1 干燥綜合征相關病機和治則的認識
1.1 陽氣為人體津液生成代謝動力之本
中醫(yī)學的氣是人體調(diào)控之本，中醫(yī)學“氣分陰陽”理論的最大的意義在于氣為人體調(diào)控之本的基礎上進一步體現(xiàn)了人體之氣的調(diào)控之道，即氣是如何推動、調(diào)節(jié)、維系人體生命活動變化的，以及遵從的規(guī)律是什么。即生之本，本于陰陽，而陰陽之和，本于陰陽二氣。陽氣的溫煦、推動、升發(fā)等作用于陰氣的涼潤、抑制、沉降等作用互根互用，達到人體之陰陽平秘合和交感，從而各項生命活動平衡有序。
關于津液的化生和代謝，與多臟腑的共同作用和陰陽二氣的調(diào)節(jié)作用密切相關，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀臍，水精四布，五經(jīng)并行”，這個過程通過胃氣受納、脾氣的化生和輸布、腎氣的蒸騰氣化、肺氣的宣發(fā)肅降與通調(diào)、肝氣的疏泄等作用完成。
在注重人體陰氣的涼潤作用的同時，我們要看到其實陽氣是動力之本，沒有陽氣的鼓舞和推動升發(fā)等作用，津液何以能在上述津液的化生和代謝中順利完成？
1.2 從發(fā)病到預后的角度分析陽氣的重要性
目前認為SS是在遺傳易感性基礎上，病毒感染和性激素異常等多種因素共同作用下，致使機體的B淋巴細胞異常增殖和活化，產(chǎn)生大量免疫球蛋白、多種自身抗體和免疫復合物，致使唾液腺和淚腺等組織發(fā)生炎癥和破壞性病變的慢性自身免疫性疾病。陰虛、陽虛體質(zhì)在一定程度上存在先天免疫的不足。而邪氣傷人，因人而化，陰虛之人易化燥生熱，而陽虛之人更易于導致衛(wèi)外不足，營衛(wèi)失調(diào)，且瘀滯化燥為患。
SS致病具有漸積性、干澀性、從化性、兼夾性、廣泛性、頑固性的特征，臨床表現(xiàn)大多起病隱匿、進展緩慢，早期局部口眼于燥癥狀為主，臟腑癥狀表現(xiàn)輕;病至后期，可伴出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性腎病等多臟器受累，導致五臟氣精兩傷，陽氣受損后則致使肺不能宣發(fā)通調(diào)、脾不能運化、腎不能蒸騰和肝不能條達等，從而正虛邪戀，纏綿難愈。
1.3陽虛燥證因水、氣與火不歸元是根本，治宜溫陽歸元。
陰虛之燥證之臨床報道很多，這里不再重復論述，而臨床上陽氣虧虛之燥證同樣多見，當脾腎陽氣虛損時，患者常有神疲、腰酸肢冷、汗多或汗少、腹脹便溏或便秘、頭暈耳鳴等陽氣溫煦或升發(fā)不足之象。
患者因陽氣虛虧導致水不歸元，即津液的化生、輸布不利而口、眼、皮膚、陰部干燥，另還會因水液代謝不利而導致水濕內(nèi)停與干燥同在，筆者就曾見到一些下肢浮腫或關節(jié)腔積液的干燥綜合征患者。
陽虛同樣會有虛火，因腎陽不足而火不歸元還會導致口苦咽干甚至口舌生瘡、情志易怒、失眠、眼脹眼痛等表現(xiàn)，或陽虛火浮還有陷于下者，見陰部干燥、小便熱、痛或拘急、大便窘迫不暢等，即所謂失位之火。如張景岳所云“陷于下而見便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也?！?。虛火則會導致燥癥更劇。
因腎陽不足而氣不歸元者則有呃逆、氣短喘息、心悸、氣自少腹上沖等癥，氣虛而濁氣沖逆，清氣陷下則更無力調(diào)節(jié)水液的生成和代謝。
所以陽虛而燥者多因脾腎陽虛而水不歸元、火不歸元、氣不歸元是病機根本。治療原則當以溫陽歸元之法，即溫補脾腎并使水、火、氣歸其位，則燥證自除。
2 方藥應用體會
通過本人在臨床中實踐和體會，溫陽歸元法方劑多采用清代陳士鐸《辨證奇聞》之引火湯加減治療。
陳士鐸所用引火湯原用于咽喉腫痛屬陰蛾者。據(jù)陳士鐸《辨證奇聞》卷三“咽喉門”載：“此火因水虧，火無可藏，上沖咽喉。宜大補腎水，加補火，以引火歸藏，上熱自愈?！庇锌紦?jù)表明，陳士鐸得到了傅山的傳授，故又稱本方為傅山引火湯。方用熟地為君補水，麥、味為佐，水足制火而潤燥；加入巴戟之溫潤，則水火既濟；水下趨，火與氣不得不隨，增茯苓前導，則水火氣同趨，共安腎宮，用巴戟“取其引火，又足補水，腎中無干燥之虞，咽喉有清肅之益，此巴戟所以勝附、桂也” [2]。
現(xiàn)代中醫(yī)李可臨床應用時還常加天冬與麥冬同用，取其滋腎力勝；加肉桂以助引火歸元；另喜用砂仁，該藥入脾、胃、腎經(jīng)，一可醒脾調(diào)胃，引火下行需賴脾胃為之斡旋；二可下氣，引諸藥歸元。《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》中，對該方應用尤多，對干燥綜合征的應用同樣桴鼓相應[3]。
另外，我在臨床用藥尚有以下體會。
2.1 溫陽和滋陰結合配伍的必要性
陽虛浮火在溫陽治療時務必配伍使用滋陰藥物，因為有了滋陰潛納之品如熟地、山萸肉、白芍、麥冬、天冬等，巴戟天、肉桂等溫陽之品才可安居于下，如奔騰駿馬不脫韁繩，才能達到使浮火歸元的目的，這在引火湯中已有體現(xiàn)。另外應用滋陰柔潤之品還可防止溫陽之熱性藥物過燥，我在臨床中的實踐體會這樣配伍效果比單純應用溫陽藥物更為理想。
2.2莫忘厚土益氣而斂火調(diào)水
厚土益氣斂火的提法首見于尤在涇《靜香樓醫(yī)案》：“中氣虛寒，得冷則瀉，而又火升齒蛆，古人所謂胸中聚集之殘火，腹內(nèi)積久之沉寒也。此當溫補中氣，體土厚而火自斂。”所謂腹內(nèi)積久之沉寒，皆由脾胃陽虛所致，胸中聚集之殘火，亦因土傷而起。因為腎與脾密切相關，脾為后天之本，腎為先天之木，后天之本的脾要靠先天之本的腎來撫育，先天之本的腎要靠后天之木的脾來供養(yǎng)，二者相互依賴而存在且相互化生。正因為命火生脾土，命火衰微，脾陽必弱，故腎陽虛虧證的病機大都包含著太陰脾臟虛寒在內(nèi)，脾虛不運、氣虛陰津不能上達布散，虛火易亢，且升清降濁失常，濁氣郁滯而發(fā)熱而燥。
也正因此，李東垣在脾胃論中說：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……既脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也。”尤氏之說概指此言。
而腎陰虛也往往伴有脾胃陰虛，亦可導致內(nèi)熱。《薛氏醫(yī)案》中說：“一肺脾陰虛發(fā)熱，是陰血自傷，不能制火，陽氣升騰而為內(nèi)熱。乃陽旺也?！敝型敛蛔阌衅⑽戈柼摵推⑽戈幪撝煌屎裢林ㄓ钟懈蕼匾灾⑽钢?，如理中、四君之類；甘淡以補脾陰，甘涼以補胃陰，如以益胃湯為代表。
2.3 溫陽用藥多甘潤而少竣烈，且有佐制。
我在臨床上發(fā)現(xiàn)，很多干燥綜合征的患者只是腎陽微虛甚至有一些只是有陽虛體質(zhì)傾向的患者。大部分這樣的患者治療時一般盡量不必用附子、而可以用仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天、肉桂等偏于甘潤的藥物，溫陽而兼有潤燥作用，不能拘泥于戴陽和格陽之類危重證候動則用附子、干姜等猛將。
另外加用黃連少量（約4-6g），可以佐治溫熱藥的作用不至于太過，如果和肉桂配伍，引火歸元之效甚妙。
2.4 升發(fā)之品的配伍
干燥綜合征的患者口眼干燥是必有的，溫陽歸元的同時要注意加強陽氣的蒸騰氣化而使津液布散上達，李東垣日：“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣?！彼砸瑫r應用葛根、升麻、干荷葉等升清之品升舉陽氣，葛根、升麻一般用量可達20克到30克左右才可發(fā)揮良效。
2.5 中藥藥理作用的選藥
利用中藥的藥理成分調(diào)節(jié)疾病，可稱為援藥的的理論，干燥綜合征為自身免疫性疾病，現(xiàn)代藥理研究中證明。一些中藥所含的成分在抑制自身免疫的調(diào)節(jié)中有積極作用，如漢方已、土茯苓、露蜂房、白芍等，可以在辨證施藥的基礎上考慮加上此類藥物，我在臨床中體會是收效滿意的。
3驗案舉例
劉某，女，53歲，因嚴重口眼干燥1年來診，曾輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院，服用過激素治療，并在其他醫(yī)院應用過幾十付中藥湯劑，均為滋陰增液之品，療效不佳，自述口、眼、鼻、皮眼膚、陰部均干燥明顯，大量飲水也不得緩解，其因口咽干燥部進食吞咽不暢，每必用水或湯才可順利下咽，并經(jīng)?？谏嗌彅?shù)周不解，伴有神疲、氣短、頭暈、失眠、情緒煩躁易怒、有時胸口煩熱、足冷明顯、腰膝時冷痛、汗多、便秘，腹脹食后明顯， 觀其面色晦暗、 眼部白睛布滿血絲、舌紅胖大有齒痕，苔白厚膩，脈濡緩。另外其因腰膝疼痛拍片發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)和膝關節(jié)均有明顯積液。 辨證分析：患者一派脾腎陽氣虛虧之象，因陽虛氣不歸元導致津液的化生、輸布、蒸騰氣化不利而口、眼、鼻、皮膚、陰部干燥，并且水不歸元而積聚成水濕停聚于中焦和下肢關節(jié)，導致干燥與水濕內(nèi)停同在。其火不歸元而生浮火，則口舌生瘡，且心肝虛火旺而失眠煩躁。治療以溫陽斂火、益氣歸水方劑：引火湯加減如下：
熟地20g 巴戟天12g 肉蓯蓉9g 肉桂3g 黃連5g 麥冬20g 天冬12g 五味子6g 白芍20g 蒼術12g 白術20g 露蜂房6g 葛根20g 干荷葉9g 砂仁9g 土茯苓20g 漢方已20g，水煎服，日一劑。
6劑后，患者癥狀就有減輕，干燥癥狀改善，飲食不用湯水即可順利下咽，繼續(xù)鞏固服用20劑，諸癥均大減，上方加減后囑其續(xù)服調(diào)理2個月，干燥諸癥基本痊愈
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