分消走泄法，是治療濕熱病的常用方法，自清代葉天士以降，后世醫(yī)學(xué)家在臨床中多有發(fā)揮，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。筆者謹(jǐn)就個(gè)人體會(huì)，對(duì)分消走泄法在濕熱病治療中的臨床應(yīng)用剖析如下，以期與同道共同探討研究。
一、葉天士關(guān)于和解表里法與分消走泄法的論述
葉天士在《外感溫?zé)崞さ?條》云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括”。由文中所述“氣病有不傳血分，而邪留三焦”可知其病變屬三焦氣分證。其治法是“分消上下之勢(shì)”，所用方藥為“杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，所用藥物皆屬祛濕之品。綜觀其證候與治法，可知此條所說當(dāng)屬濕熱病無疑。
葉天士在文中提出，濕熱病“邪留三焦”的證候“亦如傷寒中少陽病也”。這就是說，溫病的三焦氣分濕熱證，與傷寒病中少陽病的病機(jī)有相同之處。此論含義殊深，可以說，葉氏在此將少陽病的機(jī)理做了高度而深入的概括。傷寒少陽病的病位在足少陽膽，溫病少陽病的病位在手少陽三焦，二者病變部位并不相同，葉氏為什么用“亦如”二字把他們聯(lián)系起來呢？關(guān)于這個(gè)問題，葉氏在文中未作解釋,而清代的何秀山在《通俗傷寒論》蒿芩清膽湯的按語中闡發(fā)頗為深刻，他說：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾”。這段話是講，膽經(jīng)與三焦經(jīng)同屬少陽，所以“合為一經(jīng)”。少陽為人體氣機(jī)升降出入之樞紐，所以有“少陽為樞”之說。足少陽膽經(jīng)從橫向主半表半里，為氣機(jī)表里出入之樞，它的氣化功能是疏泄膽汁，參與水谷的消化，同時(shí)膽的疏泄功能還可以促進(jìn)脾胃的消化吸收功能，即木能疏土。手少陽三焦經(jīng)從縱向貫通上、中、下三焦，為氣機(jī)上下升降之樞，它是人體陽氣和水液運(yùn)行的通道，通過三焦的氣化功能可
以使陽氣和水液敷布周身，直達(dá)腠理，以充養(yǎng)人體。手、足兩少陽經(jīng)雖有所分工，但又密切相關(guān)，氣機(jī)表里出入條達(dá)，則上下升降通暢；氣機(jī)上下升降通暢，則表里出入條達(dá)，二者相輔相成，相互為用。若氣機(jī)出入障礙，則升降必然阻滯；反之，氣機(jī)升降阻滯，則出入亦必發(fā)生障礙。氣機(jī)的出入與升降之間的關(guān)系，可以用“╬”字來表示，它標(biāo)志著南北縱向和東西橫向的兩條大道，其中任何一條道路發(fā)生了堵塞，則另一條道路也會(huì)相應(yīng)堵塞。如果外感濕熱邪氣留戀于三焦，必然阻滯三焦氣機(jī)，導(dǎo)致上、中、下三焦氣化受阻而升降失常。手少陽三焦經(jīng)氣機(jī)升降失常，則足少陽膽經(jīng)氣機(jī)之出入亦必受阻而致膽失疏泄，郁而化熱、化火。由此可見，在病變過程中，手少陽三焦與足少陽膽往往互相影響，出現(xiàn)氣機(jī)升降出入失常的病證。所以，治療氣機(jī)升降出入失常的手、足少陽病變，均須采用和解法。依筆者之見，“和”，是指調(diào)和氣機(jī)；“解”，是指解除滯障。和解法的治療范圍相當(dāng)廣泛，有和解表里、調(diào)和肝脾、調(diào)和胃腸、分消走泄、開達(dá)募原等具體治法，但總體來說，均不外以疏利調(diào)和氣機(jī)，解除滯障為目的。具體而言，在和解法的大范圍內(nèi)，和解表里法適用于足少陽膽的病變，分消走泄法適用于手少陽三焦的病變。這是因?yàn)?，兩少陽?jīng)雖然有共同主司氣機(jī)升降出入的密切聯(lián)系，但畢竟又有手少陽與足少陽之分，在病變過程中，氣機(jī)失常又有偏于表里出入失常與偏于上下升降失常之別。所以，少陽病的治法雖然均須采用和解法，但葉氏指出二者又有“和解表里之半”與“分消上下之勢(shì)”的不同。因其證候有異，故又當(dāng)在和解法的大前提下靈活變通，即葉氏所謂的“隨證變法”。
“彼則和解表里之半”，是傷寒少陽病的治法?！秱摗さ?6條》云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”?！秱摗さ?63條》云：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。《傷寒論》中的少陽病，是以足少陽膽為主，但也涉及手少陽三焦。由條文中可以看出，少陽病的臨床特點(diǎn)不似太陽病與陽明病有經(jīng)證與腑證之分，而是發(fā)病即呈經(jīng)腑同病。往來寒熱，是因寒邪侵襲半表半里，導(dǎo)致足少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)出入失常所致。正氣出表與邪爭(zhēng)則發(fā)熱，但少陽為稚陽，與邪爭(zhēng)則陽氣傷而無力抗邪，以致邪阻氣機(jī)，正氣不得出而惡寒，俟正氣得續(xù)，又與邪爭(zhēng)，則又發(fā)熱，故惡寒與發(fā)熱往來交替出現(xiàn)。足少陽經(jīng)行于胸脅部，邪郁少陽，經(jīng)氣不利
故胸脅為脹滿所苦。少陽樞機(jī)不利，木不疏土，脾胃升降失司，故靜默不欲飲食。木郁化熱，母病及子，上擾心神，則心煩。木郁乘土，胃氣上逆，則喜嘔。膽熱上蒸，膽汁上溢，則口苦。膽熱傷津，則咽干。膽熱循經(jīng)上擾于目，則眩。在傷寒少陽病的主癥中，“嘿嘿不欲飲食”、“喜嘔”雖是胃氣上逆的表現(xiàn)，但究其機(jī)理，則是中焦痞塞，氣機(jī)升降失常所致。故其或有癥中可見三焦氣化不利，水道失于通調(diào)所產(chǎn)生的諸兼癥，如：三焦氣滯，水飲蓄結(jié)脅下，可見“脅下痞鞕”；水飲停于心下，可見“心下悸”；三焦水道不通，膀胱氣化不利，可見“小便不利”等?？梢哉f，傷寒少陽病的病位在足少陽膽，但又影響到手少陽三焦。
治療傷寒少陽病的主方是小柴胡湯，其方劑組成為：
柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜（切）各三兩 大棗十二枚(擘)
方中柴胡苦辛性平，專主少陽，輕揚(yáng)升散，疏氣機(jī)而透表邪為君。黃芩苦寒，清泄少陽郁熱為臣。柴胡與黃芩君臣合力，透解半表之邪而清泄半里之熱，共奏和解表里之功。半夏辛溫，和胃降逆止嘔。半夏與黃芩相配，辛開苦降，開痞散結(jié)；半夏與柴胡互伍，升降相因，調(diào)升降而暢三焦氣機(jī)。人參、炙甘草、生姜、大棗既鼓胃氣以拒邪深入，又扶正氣以助驅(qū)邪。此方以和解表里，疏調(diào)足少陽膽經(jīng)氣機(jī)之表里出入為主，兼顧手少陽三焦經(jīng)氣機(jī)之上下升降?！秱摗さ?30條》說，服用小柴胡湯之后，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。這是因?yàn)?，服用小柴胡湯后，足少陽膽?jīng)氣機(jī)表里出入條達(dá)，從而使手少陽三焦經(jīng)氣機(jī)上下升降通暢，則上焦宣通，中焦和暢，津液四布，其下行則大便可解，小便通利，其發(fā)布于腠理則濈然汗出。是不通便而大便通，不利尿而小便利，不發(fā)汗而汗出。由此可見，小柴胡湯是手、足少陽同治而偏重于和解足少陽表里之半的方劑。
外感濕熱邪氣而致的濕熱病，初起多以濕邪為主，呈濕熱裹結(jié)，熱蘊(yùn)濕中之態(tài)。因濕性粘膩，氤氳彌漫，阻滯氣機(jī)，故易導(dǎo)致三焦氣化失權(quán)，水道不通之變，其治療當(dāng)然應(yīng)從祛除濕邪，通利三焦水道入手，所以葉氏提出“此則分消上下之勢(shì)”的治法。至于具體方藥的運(yùn)用，他又明確指出：“如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，短短數(shù)語，理、法、方、藥俱備。因?yàn)闈駸岵〉牟∽儥C(jī)理是濕邪阻滯三焦，上下氣機(jī)不通，所以治療采用分消走泄之法，以祛除濕邪，宣
通上、中、下三焦氣機(jī)。分消走泄法中的“消”字與“泄”字，是指消除濕邪，使之泄出體外。“分”字，則是指出祛濕之法非止一途，而是要因勢(shì)利導(dǎo)，從不同部位給濕邪以出路，如治上焦應(yīng)宣通肺氣，一方面通過肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬谋矶?，一方面通過肺的肅降功能使水道通調(diào)，則濕邪下行而入膀胱；治中焦應(yīng)辛開苦降，使?jié)駨脑锘?；治下焦?yīng)淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣?qū)。分消走泄的“走”字，是行走之意，指用行氣之品宣通氣機(jī)，使氣行則濕走，即葉氏在《外感溫?zé)崞さ?1條》所說：“具流動(dòng)之品可耳”。綜上所述，分消走泄法，是指用祛濕行氣的藥物，因勢(shì)利導(dǎo)，使彌漫于三焦的濕邪分道而消，泄出體外。
葉氏文中所說的“杏、樸、苓等類”，是列舉因勢(shì)利導(dǎo)祛除三焦?jié)裥暗拇硭幬?。杏仁苦溫，降肺氣而作用于上焦，使肺氣行則水道通；厚樸苦辛溫，燥濕行氣，宣暢中焦；茯苓甘淡平，健脾利濕，導(dǎo)濕邪下行，從小便而驅(qū)。王孟英在葉氏此條之按語中稱：“杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導(dǎo)下”，即指出了這三味藥合用，可共奏通利三焦，分消走泄之功。不過，筆者認(rèn)為，王氏所說的“宣中”之“宣”字，往往用于“宣肺”，在此處不如稱為暢中。其“導(dǎo)下”之“導(dǎo)”字，往往用于通導(dǎo)大腸，在此處不如稱為滲下。合而言之，杏、樸、苓三藥，有開上、暢中、滲下之功。還應(yīng)當(dāng)看到，葉氏所指此三味藥，是舉例而言，臨床使用可隨證靈活變通，不必拘泥，如開上也可用蘇葉、藿香；暢中也可用蒼術(shù)、半夏、蔻仁；滲下也可用澤瀉、薏苡仁等。
二、分消走泄法的代表方劑―溫膽湯
葉天士在條文中所說的“或如溫膽湯之走泄”一句，明確地指出了溫膽湯是分消走泄法的代表方劑。此論對(duì)中醫(yī)藥學(xué)理論頗有闡發(fā)。溫膽湯一方出自唐代孫思邈的《備急千金要方·卷第十二膽腑·膽虛第二》，其原文曰：
“【膽虛寒】
左手關(guān)上脈陽虛者，足少陽經(jīng)也，病苦眩厥痿，足趾不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精巟巟，名曰膽虛寒也。
治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服【溫膽湯】方：
半夏 竹茹 枳實(shí)各二兩 橘皮三兩 生姜四兩 甘草一兩
上六味，咀，以水八升，煮取二升，分三服”。
孫氏在書中明確指出病在“足少陽經(jīng)也”，以此方主治“膽虛寒”證。但是，
其證其方以膽虛寒立論似頗為費(fèi)解，故后世醫(yī)學(xué)家對(duì)此方之運(yùn)用頗有發(fā)揮。宋代陳言（無擇）在其所著《三因極一病證方論》中對(duì)孫氏原方有所改動(dòng)，仍名為溫膽湯，其方劑組成為：
半夏 竹茹 枳實(shí)面炒，各二兩 陳皮三兩 甘草一兩，炙 茯苓一兩半
上銼散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服。
陳氏之方在孫氏原方基礎(chǔ)上加茯苓、大棗而減生姜之量，遂為后世所常用。對(duì)于此方之功用，清代羅美（東逸）在《古今名醫(yī)方論》中闡發(fā)頗為精詳，他說：“膽為中正之官，清靜之府，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁，蓋東方木德，少陽溫和之氣也。若夫病后，或久病，或寒熱甫退，胸鬲之余熱未盡，必致傷少陽之和氣，以故虛煩驚悸者，中正之官以熇蒸而不寧也；熱嘔吐苦者，清靜之府以郁實(shí)而不謐也；痰氣上逆者，土家濕熱反乘而木不得升也。如是者，首當(dāng)清熱及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之陽，而臣以甘草、生姜，調(diào)胃以安其正，佐以二陳，下以枳實(shí)，除三焦之痰壅，以茯苓平滲，致中焦之清氣，且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正，三焦平而少陽平，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎？和即溫也，溫之者，實(shí)涼之也。若膽家真畏寒而怯，屬命門之火衰，當(dāng)與乙癸同源而治矣”。按羅氏之論，溫膽湯之主治證的臨床表現(xiàn)有：虛煩驚悸，熱嘔吐苦，痰氣上逆。其病機(jī)是：膽熱內(nèi)擾，加之脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，土壅木郁，則足少陽甲木之氣不得升，進(jìn)而影響手少陽三焦，以致手足少陽同病，氣機(jī)升降出入失常。膽熱內(nèi)擾，則虛煩驚悸不寧；膽熱犯胃，則熱嘔吐苦；土壅木郁，胃失和降，則痰氣上逆。論其治法，則“首當(dāng)清熱及解利三焦”。清熱，當(dāng)從足少陽膽入手；解利之法，則是針對(duì)手少陽三焦而用。方中以苦寒之竹茹為君，清熱和胃，化痰止嘔。甘草、生姜為臣，調(diào)胃益氣止嘔。以半夏、陳皮之辛溫，配枳實(shí)之苦降，辛開苦降，行氣開郁，燥濕化痰，降逆止嘔。茯苓淡滲，健脾以升清，利尿以逐邪。方中諸藥配伍，行氣機(jī)，祛痰濕，通三焦而清膽熱。方中之藥，以行氣化痰祛濕為主，治在手少陽三焦而不在足少陽膽，但三焦之氣機(jī)暢達(dá)，升降之樞通利，則出入之樞自通而膽熱可清，可謂不從膽治而治膽之法。故羅氏有“三焦平而少陽平，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎”之論。至于溫膽湯之“溫”字，羅氏解釋為：“膽為中正之官，清靜之府……蓋東方木德，少陽溫和之氣也……和即溫也，溫
之者，實(shí)涼之也”。張秉成在《成方便讀》中亦云：“此方純以二陳、竹茹、枳實(shí)、生姜和胃豁痰，破氣開郁之品，內(nèi)中并無溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得其溫和之氣耳”。也就是說，膽為中正之官，乃東方少陽春升溫和之氣，所謂溫膽者，是指通過宣通氣機(jī)，祛除痰熱，則膽熱自清而恢復(fù)其中正溫和之本性，由此可以認(rèn)為，溫膽湯其實(shí)是清膽之方。溫膽湯雖有清膽之功，但方中卻無大隊(duì)寒涼之品，而是以辛溫為主，通過宣氣機(jī)，祛痰熱而使膽熱得清。可以說，溫膽湯實(shí)際上是 “以溫藥和之”（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》）的清膽之方。羅東逸對(duì)溫膽湯清膽熱之論與孫思邈溫膽湯治膽虛寒之說雖屬相悖，但似更符合臨床實(shí)際。羅東逸的《古今名醫(yī)方論》成書于清康熙14年（公元1675年），葉天士生于公元1666~1746年間，《外感溫?zé)崞纺似渫砟晁?，故葉氏對(duì)溫膽湯之見地似乎應(yīng)是受到了羅氏的影響。但葉氏較之羅氏則又有所發(fā)揮，他的學(xué)術(shù)見解不僅與羅氏“三焦平而少陽平，三焦正而少陽正”的論點(diǎn)相同，且更進(jìn)一步，以溫膽湯作為分消走泄法的代表方劑。在葉氏此說的影響下，后世溫病學(xué)家如俞根初、吳鞠通諸公，對(duì)濕熱病治以分消走泄法的臨床運(yùn)用更有所發(fā)揚(yáng)光大。
三、俞根初對(duì)分消走泄法臨床應(yīng)用的發(fā)展
俞根初在《通俗傷寒論》中制芩連二陳湯一方，治療濕熱郁阻中焦，以致三焦氣滯，癥見寒熱交作，頭目眩暈，脘痞腹脹，時(shí)作嘔惡，小便不利，舌苔黃膩，脈濡滑之證。其方劑組成為：
青子芩二錢 仙半夏錢半 淡竹茹二錢 赤茯苓三錢 小川連八分 新會(huì)皮錢半 小枳實(shí)錢半 碧玉散三錢，包煎 生姜汁二滴 淡竹瀝兩瓢，和勻同服
此方由溫膽湯去大棗、炙甘草加黃芩、黃連、碧玉散、竹瀝組成。其證乃濕熱郁阻，三焦氣滯，病變部位在手少陽三焦。濕邪彌漫于上，濁邪害清，則頭目眩暈。濕濁中阻，升降失常，則見脘痞腹脹，時(shí)作嘔惡。濕阻下焦，則小便不利。手少陽三焦氣機(jī)升降不利，則足少陽膽之氣機(jī)出入亦失常，故癥見寒熱往來交作。治療當(dāng)用分消走泄法以祛除三焦彌漫之濕，因其舌苔膩而黃，可知是熱邪與濕邪并重，故于溫膽湯中加苦寒之芩、連以清熱燥濕，竹瀝清化熱痰，碧玉散清利下焦，導(dǎo)濕熱從小便而出。方中諸藥以辛開苦降為主，燥濕暢中，輔以淡滲利濕，
宣展氣機(jī)而分消濕熱，是分消走泄法中治濕熱并重之方。
濕熱郁阻中焦之證，亦有熱重于濕者，其癥見：寒熱如瘧，寒輕熱重，吐酸苦水，或嘔黃涎而粘，甚則干嘔呃逆，胸脅脹痛，舌紅苔白，兼現(xiàn)雜色，脈數(shù)而右滑左弦。據(jù)此，俞根初又制蒿芩清膽湯一方，其方劑組成為：
青蒿腦錢半至二錢 淡竹茹三錢 仙半夏錢半 赤茯苓三錢 青子芩錢半至三錢 生枳殼錢半 陳廣皮錢半 碧玉散包，三錢
此方由溫膽湯去大棗、炙甘草加青蒿、黃芩、碧玉散組成。其證乃熱重于濕，郁阻于手、足少陽，致三焦氣滯，升降失司，膽氣不疏，氣機(jī)出入失常。因其病變手、足少陽并重，故兩少陽癥狀雜陳。寒熱如瘧，即寒熱往來，乃濕熱郁阻足少陽膽，樞機(jī)不利，氣機(jī)出入失常之主癥，因其里熱偏重，故見熱重寒輕。膽經(jīng)氣郁，則胸脅脹痛。膽熱則吐苦，犯胃則吐酸。濕熱郁阻，三焦氣滯，升降失司，則胃氣上逆而吐酸苦水，或嘔黃涎而粘，或干嘔呃逆。舌紅、脈數(shù)主熱盛。苔白兼現(xiàn)黃、褐、灰垢等雜色主濕郁。脈右滑主痰濕郁于脾肺，左弦主膽郁氣滯。治當(dāng)手、足少陽并重，一以和解表里，清透膽經(jīng)濕熱，一以分消走泄，祛除三焦之邪。蒿芩清膽湯雖以溫膽湯為基礎(chǔ)加減組成，但其方中所加蒿、芩二味，卻又由小柴胡湯化裁而來。小柴胡湯證乃寒邪侵襲足少陽半表半里，故以苦辛之柴胡疏散半表之寒邪，而以黃芩清泄半里之郁熱。蒿芩清膽湯證是濕熱邪氣為患，若以柴胡和解少陽，則有鼓動(dòng)濕熱升騰彌漫之虞，二證病位雖同而病性迥異，故以苦寒芳香，輕宣透泄之青蒿易苦辛燥烈之柴胡，既有苦寒清熱之性，又有芳香化濕，輕宣透熱之功。黃芩配半夏，苦辛通降，祛除在里之濕熱，既有和解足少陽膽之功，又有通利手少陽三焦之效。蒿、芩、夏三藥共施，是不用小柴胡湯之方而又遵小柴胡湯之法，雖僅一味藥之差，卻足見俞氏于臨床中隨證變通之深厚功底。溫膽湯之用，在于分消走泄，袪除三焦?jié)駸幔旨颖逃裆?，則更增清利之力。蒿芩清膽湯可謂和解表里法與分消走泄法共用，手、足少陽并治的代表方劑，正如何秀山在此方按語中所說：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾。故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火。膽火熾，必犯胃而液郁為痰，故臣以枳殼、二陳，和胃化痰。然必下焦之氣機(jī)通暢，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄，使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此為和解膽經(jīng)
之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無不效”。
蒿芩清膽湯與芩連二陳湯皆為治療濕熱郁阻少陽之方，其證候表現(xiàn)也有相似之處。所不同者，芩連二陳湯證屬濕熱并重，病位以手少陽三焦為主，故用分消走泄法以通利三焦，使氣機(jī)之升降通暢則出入條達(dá)；蒿芩清膽湯證屬熱重于濕，病位在手、足兩少陽，故和解清透與分消走泄并施，兩解手、足少陽之邪。
四、吳鞠通對(duì)分消走泄法臨床應(yīng)用的發(fā)展
吳鞠通在《溫病條辨》中，對(duì)三焦?jié)駸岵〉闹委煟诜窒咝狗ㄒ囝H多發(fā)揮?！稖夭l辨·上焦篇第四十三條》云：“頭痛，惡寒，身重疼痛，舌白，不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶，不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞泄；潤(rùn)之則病深不解。長(zhǎng)夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之”。三仁湯的方劑組成為：
杏仁五錢 飛滑石六錢 白通草二錢 白蔻仁二錢 竹葉二錢 厚樸二錢 生薏仁六錢 半夏五錢
此方主治濕熱病初起，濕重于熱，以上焦為中心而彌漫三焦，郁阻表里之證，病位在手少陽三焦。因其濕重于熱，熱蘊(yùn)濕中，故其見癥以濕阻氣機(jī)為主。濕阻上焦，彌漫于表，肺氣失宣，衛(wèi)外失司，故惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，頭身重痛。午后陽明經(jīng)氣主令，正邪相爭(zhēng)激烈，故午后熱甚。濕阻氣機(jī)，血不上榮，則面色淡黃。濕邪彌漫上、中焦，脾胃升降失司，故胸悶不饑。濕重于熱，津液未傷，故口不渴。因其濕熱裹結(jié)，熱蘊(yùn)濕中而不揚(yáng)，故舌苔白膩而脈濡。濕阻氣機(jī)則脈弦細(xì)。其治療應(yīng)以分消走泄法祛除三焦彌漫之濕，濕祛則熱不獨(dú)存。三仁湯中以三仁為君，開上、暢中、滲下，通利三焦氣機(jī)。竹葉輔助杏仁宣肺氣以開上；半夏、厚樸輔助白蔻仁辛開苦降，燥濕行氣以暢中；滑石輔助生薏仁淡滲利濕以滲下。其組方立意，正是葉天士“此則分消上下之勢(shì)，如近時(shí)杏、樸、苓等類”之論的具體體現(xiàn)。
濕熱傳入中焦，往往濕漸化熱而呈濕熱并重之象，仍須采用分消走泄之法，使三焦?jié)駸岱值蓝?。此中證候又有濕熱彌漫與濕熱膠著之別，故吳鞠通于《溫病條辨·中焦篇》制杏仁滑石湯與黃芩滑石湯二方?！稖夭l辨·中焦篇第四十二條》云：“暑溫、伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞悶，潮熱，嘔惡，煩渴，自利，汗出，溺短者，杏仁滑石湯主之”。杏仁滑石湯的方劑組成為：
杏仁三錢 滑石三錢 黃芩二錢 橘紅一錢五分 黃連一錢 郁金二錢 通草一錢 厚樸二錢 半夏三錢
“暑溫、伏暑”屬濕熱為患，由文中“三焦均受”可以看出，此條是講濕熱邪氣以中焦為中心而彌漫三焦之證。吳氏對(duì)此條所述證候及所用方劑在條下“分注”中分析云：“舌白，胸痞，自利，嘔惡，濕為之也。潮熱，煩渴，汗出，溺短，熱為之也。熱處濕中，濕蘊(yùn)生熱，濕熱交混，非偏寒偏熱可治，故以杏仁、滑石、通草先宣肺氣，由肺達(dá)膀胱以利濕。厚樸苦溫而泄?jié)駶M。芩、連清里而止?jié)駸嶂?。郁金芳香走竅而開閉結(jié)。橘、半強(qiáng)胃而宣濕化痰，以止嘔惡。俾三焦混處之邪，各得分解矣”。由吳氏之分析可以看出，此方之用，亦是以開上、暢中、滲下之藥物而達(dá)分消走泄之目的，其與三仁湯之不同，在于三仁湯以祛濕為主而其劑偏溫；本方祛濕與泄熱并重，故用芩、連、郁金之寒涼。
中焦?jié)駸崮z著之證，乃濕熱交混而成膠結(jié)難解之勢(shì)。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇第六十三條》述其證云：“脈緩，身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱，內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表、攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之”。黃芩滑石湯的方劑組成為：
黃芩三錢 滑石三錢 茯苓皮三錢 大腹皮二錢 白蔻仁一錢 通草一錢 豬苓三錢
此證診為濕熱膠著的主要依據(jù)是“汗出熱解，繼而復(fù)熱”。吳氏在本條“分注”中分析其機(jī)理為：“若系中風(fēng)，汗出則身痛解而熱不作矣。今繼而復(fù)熱者，乃濕熱相爭(zhēng)之汗，濕屬陰邪，其氣留連,不能因汗而退,故繼而復(fù)熱”。驗(yàn)之臨床，筆者認(rèn)為，吳氏所謂“汗出熱解”，應(yīng)是汗出熱減。也就是說，濕熱蘊(yùn)蒸，熱蒸濕動(dòng)，則濕邪出表而為汗。因其汗乃濕邪所化，故量少而粘。因有汗出，其熱勢(shì)可稍減，但并不能盡解，內(nèi)蘊(yùn)之濕熱仍膠著而不為汗衰，故繼而復(fù)熱。因其濕熱膠著非單純祛濕或清熱可治，故治以分消走泄法，從濕中泄熱，即如吳氏在本條“分注”中所說：“濕熱兩傷，不可偏治，故以黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱。蔻仁、豬苓宣濕邪之正。再加腹皮、通草，共成宣氣利小便之功，氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清矣”。
黃芩滑石湯與杏仁滑石湯中均有黃芩、滑石、通草，但杏仁滑石湯又用杏仁
與大隊(duì)辛開苦降之品，開上、暢中、滲下并重，以分消三焦彌漫之濕熱；而黃芩滑石湯中則多用行氣利濕之品，“共成宣氣利小便之功”，使?jié)駸釓男”愣?qū)，以解中焦膠結(jié)之邪。由吳氏組方用藥的特點(diǎn)來看，他治三焦?jié)駸嶙C，每將杏仁、滑石、通草共用，以杏仁開上焦，滑石利下竅，通草通利三焦水道?？梢哉f，這種配伍方法，也是分消走泄法在用藥上的又一體現(xiàn)。
除三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯外，在《溫病條辨》中還有諸多方劑，如茯苓皮湯，一、二、三加減正氣散，薏苡竹葉散等，均是分消走泄法在濕熱病治療中的具體運(yùn)用。由這些方劑可以看出，吳鞠通是完全遵循葉天士“此則分消上下之勢(shì)”的理論，而又在臨床實(shí)踐中有所發(fā)揮的溫病學(xué)大家。
五、分消走泄法常用藥物的分類
筆者收集整理歷代名家運(yùn)用分消走泄法治療濕熱病名方中的常用藥物并對(duì)其進(jìn)行分類，總結(jié)出其一般用藥規(guī)律，概括介紹如下。
⒈辛溫宣透，芳香化濕藥
此類藥物可簡(jiǎn)稱為辛宣芳化藥，即以辛溫芳香，輕揚(yáng)宣透之品，宣暢肺氣，疏通肌腠，使腠理通達(dá)，邪從表解，適用于濕熱偏重于上焦者。常用藥物有：藿香、白芷、蘇葉、香薷等。青蒿、杏仁雖非辛溫之品，但其有透邪、宣肺之功，亦可歸入此類。
⒉辛溫開郁，苦降燥濕藥
此類藥物可簡(jiǎn)稱為辛開苦降藥，即以辛溫藥物與苦溫、苦寒之品相伍，辛開苦降，燥化濕邪，適用于濕熱偏重于中焦者。常用的辛、苦溫藥物有：半夏、蒼術(shù)、砂仁、白蔻仁、草果、陳皮、厚樸、大腹皮、白術(shù)等。這些藥物中，有的屬于辛溫，有的屬于苦溫，有的辛味與苦味兼而有之。常用的苦寒藥物有：黃芩、黃連、梔子等。因中焦?jié)駸岵∽C有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕之別，故臨床中要視其濕與熱之輕重，斟酌選取藥物。濕重于熱者，應(yīng)取辛溫與苦溫之品，辛開苦降，開郁燥濕，濕去則熱不獨(dú)存。治療這類證候切勿早用寒涼，防其冰伏濕邪。濕熱并重者，應(yīng)辛溫、苦溫、苦寒并用，取其辛開苦降，燥濕清熱。此類證候雖濕與熱并重，但應(yīng)考慮無形之熱易清而粘膩之濕難除，組方時(shí)仍應(yīng)以辛苦溫類藥物為主而酌用苦寒。熱重于濕者，可重用苦寒，甚者辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入。
⒊淡滲利濕藥
此類藥物可簡(jiǎn)稱為利尿藥，即以淡滲利濕之品通利小便，使?jié)裥跋纶?，從小便而解，適用于濕熱偏重于下焦者。常用藥物有：滑石、通草、豬苓、澤瀉、車前子、茯苓、薏苡仁等。此類藥物的主要功效是利水滲濕，又兼有從濕中泄熱之功，若熱邪偏重者，則應(yīng)再加入苦寒清利之品，以增其泄熱之力，常用藥物有：木通、梔子等。
濕熱病的病變部位雖有偏于上、中、下三焦某一部位之別，但因其氣氤氳，一般來說多呈彌漫三焦之勢(shì)，故治療應(yīng)以其中心部位為主而又兼顧三焦，即上述三法并用，以使?jié)駸嵝皻夥值蓝?/p>
⒋健脾醒胃藥
脾主運(yùn)化水濕，而濕邪又易困脾，在濕熱病中，往往呈濕盛脾困之態(tài)，故治療濕熱病之組方中，健脾之藥必不可少。常用的藥物有：茯苓、薏苡仁、白術(shù)等。這些藥物，既有健脾作用，又是祛濕之品，故臨床使用率最高。脾胃互為表里，二者升降相因，脾困不升則每易導(dǎo)致胃呆失降，若濕熱病中出現(xiàn)胃呆脘悶癥狀，可酌加醒胃消導(dǎo)之品，常用的藥物有：砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麥芽等。
⒌理氣行滯藥
濕邪粘濁，最易阻滯三焦氣機(jī)，故治濕不用理氣行滯之品，非其治也。常用的理氣行滯藥物有：厚樸、枳實(shí)、大腹皮、蘇梗、藿香梗、郁金等。
總之，分消走泄法是治療三焦?jié)駸岵∽C的基本方法，先賢對(duì)其組方遣藥雖各有心得，但總不外乎辛宣芳化、辛開苦降、淡滲利濕三類藥物合用以兼顧三焦，同時(shí)伍以健脾醒胃，理氣行滯之品。用之得法，濕熱分消，脾運(yùn)恢復(fù)，則三焦之氣自然通暢而人即安和。
六、結(jié)束語
綜上所述，在張仲景《傷寒論》創(chuàng)立小柴胡湯作為和解少陽法代表方劑的基礎(chǔ)上，葉天士又提出“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法”的學(xué)術(shù)思想，開創(chuàng)了用分消走泄法治療三焦?jié)駸岵∽C的風(fēng)氣之先，俞根初、吳鞠通等諸家繼其后又于臨床治療方藥上頗多發(fā)揮。應(yīng)該說，這些前輩學(xué)者都是在熟讀經(jīng)典的基礎(chǔ)上又有所發(fā)揚(yáng)，他們的繼承創(chuàng)新精神給我們樹立了良好的典范。究其實(shí)，在臨床實(shí)踐中，分消走泄法不僅適用于外感濕熱病的治療，舉凡內(nèi)傷雜病中的痰
飲水濕類疾患皆可宗其法而變通應(yīng)用。因此，如何“隨證變法”以提高臨床療效，是我們今后應(yīng)當(dāng)努力研究的課題之一。
劉景源，63歲，教授，研究員，主任醫(yī)師。北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際中醫(yī)藥交流與合作中心主任、國(guó)家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目專家指導(dǎo)委員會(huì)秘書組成員、國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥經(jīng)典課程示范教學(xué)項(xiàng)目《溫病學(xué)》主講教授。從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、教學(xué)研究及考試管理與研究工作多年，在《溫病學(xué)》領(lǐng)域造詣?dòng)壬睢Ｔ鴳?yīng)邀到美國(guó)、法國(guó)、捷克、日本等10余個(gè)國(guó)家講學(xué)及主持國(guó)際中醫(yī)、針灸專業(yè)人員水平考試，進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。歷年來發(fā)表學(xué)術(shù)論文70余篇，出版學(xué)術(shù)著作6部。
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