郝某，女，53歲
初診日期：2010.4.13
主訴：頸痛10余天。
刻診：頸項僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸悶，氣短，胃痛泛酸，便溏，尿黃。舌質紅，邊緣齒痕，苔薄膩微黃。左脈寸尺沉弱，關弦緊。右脈細弱。
這個病人來診時，脖子疼的很厲害，左右不敢回頭，表情十分痛苦。問了一下，說是近來記憶力急劇減退，沒有出現(xiàn)明顯頭暈，手臂也不麻不疼。從癥狀上看，兩手的脈象強弱不等，該是屬于西醫(yī)的頸椎病，在我們中醫(yī)講，是屬于虛寒水飲問題。再看她的癥候歸納，“頸項僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，這是一些列的表證，考慮是少陰傷寒。兩手脈沉弱，符合少陰太陰虛寒水飲，舌邊有齒痕，也是水飲不化的表現(xiàn)。我們再看看是否有太陰水飲癥狀。胸悶氣短，便溏，從這兩個癥狀，可以證明，存在太陰的問題。
便溏，首先考慮是太陰問題，便秘，則要考慮是陽明里實問題。這是一般的初步辨證。然后，還要繼續(xù)深入辨證，證實其是否辨證準確。比如便溏，第一印象是太陰病，然后要細看其它伴隨癥狀，如果是一派熱像，沒有寒象，就要定性為陽明里熱的濕熱下利。便秘也是，伴隨的癥狀都是一派虛寒逆冷，就是太陰虛寒過盛而寒積下焦，該是太陰病，“系在陽明”。 這是在大便性質上的辨證方法。今天，借這個病例，把這個問題給大家講清，不然，還會有不少人對這個迷惑不解。它陽明病，允許有濕熱下利，就不許太陰病有寒積便秘？無有是處。嚴格講，虛寒便秘，如果無所苦，就不用攻下，干姜、附子等，都可以把它溫化開。如果便秘的很嚴重，造成了痛苦，就要按照“系陽明”的辦法，用溫脾湯類溫下。
治腹痛，臍下絞結，繞臍不止，溫脾湯方。（千金）
甘草 附子 人參 芒硝（各一兩） 當歸 干姜（各三兩） 大黃（五兩）
上七味 咀，以水七升煮取三升，分服，日三。
這是寒溫并用法。大便通下之后，就會出現(xiàn)典型的虛寒癥狀，就要去掉寒涼攻下藥，用溫藥去解決根本的虛寒問題。
我們回頭再看看這個病人，除了少陰和太陰證候外，她還有個陽明的問題。“口苦，泛酸，尿黃，舌質紅，苔薄膩微黃”。這是有陽明里熱的表現(xiàn)。那么，太陰水飲，陽明里熱，兩者夾雜，就會水熱互結，出現(xiàn)痞證的“胃痛”。她的便溏，也就好理解了，痞證里，多協(xié)熱利。我們確定了，她首先有個半夏瀉心湯證。半夏瀉心湯，《傷寒》條文講的很簡單，說是“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！逼鋵?，半夏瀉心湯，是瀉心湯類方的祖方。一切瀉心類方，基本都是圍繞著它的方義在變化。它可以治痞，可以止嘔，可以止協(xié)熱利。
學生：師父半夏瀉心湯證必須有下利嗎?
不一定。嘔噦的厲害，加大生姜的藥量，如生姜瀉心湯。下利的厲害，加大炙甘草的力量。這是三個瀉心湯的不同之處。甘草瀉心湯，林億說的也有道理，要有人參才合理。她這個病人，就是普通痞證而已，因此我們選用了半夏瀉心湯。除了這個方證外，還有什么方證呢？我們分析一下。
“頸項僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，前面說過，我們定性為少陰傷寒，那么，虛寒病，必有寒飲參與，這就符合了風寒濕雜至的痹癥了，也就是《金匱》說的風濕問題。我們看這個方證條文：
“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！?br>病機符合，癥狀符合大半。關鍵點在于符合病機上。按照南北朝時期和唐代時期的醫(yī)家理念，是有一半癥狀符合某個方證，就可以用某方。這種方證理念，很粗陋，不嚴謹。因為啊，那個時候，中醫(yī)的辨證法，就已經(jīng)處于失傳狀態(tài)。即使這樣的機械辨證，療效也是不錯的。近代日本的漢方派就是代表，人家的療效，就已經(jīng)很驚人。也就是說，你的辨證對了一半，就會有好的療效。這也是時方派用經(jīng)方，時常有效的根源所在。說白了，你不懂辨證，只要按癥狀查方，都會有效。結果，這類人就儼然成了“經(jīng)方家”。真正嚴謹?shù)谋孀C，是辨病機相應。病機相應，才是真正的方證對應。
這個病，我們辨為：少陰太陰陽明合病，屬厥陰。在半夏瀉心湯和桂枝附子湯的基礎上，我們加了個羌活。
羌活，辛苦微溫。主治風寒所擊，金創(chuàng)，止痛，賁豚癇痙，女子疝瘕。-----去風寒疼痛，止痙攣。專門對治她那個脖子僵痛。
學生：師父 怎么不用葛根？
她是寒癥的頸項僵硬疼痛，是風濕痹癥，用葛根，去增津液，清熱去？不懂，課后去看葛根湯的講解去。
處方如下：
半夏40 黃芩30 干姜30 人參30 炙甘草30 黃連10 大棗12個 桂枝40 附子10 羌活15
四付水煎服。
桂枝加附子湯、芍藥附子甘草湯，桂枝附子湯，這三個方子，都是桂枝湯變方。都有少陰虛寒參與。還有桂枝去芍藥加附子湯。附子這個藥，溫表里，能發(fā)汗的。少陰的中風和傷寒，它都能解決。單純的少陰傷寒，你用桂枝附子湯或者桂枝去芍藥加附子湯，也可以解決。少陰的中風，也可以解決。少陰的中風，芍藥附子甘草湯可以用，桂枝加附子湯，更是對證。這個病人，吃了四付藥，她妹妹到診所來診時告知，已經(jīng)痊
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