關(guān)于郁證，最早《內(nèi)經(jīng)》雖無郁證的病名，但提出“五郁”理論及“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！钡闹畏āＴ斓は诖嘶A(chǔ)上創(chuàng)立了“六郁學(xué)說”，所謂六郁者，氣、血、濕、痰、食、火是也；且六郁之間亦存在著“氣郁則生濕、濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化”的關(guān)聯(lián)。張景岳在《景岳全書·郁證》中認(rèn)為“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，并將其分為怒郁、思郁、憂郁三方面。到了明代，“郁證”作為病名出現(xiàn)在《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》，其病因“或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣怫郁之候?；蛴隄裰至?，或酒漿之積聚，故為留飲濕郁之疾”，并將心情抑郁、情緒不寧等情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容。所以認(rèn)為郁證的主要病因是七情所傷，治療應(yīng)以肝氣郁結(jié)為核心論點(diǎn)，注重舒肝理氣。
《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為陽氣在人體生命活動(dòng)中起重要作用，結(jié)合現(xiàn)代人郁證的臨床特征，認(rèn)為以扶陽思想治療郁證頗具優(yōu)勢。
目前認(rèn)為，郁證的基本病機(jī)[1-4]是由于氣機(jī)郁滯從而導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)。其病因主要是七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，病位多在于肝，多與心、脾、腎、肺相關(guān)。病性初起多實(shí)，肝氣郁滯，可化火、生痰、生濕、致瘀，病延日久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或因六郁傷陰，而導(dǎo)致陰虛火旺、心腎陰虛證；或因肺治節(jié)失常，氣機(jī)升降出入失常而致肺氣壅滯證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養(yǎng)，而致心脾兩虛證。因此，治療上依臨床辨證，治療上或疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)；或疏肝解郁，清肝瀉火；或行氣開郁，化痰散結(jié)；或養(yǎng)心安神、和中緩急；或健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血；或滋陰降火，養(yǎng)心安神。綜上所述，現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家多從臟腑及氣血理論論治郁證的病因病機(jī)，通過調(diào)理臟腑及氣血功能從而改善郁證癥狀。但筆者認(rèn)為這些辨證思維都未能充分地把握疾病的本質(zhì)特點(diǎn)，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本”。陰陽是中國古代哲學(xué)的開始，是一切辨證的基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“審其陰陽，以別柔剛。陽病治陰，陰病治陽。定其氣血，各守其鄉(xiāng)”。明代張介賓在《景岳全書》對“診病施治”的說法：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)”。因此我們認(rèn)為辨病的本質(zhì)應(yīng)從陰陽的角度出發(fā)，郁證的論治亦離不開陰陽。郁證的病程變化多由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜的動(dòng)態(tài)變化，若只是單純的某一臟腑、氣血論治，則可能導(dǎo)致治療的偏差。如何從陰陽來認(rèn)識(shí)郁證的發(fā)病基礎(chǔ)，并運(yùn)用扶陽思想去認(rèn)識(shí)和治療本病即是本文探討的重點(diǎn)。
受《周易》《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》的重陽理論的影響，我們認(rèn)為陽虛是郁證的發(fā)病之本。《周易》開篇即言明“天尊地卑，乾坤定已”乾的功能是資始萬物和統(tǒng)領(lǐng)功能，代表天，代表陽，主動(dòng)主升； 而坤滋生萬物，代表地，代表陰，主靜主降。而在別卦中，泰卦上坤下乾，由于坤屬陰主降，乾屬陽主升，故泰卦反映出的乾坤陰陽二氣的走向是交合，“天地交而萬物通也，上下交而其志同也，內(nèi)陽而外陰，內(nèi)健而外順”。故正常人體生命狀態(tài)下的陰陽本地結(jié)構(gòu)是內(nèi)陽外陰，若外陽內(nèi)陰，則陰陽不能交感而相互離決，變成“天地不交而萬物不通也”[5]。《內(nèi)經(jīng)·應(yīng)象大論》中提到：“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”。這里所謂的“陰在內(nèi)”“陽在外”，指陰陽的“用”，即陰陽正常升降出入的活動(dòng)。因陽主上升向外，陰主下降內(nèi)收，若沒有陰陽本體之內(nèi)陽外陰的關(guān)系制約，則陰陽無法交感而出現(xiàn)“陰陽離決，精氣乃絕”。所以陰陽的平衡在于內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上各自協(xié)同完成陰陽功能之“用”[6]。當(dāng)陰陽本體結(jié)構(gòu)受到影響如本體陽虛，其陽之用不能固守于外，甚或出現(xiàn)內(nèi)陰外陽，則機(jī)體出現(xiàn)病態(tài)，如本研究所討論的郁證。
從郁證整體動(dòng)態(tài)上來看，其癥狀主要表現(xiàn)為“虛”和“郁”，“虛”實(shí)則指陽氣的不足，不能溫養(yǎng)臟腑；“郁”則因陽氣不足，推動(dòng)無力從而導(dǎo)致氣、血、津液凝滯不暢?？梢?，其郁證的根本原因在于陽氣虛衰。陽氣虛衰，則無力推動(dòng)臟腑的氣化、血脈的宣暢、水谷的消化、津液的輸布。其中腎是“五臟陰陽之根本”，腎陽是人體陽氣的根本，溫煦臟腑功能，水火相濟(jì)，從而滋五臟之陰?！夺t(yī)旨緒余·命門圖說》：腎間元?dú)猓酥?，故不可不重也”?？梢娔I中的元陽對于人體維持生命活動(dòng)起著極為重要的作用。腎陽即元陽、真陽，為人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，能生精化氣、溫陽臟腑、促進(jìn)生長發(fā)育、繁衍生殖，主水液代謝等多方面的生理效應(yīng)。腎陽充足，溫煦、氣化功能正常，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋肉皮毛等組織器官的生理功能得以激發(fā)和推動(dòng)。因此，只有腎之元陽貫通上下，煦達(dá)內(nèi)外，始可坎離交泰，君火昭明，通體溫和，生機(jī)盎然，才能維系其陰陽平秘的生理常態(tài)。
為何今時(shí)之人多元陽虛衰呢？現(xiàn)代醫(yī)家祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中提出“陰常有余，陽常不足”。余泰天[7]總結(jié)當(dāng)代之人造成“陽常不足，陰常有余”的格局不外乎體質(zhì)因素、寒邪作祟（隨著空調(diào)、風(fēng)扇、冰箱的普及，今受寒邪之病者較過往仲景時(shí)代“傷寒十居其七”有過之而無不及，空調(diào)病即是其例）、嗜食生冷（易損脾陽）、工作煩勞（過勞則耗傷陽氣）、房事太過（陰陽互根，房事過度久則竭精耗陽）、作息無常（陽氣不能按時(shí)斂藏充養(yǎng)，久之則陽氣虛損）、恣用苦寒、濫用激素、濫用抗生素、慢性病上升（久病必虛，多傷陽氣），損傷陽氣因素甚多。這種“陽常不足，陰常有余”的理念對于我們應(yīng)用扶陽法具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。通過長期臨床觀察，前來就診的郁證患者多飲食無節(jié)，起居無常，勞欲過度，情志不調(diào)等，諸多因素皆可損傷陽氣，致使今時(shí)之人體質(zhì)方面還是患病方面，總是宜溫者多，清者少。盧崇漢在《扶陽講記》中提到：“人身立命，在于以火立極，治病立法，在于以火消陰”，“在治病立法時(shí)，以扶陽為核心”，扶陽的目的在于解決陽常不足，陰常有余，使陰陽達(dá)到新的平衡。疾病的本質(zhì)在于陰陽的失衡，而我們認(rèn)為在導(dǎo)致郁證的根本原因在于元陽虛衰。
《素問·調(diào)經(jīng)論》“夫陰與陽皆有俞會(huì)。陽注于陰，陰滿之外，陰陽均平，以充其形，九候若一，命曰平人”?！稘?jì)生方》：“一陰一陽之謂道，偏陰偏陽之謂疾”。陰陽均平，則為平人，偏陰偏陽則生疾病。因此，治病的關(guān)鍵在于保證人體陰陽本地的平衡。既然陰陽平衡是治療疾病的關(guān)鍵，怎么理解陰陽的平衡關(guān)系呢？《周易》“大哉乾元！萬物資始，乃統(tǒng)天”“至哉坤元，萬物資生，乃順承天”乾道象天，萬物賴之以生，坤道象地，萬物賴之以長。乾道剛健，坤道和順、利永貞。可見《周易》等整個(gè)綱領(lǐng)即是陽主陰從[8]?！秲?nèi)經(jīng)·生氣通天論》中“凡陰陽之要，陽密乃固”“陽生陰長，陽殺陰藏”“陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”，《內(nèi)經(jīng)》也時(shí)刻強(qiáng)調(diào)著以陽為主導(dǎo)地位，陰為從屬。陽氣充足，即使有外邪，也不容易入侵傷及陰精。而這種重視陽氣的思想，被后世醫(yī)家所重視，張仲景則是第一個(gè)實(shí)踐“扶陽”治法之人，其《傷寒論》便是以傷寒立足，全方時(shí)刻都在強(qiáng)調(diào)陽氣的主導(dǎo)作用，注意陰陽的平衡[9]。而書中的附、姜、桂的使用頻率也極高。清末著名傷寒學(xué)家鄭欽安在內(nèi)經(jīng)、周易、仲景的理論基礎(chǔ)上，認(rèn)為“人生命全在坎中一陽” ，強(qiáng)調(diào)元陽在人體生命活動(dòng)中的重要性，并創(chuàng)立了火神派，著《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)法圓通》《傷寒恒論》，認(rèn)為“陽統(tǒng)乎陰，陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯。”說明在陰陽消長互根的過程中，陽主陰從，陽氣是人生立命的關(guān)鍵和根本[10]。這種陽主陰從的思想對我們治療郁證也提供重要的臨床價(jià)值。
從上述，我們認(rèn)識(shí)到郁證的根本原因在元陽虛衰，然而在疾病發(fā)生初期多表現(xiàn)出，如胸滿脹痛，煩躁易怒，脅肋刺痛，咽中如有物哽塞，口苦，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃或膩等氣滯、夾火、夾痰、夾瘀等陽火亢盛的實(shí)證。這種郁證中所表現(xiàn)出的陽氣亢盛所產(chǎn)生的火，在扶陽理論里指的是“假火”，本質(zhì)是陽虛陰寒偏盛，導(dǎo)致虛陽上浮、外越、下陷而引起的種種“腫痛火形”其實(shí)是假象。此與陽氣虛衰、虛陽上浮之“戴陽證”以及陽虛陰盛、格陽于外的“陰盛格陽證”（或稱“真寒假熱證”）病機(jī)一致。脾腎陽虛于下，心肝火亢于上。從而導(dǎo)致三焦的氣機(jī)郁滯，陰陽不協(xié)調(diào)。元陽是氣、血、津液運(yùn)行的原動(dòng)力，而三焦是氣、血、津液運(yùn)行的道路。元陽通過三焦而輸布到五臟六腑，充沛全身，以激發(fā)、推動(dòng)各個(gè)臟腑組織的功能活動(dòng)。故《中藏經(jīng)》云：“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之腑。總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也?！痹柼撍?，升發(fā)推動(dòng)無力，則氣、血、津液郁滯不通，則形成氣滯、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物。而三焦郁滯不通，本體之元陽無法向外升發(fā)，外陽不能收斂復(fù)其本位，從而加重元陽虛衰，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致陰陽離決。正所謂“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”“急則治其標(biāo)，緩則指其本”。因此，治療郁證的時(shí)候，或?yàn)a或補(bǔ)、或補(bǔ)瀉相結(jié)合，必先消除氣、火、痰、瘀等實(shí)邪為首要，使三焦通道的暢通，氣機(jī)升降恢復(fù)正常，再溫補(bǔ)元陽，使陰陽和，從而達(dá)到陽密。而疾病的中后期，患者表現(xiàn)出頭暈神疲，失眠健忘，不欲飲食，納差，性功能減退等明顯陽虛征象，由于腎陽不足，不能溫煦脾土，脾為氣血生化之源，水谷精微不足，則氣血生化乏源，不能生化后天之精，則不能補(bǔ)充先天之腎精，造成腎陽虛。此外，由于持續(xù)的陽氣亢盛于外，使“精化氣”太過，腎精耗散過多，而腎中精氣內(nèi)寓元陰元陽，腎精不足，則化生元陰元陽匱乏，而加重腎元陽虛衰。
因此治療上，首要前提是調(diào)整三焦郁滯、氣血陰陽不和的狀態(tài)，三焦氣機(jī)通調(diào)，則元陽升發(fā)有路。故以溫復(fù)元陽與依據(jù)具體辨證治以理氣，通絡(luò)，活血、化痰，利濕、活血、清瀉心肝腎等。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌诽岬剑壕?，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即腎中之陽?！庇终f：“（二火）一往一來，化生中氣，遂分二氣為三氣也?！编嵤险J(rèn)為坎離的交濟(jì)化生了中土，由君火、相火二氣變?yōu)榫稹⑾嗷?、中氣三氣，其中君火對?yīng)心，相火對應(yīng)腎，中土對應(yīng)脾胃，而此三陽氣分別處于上、下、中三焦。并將三焦比象為天、地、水：上焦法天，以心肺立極；中焦法地，以脾胃立極；下焦法水，以肝腎立極[11]。在此基礎(chǔ)上，我們提出了一般治療郁證的三焦次第療法，即初期以宣降肺氣、調(diào)和營衛(wèi)和氣血為主，使上浮之元陽能下降回于本位；中期，以健運(yùn)脾氣，和降胃氣為主，使中樞氣血生化之源得以復(fù)轉(zhuǎn)，使上下相火與君火相交；后期，以溫補(bǔ)下焦腎元陽為主，因上中焦氣機(jī)通常，元陽能收納于下，元陰回歸于上，復(fù)其本位，則正氣內(nèi)存，邪不可干。在臨床上治療郁證，我們運(yùn)用扶陽思想，以溫補(bǔ)元陽為治則之本，溫通中上焦氣機(jī)，溫固下焦元陽，依辨證加減，從層次上實(shí)現(xiàn)“扶其真元”，其療效甚佳。
綜上，從陰陽辨證的總綱之下和陰陽本體結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上充分認(rèn)識(shí)郁證的發(fā)病本質(zhì)，即元陽虛衰，運(yùn)用扶陽理論治療郁證有理論依據(jù)，通過溫陽和溫通相結(jié)合對郁證進(jìn)行三焦次第治療，具有較大的研究理論創(chuàng)新和發(fā)展，對今后治療、預(yù)防郁證有著很好的指導(dǎo)意義。
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