2014-02-02 20:28
治痰定喘話熟地（選自《半日臨證半日讀書》）
治痰定喘話熟地（選自《半日臨證半日讀書》）
邢斌
熟地本為臨床常用藥，但今人只是將它作為一味普通的補(bǔ)血滋陰、填精益髓藥，而且因有滋膩礙胃的顧慮，臨證用得并不多，特別是在咳喘病中，極少應(yīng)用。若說熟地能治痰定喘，人多不信。其實(shí)，熟地治咳喘，自古有之，若能應(yīng)用得宜，常獲不可思議之效。
明代名醫(yī)張景岳臨證擅用熟地，人稱“張熟地”。在《本草正》中，景岳對(duì)熟地的功效頗多發(fā)揮。其中，就談到熟地可治真陰虧損的嗽痰、喘氣。《新方八陣·補(bǔ)陣》中謂貞元飲“治氣短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，氣道噎塞，勢(shì)劇垂危者”。此方由熟地、炙甘草、當(dāng)歸組成，其中熟地用量較重，一般用七八錢，甚者一二兩。景岳指出，此證貌似痰逆氣滯，庸醫(yī)會(huì)誤用牛黃、蘇合及青、陳、枳殼，其實(shí)病由元海無根、肝腎虧損，辨證的關(guān)鍵在于脈微細(xì)無神，甚至微而兼緊。景岳的另一首名方金水六君煎則出自《新方八陣·和陣》，此方可視作貞元飲與二陳湯的合方（少一味烏梅），主治“肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，血?dú)獠蛔?，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等證”。景岳說：“病有在虛實(shí)氣血之間，補(bǔ)之不可，攻之又不可者，欲得其平，須從緩治，故方有和陣”。金水六君煎攻補(bǔ)兼施，故入和陣，陳修園斥為騎墻之方純屬偏見，我看是滋陰、化痰兩頭都站得住腳。
清代名醫(yī)葉天士廣采百家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)景岳用熟地治咳喘，也頗有應(yīng)用，《未刻本葉天士醫(yī)案》首案便是其例。患者“嗽而脈數(shù)”，“臟陰虧矣”，當(dāng)“金水同治”，用熟地、甜北參、麥冬、茯神、川石斛、天冬治之?！杜R證指南醫(yī)案》也有類似醫(yī)案，如治某人，“脈數(shù)，沖氣咳逆，當(dāng)用攝納腎陰，滋養(yǎng)柔金，為金水同治之法?！彼幱檬斓厮腻X、白扁豆五錢、北沙參三錢、麥冬二錢、川斛三錢、茯神三錢。
王孟英治咳喘亦頗多運(yùn)用熟地。如“周光遠(yuǎn)無疾而逝。其母夫人年逾七旬，遭此慘痛，漸生咳嗽，氣逆痰咸，夜多漩溺，口苦不饑。孟英曰：根蒂虛而兼怫郁也。與沙參、甘草、麥冬、熟地、龜板、石斛、貝母、蛤殼、小麥、大棗而安。”此案痰咸，是辨證要點(diǎn)。又如“顧仙槎，年越古稀。仲冬偶患痰嗽，服表散藥數(shù)帖，氣喘如奔，欲臥而不能著枕，欲食而不能吸納，痰欲出而氣不能吐，便欲行而氣不能送，日夜危坐，躁汗時(shí)形。其婿家請(qǐng)孟英視之，按脈虛洪豁大，而舌色干絳，溲赤點(diǎn)滴。證屬陰虧，忌投剛燥。與西洋參、熟地、蓯蓉、枸杞、蔞仁、麥冬、牛膝、茯苓、白芍、冬蟲夏草、青鉛為大劑，以豬肉煮清湯煎服。果韌痰漸活，堅(jiān)矢下行，眠食亦安，遞以告愈?！被颊吒啐g，誤用表散，表現(xiàn)出真陰虧損種種危候，故用兩儀膏加味，以西洋參易人參。療效中“韌痰漸活”一語(yǔ)也很重要，表明熟地、麥冬一類藥有促使韌痰稀釋、松動(dòng)，進(jìn)而排出之功。
現(xiàn)代云南名醫(yī)李繼昌，治一老嫗，年近古稀，夜間每臥則痰壅咳甚，通宵達(dá)旦，病已半載，屢治罔效。李氏詢得其咳時(shí)氣短難接，痰有咸味，捫得兩脈寸大而尺微欲絕，斷為腎不納氣。處方予金匱腎氣丸原方加麻黃根、五味子，其中熟地用五錢，一劑咳即減半，未及半月而愈。
程門雪先生治一陸姓青年男子，痰有咸味而黏厚，苔白膩。治以金水六君為主，藥用大熟地八錢、白歸身三錢、云茯苓四錢、仙半夏三錢、陳廣皮一錢半、炙甘草一錢半、懷牛膝三錢、川斷三錢、海浮石四錢、海蛤殼四錢、生薏苡仁五錢。五劑藥后，痰中咸味已瘥。后因停藥久而又稍發(fā)，仍用前法治之。
裘沛然教授用金水六君煎治張某一案，最耐人尋味?；颊呖人蕴荡肽?，備嘗中西藥物無效。癥見胸脘窒悶異常，腹脹不思進(jìn)食，咳嗽頻作，咯痰難出，痰質(zhì)清稀而粘，唾出稍多則脘悶較舒，氣逆喘息不平。面容憔悴，精神萎頓，舌苔白厚膩，脈沉緩。前醫(yī)診斷都認(rèn)為是土阜濕盛，釀痰阻肺，肺失肅降，氣機(jī)壅滯，影響脾運(yùn)之證，然而通陽(yáng)運(yùn)脾、溫肺肅降、理氣祛痰、燥濕暢中之劑，愈進(jìn)而病愈劇。裘老接診時(shí)并無治愈的把握，勉處一方：熟地45克、當(dāng)歸30克、半夏、茯苓各12、陳皮、甘草各9克。沒想到，服3劑胸悶漸寬，頗思進(jìn)食。7劑后，咳喘減輕，痰化，痞脹消而胃納香。裘老說：按照中醫(yī)一般用藥常規(guī)，中滿者忌甘草，而況敢用熟地！晚清有些“名醫(yī)”，即使在無痞悶、脹滿、納呆的情況下，用熟地?cái)?shù)錢，還得配上幾分砂仁拌炒同用。像這個(gè)痞脹納呆、痰多濕盛苔厚的病例，正是用熟地的禁忌癥，然而實(shí)踐為我們打開了這個(gè)禁區(qū)，也說明我們今天所了解的中醫(yī)理論，恐怕有不少是人為的和機(jī)械的東西，禁錮了我們的思想，至少可以說還只是管窺一斑而未見全貌吧！裘老認(rèn)為，此案之所以有效，在于熟地、當(dāng)歸使腎中精血得充而氣化以振，則水濕潛消。
潘華信先生所著《未刻本葉天士醫(yī)案發(fā)微》，對(duì)葉氏首案有大段發(fā)揮。他說：凡咳嗽多痰之癥，今日臨床每從痰飲對(duì)待，白痰為寒，黃者為熱，多取青龍或麻杏石甘湯治之，而忽略了一個(gè)燥痰、燥咳問題。如論及燥咳，皆從干咳無痰或少痰來認(rèn)識(shí)，把燥痰證治束縛在一個(gè)極為狹隘的范圍里，這是不全面的。事實(shí)上判斷燥痰、燥咳不能簡(jiǎn)單地從痰量上來認(rèn)識(shí)，而是應(yīng)該從痰的性質(zhì)和患者體液的消涸程度而定，凡痰液粘稠，如牽絲狀，附著于深邃之氣道，不能咳出，不論其痰量多寡，皆屬燥痰，其為咳，即是燥咳。這就是喻嘉言所說：“傷燥之咳，痰粘氣逆”。至于患者體質(zhì)，久咳必傷陰，嚴(yán)重的肺部感染及肺心病的繼發(fā)感染，其舌十有八九為紅絳、深紫，了無津液。潘先生進(jìn)而指出，滋養(yǎng)治嗽之法，自古有之，唐宋方書慣用阿膠、熟地，晚明張景岳制貞元飲、金水六君煎，喻嘉言制清燥救肺湯，各樹一幟，皆葉天士學(xué)術(shù)之濫觴。葉氏之后，又有魏玉璜治嗽持二地、二冬為依托。潘先生自己治燥咳數(shù)百例，重用熟地，少佐杏仁、瓜蔞、川貝，制成膏劑，輒收痰松、喘平、咳減之驗(yàn)，未見所謂痰滯、胃礙、邪戀之弊。
我在大學(xué)低年級(jí)時(shí)即反復(fù)誦讀裘老的《壺天散墨》，此書對(duì)我影響和啟發(fā)很大，其中好多案例都給我留下了深刻印象，金水六君煎一案也是如此。此后拜讀潘先生的《未刻本葉天士醫(yī)案發(fā)微》，感慨于作者的博學(xué)，而更增加了對(duì)熟地治咳平喘功效的認(rèn)識(shí)。之后又陸續(xù)讀了上面所舉的其他著作，在臨床中對(duì)金水六君煎也偶有試驗(yàn)，但并未對(duì)這一問題作深入地探究與實(shí)踐。直到2008年初閱讀了張文選教授《溫病方證與雜病辨治》一書中關(guān)于清燥救肺湯的內(nèi)容。是書介紹了印會(huì)河教授用清燥救肺湯治療燥熱咳喘的經(jīng)驗(yàn)。印老認(rèn)為燥熱咳喘的特點(diǎn)是：咳喘無痰，而咳吐白色泡沫痰，質(zhì)輕而粘，甚難咳出，?？饶孢B聲，狀似頓咳，咽喉干痛，甚則引起干嘔和咳血。其白色泡沫痰，中間不帶痰塊，膠粘難出，小如粟粒，輕如飛絮，是肺熱葉焦所致，比干咳無痰更為燥熱。此應(yīng)與痰飲所致水泡痰鑒別，后者易出，落地成水。張文選教授本人用清燥救肺湯治療久咳，癥見咽喉干癢，一遇咽癢刺激便連聲咳嗽，往往因咳嗽震動(dòng)而涕淚并出，甚至干嘔，伴有胸痛，舌多紅，脈多弦數(shù)。并指出清燥救肺湯所治之白色泡沫痰，清代陳士鐸早已認(rèn)識(shí)到，他說“人有久咳而不愈者，口吐白沫，氣帶血腥，人以為肺經(jīng)之濕也，而不知實(shí)肺經(jīng)之燥”，還創(chuàng)制了子母兩富湯治療。該方只有熟地、麥冬兩味藥，但均重用至二兩。
當(dāng)時(shí)我從醫(yī)院辭職，回到母校任教不久，正在備課。坦率說，我大學(xué)期間跟過不少名醫(yī)抄方，但從未見一位老師用過清燥救肺湯。本人臨床也從未用過此方。巧的是當(dāng)時(shí)（2008年3月）遇到了這樣一位病人。——待續(xù)
熟地——陳士鐸《本草新編》
熟地，味甘，性溫，沉也，陰中之陽(yáng)，無毒。入肝腎二經(jīng)。生血益精，長(zhǎng)骨中腦中之髓。
真陰之氣非此不生，虛火之焰非此不降。洵奪命之神品，延齡之妙味也。世人以其膩滯，棄而不用，亦未知其功效耳。夫腎有補(bǔ)而無瀉，是腎必宜補(bǔ)矣。然而補(bǔ)腎之藥，正苦無多。山茱萸、牛膝、杜仲、北五味之外，舍熟地又用何藥哉。況山茱萸、牛膝不可為君，而杜仲又性過于溫，可以補(bǔ)腎火之衰，而不可補(bǔ)腎水之乏。此熟地之必宜用也。熟地系君藥，可由一兩以用至八兩。蓋補(bǔ)陰之藥與補(bǔ)陽(yáng)之藥，用之實(shí)有不同。補(bǔ)陽(yáng)之藥，可少用以奏功，而補(bǔ)陰之藥，必多用以取效。以陽(yáng)主升而陰主降。陽(yáng)升，少用陽(yáng)藥而氣易上騰。陰降，少用陰藥而味難下達(dá)。熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊，非多用之，奚以取勝?；蛑^熟地至陰之藥，但其性甚滯，多用之而膩膈生痰，萬一助痰以生喘，亦甚可危也。此正不知熟地之功力也。自神農(nóng)嘗草之后，將此味失談，遂使后世不知其故。雖歷代名醫(yī)多有發(fā)明，而亦未嘗言其秘奧。
夫熟地豈特不生痰，且能消痰，豈特不滯氣，且善行氣，顧人用之何如耳。夫痰有五臟之異。痰出脾、肺者，用熟地則助其濕，用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、腎者，舍熟地又何以逐之耶。故人有吐痰如清水者，用二陳消痰化痰之藥，百無成功，乃服八味湯，而痰氣之洶涌者頃刻即定，非心、肝、腎之痰用熟地之明驗(yàn)乎。（〔批〕心火郁、肝氣逆、腎水衰，皆能生痰，非熟地不能化也。）更有一種，朝夕之間，所吐皆白沫，日輕而夜重，甚則臥不能倒。用六味湯，大加熟地、山茱萸，一邊數(shù)服，而痰即大減，再服數(shù)十劑，白沫盡消而臥亦甚安，又非熟地消痰之明驗(yàn)乎。熟地消痰而不生痰，又何疑哉。至于氣之滯也，服地黃湯而消痰于頃刻，猶謂氣之不行也可乎。（〔批〕熟地行氣而不滯氣，論實(shí)創(chuàng)開。）人生飲食，脾腎之氣行，水谷入腹，不變痰而變精。惟其脾腎之虛也，水谷入腹，不化精而化痰矣。用地黃湯而痰消者，往往多能健飯，是熟地乃開胃之圣品也。其所以能開胃者何也？胃為腎之關(guān)，腎水旺而胃中之津液自潤(rùn)，故腎氣足而胃氣亦足，腎氣升而胃氣亦升也。然則熟地行氣而非滯氣，不又可共信哉。氣行痰消，烏能作喘，尤所不必疑者矣。（〔批〕陰虛之人胃氣不開，用熟地反易饑而嗜食，胃中陰邪散而正氣伸，故開胃。）
或問熟地膩膈生痰，世人以姜汁、砂仁制之可乎？顧熟地何嘗膩膈也。熟地味甘而性溫，味甘為脾胃所喜，性溫為脾胃所宜，脾胃既不相忤，又何所忌而膩膈哉。況熟地乃陰分之藥，不留胃中，即留腎中。胃為腎之關(guān)門，胃見腎經(jīng)之味，有不引導(dǎo)至腎者乎，膩膈之說，起于不知醫(yī)理之人，而不可惑深知醫(yī)理之士也。雖姜汁開胃，砂仁蘇脾，無礙于熟地，而終不可謂熟地之膩膈生痰耳。（〔批〕自膩膈生痰之說出，世人畏熟地而不敢用，今得遠(yuǎn)公闡發(fā)，可以破惑矣。）
或問熟地既不膩膈，何以生痰，前人言之，豈無見而云然乎？曰∶熟地實(shí)消痰圣藥，而世反沒其功，此余所以堅(jiān)欲辨之也。凡痰之生也，起于腎氣之虛，而痰之成也，因于胃氣之弱。
腎氣不虛，則胃氣亦不弱。腎不虛則痰無從生，胃不弱則痰無由成也。然則欲痰之不成，必須補(bǔ)胃，而欲痰之不生，必須補(bǔ)腎。腎氣足而胃氣亦足，腎無痰而胃亦無痰。熟地雖是補(bǔ)腎之藥，實(shí)亦補(bǔ)胃之藥也。胃中津液原本于腎，補(bǔ)腎以生胃中之津液，是真水升于胃矣。真水升于胃，則胃中邪水自然難存，積滯化而痰涎消，有不知其然而然之妙。熟地消痰不信然乎，而可謂其膩膈而生痰乎。
