裘沛然治療慢性腎炎、慢性腎功能不全經(jīng)驗(yàn)
脾腎氣血虧虛與風(fēng)邪、水濕、熱毒、痰血相夾雜
關(guān)于慢性腎炎的病機(jī)，中醫(yī)學(xué)有“其本在腎，其制在脾，其標(biāo)在肺”之說。從臨床看，調(diào)治肺脾腎雖能取得一定療效，但往往不盡如人意。從本病的臨床表現(xiàn)分析，決非水腫一證所能概括。先生指出：
1．表里夾雜 慢性腎炎除表現(xiàn)為面色恍白、浮腫、腰酸、神疲、眩暈等里證外，常因感冒或上呼吸道感染而致急性發(fā)作或加重病情，此與中醫(yī)學(xué)上“外感引動(dòng)伏邪”之說相符。故臨床常見表里夾雜的癥狀。
2．寒熱錯(cuò)綜 慢性腎炎病邪久局，陽氣被郁，陽虛而生內(nèi)寒，故臨床有面色光白、肢冷神倦、脈遲、苔白等寒象；但另一方面應(yīng)注意余邪熱毒蘊(yùn)結(jié)未清，盤踞下焦，這一重要病理因素。從臨床表現(xiàn)分析，常見的咽痛、小便混濁、尿少、血尿、血壓偏高、頭痛、鼻衄等，均屬火熱內(nèi)蘊(yùn)之征象。近代臨床對(duì)慢性腎功能不全的氮質(zhì)血癥，用大黃附子湯治療而獲效，也足資證其寒熱錯(cuò)綜之病機(jī)。
3．虛實(shí)并存 慢性腎炎病邪久戀，正氣被伐；腎不藏精，長期蛋白流失，血清白蛋白下降；脾不統(tǒng)血，血尿頻頻，嚴(yán)重貧血，因此，氣血精皆乏，此屬本虛。由于脾腎虧虛，氣化失司，導(dǎo)致水飲痰濁稽留，嚴(yán)重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥等，此屬邪實(shí)?！秲?nèi)經(jīng)》原有“邪之所湊，其氣必虛”之說，先生則認(rèn)為“邪之所蘊(yùn)，其氣更虛”，“虛之所在，受邪之地”。如果正氣不能驅(qū)邪，也可反從邪化，故津液可以釀成濕濁，血滯導(dǎo)致瘀血，出現(xiàn)正氣愈虛則邪氣愈實(shí)的情況。故慢性腎炎的病機(jī)可概括為：脾腎氣血虧虛和風(fēng)邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜，是其基本特點(diǎn)。
表里合治，寒熱兼施，利澀同用，補(bǔ)瀉并投
1．表里合治 慢性腎炎常隨感冒或上呼吸道感染而誘發(fā)、加重，故臨床既有畏寒、發(fā)熱、咽痛等外感表證，又有浮腫、高血壓、腰酸、眩暈等里證，治療可采用表里合治法。先生常選用羌活、白芷、紫背浮萍、蒼耳草、蟬衣、黃芪、黃柏、漏蘆、半枝蓮、生白術(shù)、生甘草、仙靈脾、土茯苓、黃芩等藥物治療。方中既有辛散祛風(fēng)之品，又集解毒、泄?jié)?、健脾、利水諸藥。對(duì)慢性腎炎因感冒而急性發(fā)作者，有一定療效。其中羌活一味，入太陽、少陰二經(jīng)，與黃芪相伍，對(duì)預(yù)防感冒效勝玉屏風(fēng)散?，F(xiàn)代研究證明，辛散祛風(fēng)藥如蟬衣、蒼耳草、白芷等，不僅可疏解表邪，且能調(diào)整機(jī)體的免疫功能，有抗過敏作用，可減輕或抑制感染后變態(tài)反應(yīng)性損害，消除蛋白尿等。故即使表邪已解而蛋白尿末除者，仍可沿用一段時(shí)間，其與解毒泄?jié)?。健脾利水藥相合，可表里雙解，標(biāo)本兼顧，相得益彰。
2．寒熱兼施 侵性腎炎長期蛋白尿及血尿，陰精虧耗，陰虛則陽亢，而見頭暈、頭痛、鼻皿、高血壓等；水濕逗留，最易損傷陽氣，故又多脾腎陽虛之證。呈陰陽兩損，上盛下虛等病機(jī)。因此采用寒熱并調(diào)之法，尤其對(duì)本病中高血壓型者更為適宜。先生常用生熟地黃、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、茯苓、麥冬、五味子、炮附子、肉桂、生姜、大棗、黃柏、知母、仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸等。如果血壓明顯升高，可加夏枯草、防己、鉤藤、牡蠣等藥，這些藥物經(jīng)現(xiàn)代藥理研究，多具有降壓作用；另外如黨參、黃芪、附子等，對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)作用。故寒熱兼施法不僅可改善臨床癥狀，而且對(duì)改善腎功能有一定幫助。
3。利澀同用 慢性腎炎的臨床表現(xiàn)，一般以水濕痰濁逗留為多，而實(shí)驗(yàn)室檢查中又以長期蛋白尿、血尿、管型等腎精失固為主要表現(xiàn)。對(duì)前者應(yīng)予化濕、利水、泄?jié)岬韧ɡ?，?duì)后者則須用固腎澀精之法。因此通利與收澀并投，為治療本病的又一法則，適合于混合型患者。通利常用生苡仁、茯苓、豬苓、漢防己、大黃、玉米須、生白術(shù)、半枝蓮、白花蛇舌草等；澀精常用覆盆子、芡實(shí)、金櫻子、五味子、烏梅肉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、褚實(shí)子、牡蠣等。在治療過程中我們體會(huì)到，不獨(dú)固腎澀精方藥對(duì)控制蛋白尿有效，即使是清利水濕的玉米須、生苡米、茯苓、豬苓等，也有消除蛋白尿的功效。這可能是邪去則正安，水濕不除則腎氣不能化精，精氣流失也就難以控制。因此，通利水濕與固攝腎精，兩者不可偏廢。
4．補(bǔ)瀉并投 慢性腎炎的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛宜補(bǔ)益，標(biāo)實(shí)應(yīng)攻瀉，是以補(bǔ)益攻瀉法為標(biāo)本同治之法，對(duì)慢性腎炎出現(xiàn)腎功能不全患者尤為切用。
腎病性腎炎經(jīng)過較長時(shí)期的病理演變，正氣衰憊，邪氣留戀，水濕痰濁滯留更甚，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、嗜臥、神疲乏力、食欲不振、惡心嘔吐、嘔逆，甚至昏迷等癥，呈現(xiàn)正氣不支，濁邪彌漫之勢，嚴(yán)重的還可出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)之證。故治療必須融補(bǔ)益脾腎氣血陰陽和攻瀉濕濁、水氣、痰血于一爐。先生常選用黃芪、黨參、巴戟肉、仙靈脾、黑大豆、炮附塊、干姜、黃柏、土茯苓、澤瀉、牡蠣、生大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、白蘞、益母草、丹參、桃仁、紅花等，一般用量偏重，中病漸減其制。本病至此，已入險(xiǎn)途，應(yīng)引起注意。
以上治療方法當(dāng)相機(jī)參合應(yīng)用，不可拘執(zhí)，方不致以偏概全。
簡驗(yàn)方：黃芪、牡蠣、巴戟肉、黃柏、澤瀉、土茯苓、黑大豆、大棗
上方乃先生在對(duì)慢性腎炎的長期探索中，在備嘗甘苦之后總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)方。方中黃芪，先生謂補(bǔ)氣圣藥，大劑黃芪功蓋人參，其有補(bǔ)氣、固表、攝精、祛毒、和營、利尿之功，且無留滯之弊。仲景所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，詢非虛語。一般劑量用30一60g。巴戟肉與黃柏相伍，一陽一陰，皆為補(bǔ)腎要藥。前者溫而不熱，益元陽、補(bǔ)腎氣。后者苦寒，滋益腎陰。李東垣云其有“瀉熱補(bǔ)水潤燥”之功。元代名醫(yī)以一味黃柏制劑，稱大補(bǔ)九，良有探意。與黃芪相合，補(bǔ)氣健脾益腎，為治本之圖。牡蠣為水生動(dòng)物，性寒屬陰，生用有利水氣之功，且能潛陽，所謂“壯水之主，以制陽光”；煅用斂精，對(duì)長期蛋白流失者，頗為適用。黑大豆入脾腎二經(jīng)，《本草綱目》載其“治腎病，利水下氣，制諸風(fēng)熱，活血解毒?！泵鞔鷱埥橘e亦有“玄武豆”之法。先生融會(huì)前賢精粹而用于治療腎炎，對(duì)消除蛋白尿及糾正低蛋白血癥有一定功效。土茯苓清泄?jié)穸?，澤瀉善利水濕，大棗健脾胃，和營血。全方本標(biāo)兼顧，補(bǔ)瀉合治，有補(bǔ)氣健脾益腎，利水泄?jié)峤舛局Α?br> 臨床應(yīng)用本方時(shí)尚須根據(jù)證情，隨機(jī)變化，至于損益之法，當(dāng)參上節(jié)“治療大法”靈活處理。先生循此法用治多種類型的慢性腎炎，應(yīng)驗(yàn)者甚多。及門同人侍診左右時(shí)，曾見先生治一來自寧波的7歲患兒，經(jīng)某醫(yī)院兒科擬診腎病綜合征伴慢性腎功能不全，住院2月余，疊經(jīng)各種西藥治療，未能收效，院方已發(fā)病危通知。患兒家屬慕名邀診，見病人面色光白，神氣消索，全身浮腫，大腹如鼓，胸膺高突，陰囊腫大透亮，小便點(diǎn)滴難下。診其脈微細(xì)欲絕，舌體胖，舌淡，苔膩水滑。此正氣大虛，氣不化精而化水，水濕泛濫，流皮里膜外。病經(jīng)遷延，形神俱衰，證情險(xiǎn)重，恐兇多吉少。家屬仰求一治，以冀萬一。先生為擬一方：
生黃芪50g 土茯苓30g 黑大豆30g 大棗7枚 牡蠣30g(搗)
3劑后，小便通暢，腫勢稍退，神氣略振，脈較前有力。藥有效機(jī)，當(dāng)擊鼓再進(jìn)，不可懈怠。原方加巴戟肉15g，黃柏15g，澤瀉18g。再服一周，小便24小時(shí)總量已達(dá)1500m1以上，水腫大減，陰囊腫脹基本退盡，所喜胃氣來復(fù)，漸可進(jìn)展，神態(tài)活躍，舌淡苔薄，舌體不胖，脈細(xì)有神。證已轉(zhuǎn)機(jī)，仍不可掉以輕心，當(dāng)守前法，耐心調(diào)養(yǎng)。以“簡驗(yàn)方”增減，連服3月，諸癥全消，悉如常人，體檢化驗(yàn)均在正常范圍。隨訪2年，未再復(fù)發(fā)。治療慢性腎炎，先生此方雖不能盡愈其病，但只要認(rèn)真辨析，隨證消息，往往有出奇制勝之功。故附載于此，以見一斑。
(王慶其 整理)
八月驚雷 發(fā)表于 7 天前
辛散苦泄，甘緩酸收---治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)
(一)病機(jī)關(guān)乎胃、脾、肝、膽
西醫(yī)對(duì)胃炎分類有多種，最常見的有淺表性胃炎、萎縮性胃炎，但總屬中醫(yī)“胃脘痛”范疇，病機(jī)涉及到胃、脾、肝、膽等臟腑。
胃與脾以膜相連，胃以和降為順，脾以健運(yùn)為常，脾健令精氣敷布于全身，胃和則濁氣轉(zhuǎn)輸于魄門。胃有病，必令脾無所輸化；脾失健，每致胃不能納谷。胃炎病雖在胃，與脾不可分割。一般胃炎初期，多表現(xiàn)胃失和降，癥見痛、脹并作；以后波及于脾，健運(yùn)失職，癥見神疲、納呆及氣血生化不足的虛象。脾虛反過來又影響胃的通降功能，形成脾胃皆病，虛實(shí)互見。
肝膽與脾胃是木土相g關(guān)系，肝膽主疏泄條達(dá)，也著重以脾胃的升降功能。若肝氣橫逆，木旺乘土；木郁不達(dá)，中土壅滯；肝火亢熾，迫灼胃陰；肝血不足，胃失滋榮。膽與胃皆主降，《內(nèi)經(jīng)》有“邪在膽，逆在胃”之說，可見膽有邪可影響及胃。臨床上某些膽汁返流性胃炎，出現(xiàn)口苦、嘔逆、泛酸諸癥，大多因膽有郁熱，胃氣上逆，故見是癥。胃炎的發(fā)作或證情的進(jìn)退，常與情志變動(dòng)有關(guān)，其病機(jī)離不開氣機(jī)郁結(jié)，肝膽失于疏泄，進(jìn)而殃及脾胃的升降使然。
有鑒于此，裘氏認(rèn)為胃炎病雖在胃，而病機(jī)與脾、肝、膽的關(guān)系至為密切。
(二)治療崇尚辛散苦泄，甘緩和中或加酸收
胃炎的病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)。虛，重在脾胃氣(陽)虛；實(shí)，主要是氣滯、血瘀、濕阻等；寒，多由飲食生冷，積冷成寒，或脾胃陽氣虛弱，寒從內(nèi)生；熱，緣因嗜食辛辣酒醴，濕熱內(nèi)蓄或脾胃陰分不足，陰虛而生內(nèi)熱，等?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，故裘氏治療慢性胃炎崇尚辛散苦泄，甘緩和中或加酸收之法。
辛散苦泄法針對(duì)胃炎出現(xiàn)寒熱互結(jié)，升降失司而設(shè)。《內(nèi)經(jīng)》云：“辛以散之，苦以泄之”。本法以苦辛合用、寒熱兼施，一陰一陽，一開一降，有開泄痞塞，解散寒熱，調(diào)節(jié)升降，疏利脾胃氣機(jī)的治療作用。裘氏選用的辛藥有半夏、干姜、高良姜、桂枝、厚樸等，大凡氣得寒而凝滯，得熱則散行，故用辛藥有開結(jié)散痞、溫中散寒、通陽運(yùn)滯之功，臨癥時(shí)根據(jù)證情輕重、相機(jī)選用。苦藥常用黃連、黃芩、龍膽草等。有人認(rèn)為“苦寒?dāng)∥浮保撇灰擞糜谖秆?，裘氏并不拘于此說，苦寒藥不僅可降上逆之胃氣，清泄胃中之蓄熱，且有健胃之功。即以龍膽草為例，一般將其作清泄肝膽之火藥用，裘氏用其清胃、健胃有良效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》有載：“龍膽草，味苦微酸，為胃家正藥。其苦也，能降胃氣，堅(jiān)胃質(zhì)；其酸也，能補(bǔ)胃中酸汁，消化飲食。凡胃熱氣逆，胃汁短少，不能食者，服之可開胃進(jìn)?！彼嘉笧榱唬小皞骰锒徊亍钡纳砉δ?，以通過補(bǔ)，苦以降逆，正順應(yīng)了胃的生理特征。再說，與辛藥配伍，既可制其寒，又有相反相成作用。若再稍佐柴胡、木香、茴香、香附等疏理肝膽、調(diào)暢氣機(jī)之品，則其功益彰。
至于甘緩酸收法，針對(duì)胃炎久病脾胃虛弱而立。其中脾胃氣虛者，用甘緩以建中，藥用參、芪、術(shù)、苓、草、棗等；胃陰不足者，用甘酸以化陰，藥用烏梅、訶子與黨參、玉竹、麥冬、甘草等。尤其要說明的是，對(duì)慢性胃炎出現(xiàn)心下痞脹一癥，一般受“甘令人中滿”說的束縛，而不敢采用甘藥治痞。裘氏則一破后世的偏見，輒用甘草、黨參、大棗等甘藥，甘草一般用量15～30g，與辛散苦泄的半夏、干姜、黃芩、黃連并用，使痞消結(jié)散，胃脘暢然，其他癥狀也明顯改善。裘氏說，此法乃師從仲景甘草瀉心湯證治?！秱摗吩魇敬朔街髦巍靶钠τ捕鴿M，干嘔，心煩不安”?？虑僮ⅲ骸氨痉骄什菡?，一從瀉心除煩，一補(bǔ)胃中空虛，一以緩客氣上逆?！薄秳e錄》也載甘草“溫中下氣”，“可治煩滿短氣”?？梢娦南缕M忌甘草之說乃是偏見，甘草本身具有下氣除滿之功，與辛散苦泄藥相配伍，立意縝密，功效卓著。
辛溫蠲飲，苦寒泄肺------治療慢性支氣管炎、肺源性心臟病經(jīng)驗(yàn)
(一)外邪引動(dòng)伏飲，小青龍湯變法
裘氏認(rèn)為，慢性支氣管炎的基本病機(jī)是“外邪引動(dòng)伏邪”。飲為陰邪，性質(zhì)屬寒；外邪入里易化熱，故本病表現(xiàn)為外邪與伏邪膠結(jié)，寒飲與痰熱混雜。病變遷延，久咳肺氣漸虛，故又有虛實(shí)相夾的情況。至于病變部位，裘氏欣賞陳修園“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺”的觀點(diǎn)。脾虛生痰、腎虛泛飲、木火刑金，均可波及肺，但當(dāng)慢性支氣管炎發(fā)展到肺源性心臟病時(shí)，病變就由肺波及心、脾、腎、肝等臟。
慢性支氣管炎的主癥是：咳、痰、喘三癥，如演變至“肺心病”時(shí)，則伴見浮腫、心悸等。病機(jī)的中心環(huán)節(jié)是“痰”和“氣”。痰滯氣道則咳、則喘， 痰飲泛濫則腫、則悸；肺主氣，肺氣壅滿、上逆，也可致咳、致喘，肺氣虛弱亦能出現(xiàn)虛喘，氣虛津化為痰，則痰益甚，兩者可互為因果。
鑒此，治療之法，主要是化痰飲、調(diào)肺氣。治痰飲之法，仲景早有“當(dāng)以溫藥和之”的明訓(xùn)；治氣之法，《顧氏醫(yī)鏡》有“一曰補(bǔ)氣，二曰降氣，三曰破氣”的記載。裘氏根據(jù)上述認(rèn)識(shí)，主張辛溫蠲飲，苦寒泄肺為大法?！胺斡痢?，辛能散邪結(jié)，溫可化痰飲；苦能降上逆之肺氣，亦可清內(nèi)蘊(yùn)之痰熱。裘氏常用小青龍湯變法，藥用麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜、龍膽草、黃芩、甘草、五味子(或訶子)、桃仁、杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳殼(或枳實(shí))等。方中麻桂疏解表邪；細(xì)辛，既可表散風(fēng)寒，又能內(nèi)化寒飲，并有止嗽之功，一藥三用，其功頗宏，《長沙藥解》云其能“斂降沖逆而止咳，驅(qū)寒濕而蕩濁，最清氣道，兼通水源，溫燥開通，利肺胃之壅阻……專止咳嗽”，其與五味子配伍，一散一收，既收斂耗散之肺氣，又不致礙邪；干姜，為溫化寒飲之良藥，“同五味則通肺氣而治寒嗽”(《本草求真》)；龍膽草、黃芩苦寒，降肺氣，清痰熱，其與細(xì)辛、干姜相伍，寒溫并用，相激相成，為裘氏慣用的配伍方法，對(duì)“慢支”寒熱兼夾之證頗為的對(duì)；尤其甘草一味，書皆云其有調(diào)和諸藥之功，裘氏認(rèn)為甘草是一味極良好的止咳藥，即使胸滿痰涌之證，但用無妨，《湯液本草》說得好：“中不滿而用甘為之補(bǔ)，中滿者用甘為之泄，此升降浮沉也”；枳殼(枳實(shí))利氣寬胸，古賢所謂“治痰先理氣”是也；余藥為化痰止咳之品。全方清肺與溫化合用，辛散與酸收并投，化痰與順氣兼顧，對(duì)慢性支氣管炎的病機(jī)頗為切合，故有較好療效。應(yīng)用時(shí)，如氣喘較劇，加葶藶子、馬兜鈴、蘇子；痰多加竹瀝、南星；肢體浮腫加豬苓、茯苓、車前子；氣虛加參、芪，腎虛加補(bǔ)骨脂、巴戟天，等等。
(二)陰虛濕痰內(nèi)盛，逕用金水六君
慢性支氣管炎患者中，老年人為數(shù)不少，俗稱“老慢支”。對(duì)這類病者，在采用常規(guī)方藥不效的情況下，裘氏每采用景岳金水六君煎化裁，作為“法外之法”，常能收到意外療效。此方原治“肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛血?dú)獠蛔?，外受風(fēng)寒咳嗽嘔惡多痰喘急等證”，云其有“神效”。但陳修園在《景岳新方砭》中，曾對(duì)此方中甘柔滋膩的歸、地與燥濕化普的二陳湯配伍作過激烈抨擊。裘氏同意修園之說，以后在長期臨床躬身實(shí)踐中體會(huì)到，此方對(duì)久咳久喘或老年肺腎虛弱，痰濕內(nèi)盛者，頗為適宜。辨證中痰濕為標(biāo)，肺腎陰血不足為本，臨床注意患者除咳嗽、喘逆、痰多癥外，還有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剝或伴有膩苔等癥狀。具體應(yīng)用時(shí)還應(yīng)隨機(jī)加減，如痰濕盛而氣機(jī)停滯見胸脅不快者，加白芥子、枳殼；大便不實(shí)者，加山藥、白術(shù)；咳嗽不愈，加細(xì)辛、前胡；兼表邪寒熱者，加柴胡；肺熱者，加黃芩、魚腥草等。
裘氏認(rèn)為，陳修園所說的“燥濕二氣，若冰炭之反”，不能成為我們組方遣藥的桎梏。在歷代名方中類似的配合不勝枚舉。如仲景方竹葉石膏湯及麥門冬湯中，均用麥冬和半夏相伍，一以潤燥，一以降逆，各盡所用；《普濟(jì)方》中以蒼術(shù)配合熟地為丸，“補(bǔ)虛明目，健骨和血”；《濟(jì)生拔萃方》載黑地黃丸，以蒼術(shù)、熟地，加炮姜，治男女面無血色，食少嗜臥等。以上均用一潤一燥，相反相成。金水六君煎中用熟地、 滋養(yǎng)陰血治其本，二陳湯化飲除痰治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，寓意深刻。裘氏說，立方遣藥不要囿于名義上的燥濕不同性，問題的實(shí)質(zhì)是，在臨床上確實(shí)存在某些“老慢支”，既有陰血虧虛的一面，又有痰濕內(nèi)盛的一面，“有是癥，用是藥”，運(yùn)用此方確有療效。至于配伍上的理論問題，還是少一點(diǎn)條條框框?yàn)楹?，一切?yīng)以實(shí)踐為依據(jù)。
(三)陽虛水泛，取意真武
慢性支氣管炎久經(jīng)遷延，經(jīng)過肺氣腫而變生肺源性心臟病，可見氣急喘促、心悸、唇甲紫紺、頸靜脈怒張、足跗腫脹等臨床表現(xiàn)。此時(shí)病機(jī)具有以下特點(diǎn)：
(1)病變由實(shí)變虛，或以虛為主，虛實(shí)相夾，其中以陽虛水泛為主要特征。此由“慢支”纏綿，外邪、伏飲久戀不去，肺脾腎功能漸趨虛衰。肺虛則津液失布，脾虛則水谷無以化生精微，腎虛水液不得蒸化，反而滋生痰濁飲邪。又因肺氣虛弱，氣虛不能抵御外邪，外邪戀肺，喘咳反復(fù)發(fā)作，復(fù)可加重肺脾腎精氣虛怯。
(2)病變由氣分波及血分，出現(xiàn)唇甲紫紺的瘀血癥狀。此由肺氣虛而氣不帥血，心陽虛不能溫運(yùn)血脈，寒邪凝滯，阻遏營血，則血脈郁滯所致。
(3)病位由肺累及脾、腎、肝、心、三焦等。脾腎不足，谷不化精，精反化水，水飲泛濫，凌心射肺；腎虛不能納氣，加劇喘促；心陽不振，神氣弛緩，精神消索，心脈痹阻則心悸不寧，紫紺時(shí)現(xiàn)；“久咳不已，三焦受之”，三焦總司一身之氣化，為津液運(yùn)行的道路，三焦氣化失司，則飲邪泛濫成腫脹、腹?jié)M；肝為藏血之體，“肺心病”后期由肝血不能濡養(yǎng)筋脈而出現(xiàn)抽搐，等等。
要之，由“慢支”發(fā)展至“肺心病”，其基本病機(jī)是：肺心脾腎陽氣虛乏，伴見飲停、血瘀、部分患者可出現(xiàn)風(fēng)動(dòng)之證。也有一些患者因寒痰留滯，郁而化熱，或風(fēng)熱引動(dòng)痰飲，痰熱相搏，傷及陰分者。
基于以上認(rèn)識(shí)，裘氏常用真武湯法變通，藥用：熟附子、干姜、豬苓、白術(shù)、白芍、葶藶子、細(xì)辛、麻黃、五味子、黃芪、桃仁、杏仁、大棗等。上方由真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、麻黃附子細(xì)辛湯等三方相合而成。真武湯主治“有水氣，中外皆虛寒之病”(《醫(yī)宗金鑒》)，為“鎮(zhèn)水”良方。方中生姜易干姜，意在配合附子振奮脾腎心陽，并促進(jìn)氣化水飲；且干姜與細(xì)辛、五味子相配寓有深意，《金匱·痰飲咳嗽病脈證治》有治療痰飲的苓甘五味姜辛湯等四方，其組方核心就是干姜、細(xì)辛、五味子三味。陳修園也認(rèn)為此三味是小青龍湯方的重要組合，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》說：“《金匱》治痰飲咳嗽不外小青龍湯加減，方中諸味皆可去取，唯細(xì)辛、干姜、五味不肯輕去……學(xué)者不可不深思其故也”。裘氏認(rèn)為三味相伍，有蠲飲、斂肺、止咳之功。葶藶大棗，瀉肺氣壅閉，以消痰飲。麻黃附子細(xì)辛湯，外散表寒，內(nèi)溫少陰虛寒；且此三味均屬辛藥，“辛走氣”，有“開腠理，致津液，通氣”之功，有助于水液氣化；其中麻黃合葶藶子，平喘之功益彰。黃芪用量宜大，可在30-60g之間，大補(bǔ)肺氣，令“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。《本經(jīng)疏證》亦載其能“浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔也”。桃仁既可活血行瘀，又合杏仁共化痰濁。全方補(bǔ)氣溫陽，化飲利水，降逆平喘，對(duì)肺源性心臟病出現(xiàn)慢性心衰者，有一定療效。若氣虛甚加人參；瘀阻明顯加丹參、紅花；寒痰留滯，郁而化熱，加黃芩、生石膏、桑白皮；腎虛納氣不足，加補(bǔ)骨脂、沉香；心陽不振，加桂枝，等等。
虛中求實(shí)，補(bǔ)瀉互寓----治療慢性肝炎、肝硬化經(jīng)驗(yàn)
裘氏認(rèn)為，慢性肝炎與肝硬化代償期從中醫(yī)辨證學(xué)角度看兩者比較接近，其基本病機(jī)是正虛邪戀，具體分析則有以下特點(diǎn)：①陰虛與濕熱并存：肝藏血，體陰而用陽，肝腎同源，精血互生，濕熱毒邪久戀不去，陰血煎灼，肝腎兩虧，故慢性肝炎、肝硬化多陰血虧損之證。張介賓說：“故凡損在形質(zhì)者，總曰陰虛，此大目也?！备侮幪摚栊故?，易致脾胃壅滯生濕，濕郁化熱又能傷陰；另一方面陰虛可生內(nèi)熱。因此，本病陰虛與濕熱并存，且互相影響，但陰虛為本，濕熱為標(biāo)。②血熱與血瘀互結(jié)；本病濕熱阻滯絡(luò)脈，久則生瘀?！稄埵厢t(yī)通》說：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！惫事愿窝?、肝硬化患者幾乎都有不同程度的血瘀見癥，血瘀又可加重病情，甚至是黃疸加深的主要病機(jī)。另一方面邪毒深伏，血分有熱，瘀熱互結(jié)，出現(xiàn)鼻衄、齒衄、皮膚瘀斑等出血癥狀。③肝與脾同病：慢性肝炎、肝硬化病雖在肝，但與脾的病理變化不可分割。早期濕熱鴟張時(shí)，濕困脾胃，出現(xiàn)脘腹脹悶，口粘欲嘔，大便不實(shí)，納少體倦，苔膩脈濡等，土壅木亦失于條達(dá)，氣血失于順暢；另一方面肝旺乘土，出現(xiàn)脅肋脹痛，脘腹痞滿，噯氣納少，情志易怒，精神不振等；再者，脾虛氣血生化不足，肝木失榮，或肝虛不能藏血，脾土失養(yǎng)，兩者互相影響。要之，慢性肝炎、肝硬化的主要病機(jī)是：陰血虧虛，瘀熱與濕毒互結(jié)，肝與脾同病。
近賢秦伯未先生說：“治內(nèi)傷于虛處求實(shí)，治外感于實(shí)處求虛，乃用藥之矩鑊?！睂?duì)慢性肝炎來說，外邪與內(nèi)傷雜合為病，病屬本虛標(biāo)實(shí)。故治療時(shí)宜虛中求實(shí)，補(bǔ)瀉結(jié)合，根據(jù)邪正的具體情況，或寓補(bǔ)于瀉，或寓瀉于補(bǔ)，相機(jī)應(yīng)用。
裘氏治療慢性肝炎、肝硬化常選用一貫煎、大黃（庶蟲）zhe蟲丸、當(dāng)歸六黃湯等方劑，運(yùn)籌變化。
一貫煎以生地、枸杞子等柔肝育陰，佐川楝子疏泄肝氣，寓瀉于補(bǔ)，對(duì)慢性肝炎、肝硬化見肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，出現(xiàn)胸脅疼痛，咽干口燥，舌紅少津及由肝功能損害出現(xiàn)慢性指標(biāo)異常者，頗為相宜。如果伴見飲食運(yùn)化不良，見納呆腹脹者，加枳殼、雞內(nèi)金、焦山楂、焦六曲；伴氣虛而見肢軟乏力，不耐勞頓者，加黃芪、黨參、山藥、甘草；伴濕熱內(nèi)蘊(yùn)而黃疸者，加茵陳、黃柏、黃芩、山梔；肝脾腫大，面色黧黑，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀者，加丹參、赤芍、炮山甲、桃仁；伴腎陰不足而見耳鳴、頭暈、腰酸、肢軟者，加炙龜版、炙鱉甲、熟地、山茱萸；脅痛甚加延胡索、炙地鱉蟲、郁金等。裘氏認(rèn)為，從慢性肝炎發(fā)展至肝硬化，出現(xiàn)肝陰不足或肝腎陰虧的情況比較多，而陰精易損難成，故治療當(dāng)守法守方，不厭其煩，在育肝腎之陰的同時(shí)，根據(jù)臨床實(shí)際情況，輔以活血、補(bǔ)氣、清化內(nèi)蘊(yùn)之濕熱等，一貫煎靜中寓動(dòng)，不僅對(duì)改善臨床癥狀有良好的功效，且對(duì)改善肝功能亦有幫助。
大黃（庶蟲）zhe蟲丸為虛勞“干血”而設(shè)，是方在大隊(duì)活血化瘀藥中佐以大劑干地黃養(yǎng)血補(bǔ)虛，寓補(bǔ)于瀉。裘氏認(rèn)為，生地一味除滋陰養(yǎng)血外，也有活血行瘀作用。此方對(duì)慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化代償期，以血瘀和癥積為主癥者，較為適宜。但此方祛瘀之品較多，補(bǔ)虛扶正不足，其立意在于祛瘀以生新，所謂“去病即所以補(bǔ)虛”。從臨床實(shí)際情況看，慢性肝炎、肝硬化純以血瘀證表現(xiàn)者較少，往往或夾有肝脾不和，或伴見肝腎不足，或兼氣血兩虛，或夾雜濕熱之邪，故單用化瘀活血藥似嫌不足；再者，這類病者的凝血功能大多不佳，或伴有程度不同的衄血等癥狀，若過用化瘀破血之品攻伐，令氣血受戕，或?qū)е鲁鲅ｔ檬辖?jīng)驗(yàn)，師大黃zhe蟲丸組方之意，佐以扶正藥物，不僅可提高祛瘀的功效，而且有防止出血的可能。具體加減，如見肝脾不和者，加柴胡、白術(shù)、白芍、黨參、枳殼；肝腎不足者，加熟地、龜版、鱉甲、女貞子、黃柏、山茱萸、巴戟天；氣血兩虛者，加黃芪、黨參、當(dāng)歸、丹參、大棗、枸杞子、雞血藤、甘草；伴有出血者，加仙鶴草、旱蓮草、丹皮、側(cè)柏葉等。
當(dāng)歸六黃湯的組方，寓有深意。裘氏認(rèn)為此方用黃芪、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃，補(bǔ)氣養(yǎng)血益陰，黃連、黃芩、黃柏，清熱瀉火堅(jiān)陰，故實(shí)際是一則補(bǔ)瀉并重，陰陽兼調(diào)的方劑。對(duì)慢性肝炎、肝硬化出現(xiàn)氣陰兩虧、邪熱內(nèi)盛之證，甚為合拍。如肝絡(luò)瘀滯明顯者，可酌加延胡索、川楝子、丹參、郁金、柴胡等行氣活血，化瘀止痛之品；血虛癥狀明顯者，可配合首烏、雞血藤、阿膠等養(yǎng)血；肝腎陰虛明顯者，佐以女貞子、旱蓮草、枸杞子、牡蠣、龜版、鱉甲等滋肝腎之陰；濕盛者，加蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、蔻仁、厚樸、藿香、佩蘭、茯苓、米仁等化濕祛濁。
裘氏體會(huì)，慢性肝炎、肝硬化的病機(jī)是虛實(shí)兼夾，一貫煎寓瀉于補(bǔ)，大黃zhe蟲丸寓補(bǔ)于瀉，當(dāng)歸六黃湯補(bǔ)瀉并重，以此三方為基礎(chǔ)，結(jié)合氣血陰陽之偏頗，濕熱，邪毒、瘀血之兼夾，隨機(jī)權(quán)變，可望收到較好療效。
癥積不能速除，元?dú)庳揭朔鲋?---治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)
裘氏所經(jīng)治的腫瘤，名類不少，但大概有以下幾種情況：①發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)已屆晚期，已失去手術(shù)指征的患者，也有一些已確診腫瘤但不愿作手術(shù)的患者；②腫瘤已經(jīng)手術(shù)切除，氣血大傷者；③因不能忍受“化療”、“放療”的反應(yīng)，而中止治療者；④邊進(jìn)行“化療”，“放療”，邊服中藥，以協(xié)同完成療程者?；颊叩闹委熌康囊膊槐M相同，對(duì)晚期惡性腫瘤患者來說，只是想方設(shè)法減輕病者的痛苦，盡可能延長其生命；對(duì)已切除病灶的患者，主要防止其復(fù)發(fā)或擴(kuò)散；對(duì)迭經(jīng)“化療”、“放療”的患者，旨在解除治療后的毒副作用。
裘氏治療腫瘤的基本思路是，腫瘤雖然生于某局部組織器官，但由“瘤邪”導(dǎo)致的反應(yīng)卻是全身性的，表現(xiàn)為臟腑氣血的損耗、組織的破壞、功能的失調(diào)。按照中醫(yī)學(xué)的整體觀念，局部的病變是由于全身臟腑氣血功能失調(diào)的結(jié)果，人之所虛之處，即是留邪之地。因此，不能只著眼于局部腫瘤，忙于尋覓消瘤、攻瘤的“特效”方藥。數(shù)十年來的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，某些清熱解毒等藥物對(duì)消除腫瘤雖有一定療效，但采用通過調(diào)整人體臟腑氣血陰陽的“扶正法”，對(duì)改善機(jī)體情況，緩解癥情，消除“化療”、“放療”后的毒副反應(yīng)等，其療效不可低估，這也是中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)對(duì)治療腫瘤的不同之處。某些抗腫瘤西藥固然可以制制或殺滅腫瘤細(xì)胞，但“藥毒”對(duì)人體正常細(xì)胞的嚴(yán)重破壞難以避免。故目前西醫(yī)也開始考慮提高宿主的防御功能和消除潛在的亞臨床灶，作為治療腫瘤的重要方面。裘氏認(rèn)為，中醫(yī)藥應(yīng)該發(fā)揮自己的特色和優(yōu)勢，他提出：像惡性腫瘤這樣有形之積恐難盡伐，而無形之元?dú)庳揭朔鲋?。主張?jiān)诜鲋龤獾幕A(chǔ)上，佐以清熱解毒、活血軟堅(jiān)、化痰散結(jié)等祛邪方法治療腫瘤。
在扶正法中，重點(diǎn)調(diào)整氣血陰陽及培補(bǔ)脾腎。健脾補(bǔ)氣藥用人參、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、甘草等；補(bǔ)血藥用當(dāng)歸、枸杞子、熟地、首烏、大棗、桑椹子等；滋陰藥用西洋參、沙參、天冬、麥冬、生地、石斛等；益腎藥用龜版、女貞子、黃柏、山茱萸、巴戟天、菟絲子、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、附子、肉桂等。在立方遣藥時(shí)，裘氏常脾腎氣血陰陽兼顧，注重陰陽互根、精氣互生的道理。另外，在扶正法中同時(shí)又須注意調(diào)整臟腑之間的關(guān)系，如肝胃不和者，擬疏肝和胃以相佐；脾胃升降失常者，投協(xié)調(diào)樞機(jī)之升降方藥；脾腎轉(zhuǎn)輸失職者，調(diào)脾腎以利氣化等。至于清熱解毒常用夏枯草、黃芩、黃連、蒲公英、貓爪草、石見穿、山慈菇、白花蛇舌草、蜀羊泉等；活血化瘀藥用桃仁、紅花、赤芍、莪術(shù)、三棱、水蛭、地鱉蟲等；化痰軟堅(jiān)藥用南星、半夏、陳皮、瓜蔞、牡蠣、昆布、海藻等；蟲類藥物的作用不可忽視，常用是蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶、天龍、地鱉蟲、水蛭等。在具體應(yīng)用時(shí)，對(duì)以下幾種情況尚需區(qū)別對(duì)待。
1.病屆晚期，扶助胃氣，挽留一息生機(jī)：晚期腫瘤，瘤毒彌漫，邪氣盛而正氣衰，臟腑戕害，全身情況很差。此時(shí)治療最為棘手，如果貿(mào)然攻邪，必致僨事。裘氏經(jīng)驗(yàn)，諸氣皆虛，先扶胃氣。脾胃為生化之源，化源乏竭，病必不治；若胃氣尚存，還可挽留一息生機(jī)。藥用人參粉沖服，他如黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、黃精、甘草、大棗、干姜，佐以枳殼、陳皮等流動(dòng)之品，冀以蘇胃，若漿粥入胃，二便順暢，可望有生存之機(jī)。
2.對(duì)放、化療毒副反應(yīng)的處理：腫瘤患者經(jīng)放、化療后的反應(yīng)，病機(jī)是“藥毒”損傷人體臟腑氣血所致。其中放療反應(yīng)一般可以分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。局部反應(yīng)中，頭頸部反應(yīng)有口干、咽部充血、咽喉痛等，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱解毒法，藥用黃芪、黨參、天冬、麥冬、玄參、知母、黃柏、黃芩、銀花、連翹、蒲公英等；下腹反應(yīng)有腹痛、腹瀉、尿頻等，治宜辛甘苦泄，調(diào)肝和脾法，藥用半夏、黃芩、黃連、干姜、甘草、黨參、白術(shù)、枳殼、小茴香、米仁；全身反應(yīng)則有頭昏、乏力、食欲不振、精神疲乏、白血球減少等，治宜健脾補(bǔ)腎法，藥用黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、女貞子、枸杞子、仙靈脾、仙茅、山茱萸、丹參、補(bǔ)骨脂、熟地、龜版等。
化療后的毒副反應(yīng)主要有氣血兩虛， 脾腎虧損的證候，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，培腎益脾法，藥用人參、白術(shù)、黃精、茯苓、雞血藤、鹿角、黃芪、當(dāng)歸、丹參、炙甘草、巴戟天、補(bǔ)骨脂、山茱萸、仙靈脾等。
3.對(duì)癌癥疼痛的治療：癌癥疼痛的原因主要有氣滯、血瘀、寒凝、痰積、毒盛等原因，故欲止痛可用理氣、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法，藥用川楝子、延胡索、赤芍、白芍、制香附、郁金、乳香、沒藥、川烏、草烏、附子、細(xì)辛、地鱉蟲、南星、白芥子、石見穿、蛇舌草、山慈菇等。藥物劑量宜稍大，蟲類藥物如能研細(xì)末后吞服，可提高療效。
