(xiàn)為面色晦暗，形體羸弱，喜靜坐，不喜多動，常撫按胸口，訴胸口部刺痛不適，且夜間痛甚，語聲多低微，舌紫暗，苔白少，脈多細澀。盧老引《血證論》“氣為血之帥，血隨之而運行”之論闡釋本證之本為氣虛，氣虛則血不行，血行瘀阻，心脈不暢，不通則痛。治則為益氣活血、化瘀止痛。方選益心湯加活血化瘀藥物，如乳香、桃仁、紅花、川芎等。

2.4  元氣虧虛證  

臨床多見心前區(qū)隱痛不適，疼痛不劇，稍事活動即發(fā)并伴胸悶氣急，休息后多可緩解，面色不榮，腰膝酸軟，耳鳴，發(fā)白，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細。盧老認為此證多見于年老患者，腎氣衰，天癸竭，各臟腑功能失用，正如《素問·上古天真論篇》言：“年老者五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正?！毕忍煸獨鈪T乏，后天谷氣運化不行，氣血陰陽皆虛，心脈不榮，心失所養(yǎng)。治則為益氣補腎、養(yǎng)心和絡。方選益心湯加益腎補氣之藥，偏腎陰虛者多用天冬、石斛、黃精等；偏腎陽虛者多用熟地黃、山茱萸、淫羊藿等。

3.1  重在補氣  

益心湯由人參、麥冬、五味子、當歸、知母、石菖蒲6味藥組成，方中人參大補元氣，善補肺脾心腎之氣；麥冬善治肺脾心之陰虛，清心除煩；五味子益氣補腎寧心；三藥配伍益氣滋陰，養(yǎng)心補腎。當歸辛溫活血止痛；知母苦寒清熱瀉火除煩；石菖蒲化濕開胃、開竅豁痰、醒神；6藥合用共主益氣滋陰、養(yǎng)心安神之用。盧老辨證施治冠心病重在補氣，選方多以益心湯辨證加減。盧老處方用藥多重用麥冬，麥冬用量可達30～60 g，麥冬為百合科植物麥冬的塊根，性味甘、微苦、微寒；功能養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)麥冬有抗缺氧、抗心律失常、改善心肌缺血、增加心肌收縮力、減慢心率、增加免疫功能等作用，且麥冬能滋補陰液，濡潤絡脈，抗人臍靜脈內(nèi)皮細胞凋亡，可以有效防治血栓性疾病與心腦血管疾病。王國欽等實驗研究證實，麥冬對大鼠心肌纖維化有明顯抑制作用，其機制可能與轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、p-Smad2/3和Smad2/3蛋白表達的降低有關(guān)。麥門冬多糖也能通過抑制炎癥反應對心肌缺血再灌注損傷產(chǎn)生保護作用。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲具有抗心律失常、降脂作用，多用于治療冠心病。動物實驗發(fā)現(xiàn)，當歸能通過上調(diào)Bcl-2和下調(diào)Bax的表達，使Bax/Bcl-2比值下降，從而抑制心肌細胞凋亡，減少心肌細胞丟失，進而改善左室功能，減輕心室重構(gòu)。西醫(yī)治療冠心病多以藥物和手術(shù)治療為主，手術(shù)后也要長期服藥，藥物治療多以抗血小板聚集、抗凝、降脂，此類藥物不良反應多，常出現(xiàn)肝損害、胃腸道反應等。盧老常用丹參、川芎、紅花、赤芍、降香、黃芪等抗血小板凝集，葛根、黨參、銀杏葉、黃芪、瓜蔞、三七等降脂，回心草、何首烏、黃芪、枸杞子等抗凝，以上藥物均辨證選用，療效可且不良反應少，由此可見盧老配伍處方之妙。

3.2  調(diào)攝養(yǎng)生  

盧老認為冠心病患者還應注重調(diào)攝養(yǎng)生?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸胺ㄓ陉庩?，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”盧老多告誡患者平時起居有時，不能熬夜，應調(diào)整好自己的生物鐘；飲食有度，不得多飲酒抽煙，嗜食肥甘厚味，此易傷脾胃，滋生痰飲，應多食蔬菜瓜果；不得過度勞累，亦不得過逸?！端貑枴ば魑鍤馄氛f：“久立傷骨，久行傷筋，久臥傷氣，久坐傷肉。”應適當進行有氧運動，如打太極、健步走等；注重情志調(diào)節(jié)，一方面情志致病，另一方面調(diào)情志治病，是故《靈樞·本神》云：“怵惕思慮者，則傷神，神傷則恐懼流淫而不止。因哀悲動中者，竭絕而失生。喜樂者，神憚散而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治?？謶终?，神蕩而不收?！闭{(diào)節(jié)情志，做到恬淡虛無。

女，54歲，因活動后胸悶2個月就診。冠脈造影示：右冠全程多發(fā)斑塊形成，未見明顯狹窄，左主干開口可見斑塊，體尾部可見局限性狹窄約40%；前降支全程彌漫性病變，開口處狹窄約80%，中段狹窄約70%，遠端狹窄約70%，近中段局部可見鈣化影，血流偏慢，回旋支鈍緣支發(fā)出處主支局限性狹窄約50%，診斷為冠心病，建議行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)，患者拒絕，并與行口服藥物治療。2011年6月15日就診，當時所見：患者神志清，精神不佳，面色晦暗，形體羸弱，語聲低微，胸悶明顯，位于胸骨偏后位置伴劍突下疼痛，呈針刺樣疼痛，無氣急，無出汗，無惡心嘔吐，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈細澀，二便調(diào)，胃納欠佳，眠差。結(jié)合患者病史，盧老認為該患者為氣虛血瘀所致胸痹，以益氣活血、消瘀散結(jié)止痛兼養(yǎng)心安神為治則，方選益心湯加減，具體方藥：人參10 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，莪術(shù)12 g，當歸15 g，百合60 g，郁金15 g，川芎9 g，丹參9 g，炒白術(shù)12 g，赤芍9 g，14劑，水煎，2次分服。如期二診，患者訴勞累后偶感胸悶，靜臥休息可緩解，仍感乏力，面色一般，舌質(zhì)偏紫，苔薄白，脈細，小便無明顯異常，大便3日未行，睡眠較前好轉(zhuǎn)，胃納欠佳。在原方基礎(chǔ)上百合減量至45 g，并加火麻仁15 g通便，砂仁6 g，茯苓15 g，健脾和胃。此后陸續(xù)在原發(fā)基礎(chǔ)隨癥加減口服治療，頗有成效。

按：患者活動后胸悶2個月，精神欠佳，面色晦暗，形體羸弱，語聲低微，胸悶明顯，舌紫暗，苔白少，脈細澀，證屬氣虛血瘀，根據(jù)盧老分析氣虛則血不行，血行瘀阻，心脈不暢，不通則痛。治則為益氣活血、化瘀止痛。方選益心湯加減活血化瘀藥物；方中人參大補元氣，善補肺脾心腎之氣，麥冬善治肺脾心之陰虛，清心除煩；五味子益氣補腎寧心；三藥配伍益氣滋陰，養(yǎng)心補腎。當歸辛溫活血止痛；石菖蒲化濕開胃，開竅豁痰，醒神；五藥合用共主益氣滋陰、養(yǎng)心安神之用。丹參、川芎、赤芍活血化瘀，故患者胸悶、睡眠陸續(xù)好轉(zhuǎn)。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學學報》2018年第6期，完整原文見鏈接。

責任編輯：吳素芹