熱重于濕
熱重于濕，是以中焦熱盛為主，而又夾濕邪的一類證候。因其熱重而夾濕邪，故又有人稱其為“溫?zé)釆A濕病”，多見(jiàn)于濕溫病化燥、暑濕病或伏暑病中、后期。以高熱，汗出，口渴，心煩，脘痞腹脹，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)為主要臨床特征。其治療，應(yīng)以苦寒清熱燥濕為法。這類證候，因其為熱盛而夾濕，從發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，往往容易化燥成溫而轉(zhuǎn)化成溫?zé)岵 Ｒ坏┺D(zhuǎn)化之后，則不再屬濕熱病范疇，應(yīng)按溫?zé)岵”嬷巍?/p>
陽(yáng)明胃熱夾太陰脾濕
臨床表現(xiàn)：高熱，汗出，煩渴飲冷，身重，脘痞，或時(shí)泛惡，舌質(zhì)紅苔黃膩而干，脈洪大滑數(shù)。
病機(jī)分析：高熱，汗出，煩渴飲冷，乃陽(yáng)明胃熱蒸騰之象。身重，脘痞，則為太陰脾濕之征。脾主肌肉，脘居中焦，脾濕不運(yùn)，彌漫于表，困阻肌肉，則身重。濕阻氣機(jī)，升降失司，則脘痞，泛惡。舌質(zhì)紅苔黃而干，脈洪大滑數(shù)主胃熱熾盛；舌苔膩則為夾濕之兆。
治法：清泄胃熱，兼燥脾濕。
方藥：白虎加蒼術(shù)湯（引《溫病條辨》）。
即于白虎湯內(nèi)(生石膏30克，知母9克，甘草3克，粳米9克)加蒼術(shù)9克。
方解：本方以白虎湯辛寒之劑，清泄陽(yáng)明胃熱，達(dá)熱出表。蒼求辛溫，既燥脾濕，又發(fā)散表濕，以一藥而通祛彌漫于表里之濕邪。諸藥配伍，以清泄胃熱為主，又兼燥脾濕，兩解陽(yáng)明、太陰之邪。
暑熱夾濕，彌漫三焦
臨床表現(xiàn)：身熱面赤，汗出口渴，眩暈耳聾，胸悶脘痞腹脹，惡心嘔吐，大便溏而黃臭，小便黃少，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
病機(jī)分析：本證乃暑熱夾濕，以中焦脾胃為中心而彌漫上、中、下三焦之候。身熱，面赤，汗出，口渴，大便黃臭，小便黃少，是熱邪內(nèi)盛，彌漫于上、中、下三焦之象。胸悶脘痞腹脹，惡心嘔吐，大便溏，乃濕邪以中焦為中心，彌漫三焦，阻滯氣機(jī)之征。眩暈，耳聾，則因熱蒸濕動(dòng)，上蒙清竅所致。由其證之身熱，面赤，汗出，口渴，可見(jiàn)熱邪熾盛，張揚(yáng)于外，是熱邪偏重之確征。舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)主熱盛；舌苔膩則示夾有濕邪。
治法：清熱利濕，通暢三焦。
方藥：三石湯（引《溫病條辨》）。
飛滑石9克，生石膏15克，寒水石9克，杏仁9克，竹茹（炒）6克，銀花（花露更妙）9克，白通草6克，金汁1酒杯（沖）。
方解：生石膏性大寒，清上、中焦之熱，且味辛能解肌，達(dá)熱出表，為方中君藥。寒水石咸寒，清中、下焦之熱，滑石甘淡而寒，清利下焦?jié)駸?，二者共為臣藥。其他藥為佐、使。石膏、寒水石相配，清泄三焦彌漫之暑熱，伍以金?即糞清，現(xiàn)一般不用)則清熱之力更強(qiáng)。銀花性涼而芳香，清熱化濕，輕清透泄，宣暢氣機(jī)，使邪氣外達(dá)。若用銀花蒸露，則清涼透熱，芳香化濕之效更佳。二石與金汁、銀花相伍，內(nèi)清外透，去其三焦彌漫暑熱之邪。杏仁入上焦，開(kāi)肺氣以通調(diào)水道。通草淡滲利濕，通利三焦。杏仁、滑石、通草相配，通利水道，宣暢氣機(jī)，滲利三焦彌漫之濕。竹茹清熱和胃止嘔，通絡(luò)開(kāi)郁而滌暑濕之邪。諸藥合用，是祛暑熱而兼利濕，治中焦而兼顧上、下焦之方。
本證與白虎加蒼術(shù)湯證均屬中焦熱重于濕。但白虎加蒼術(shù)湯證乃陽(yáng)明胃熱夾太陰脾濕，病位集中于中焦脾胃，故以白虎湯清其陽(yáng)明獨(dú)盛之熱，加蒼術(shù)兼燥太陰脾濕。本證之特點(diǎn)在于暑熱夾濕以中焦脾胃為中心而彌漫三焦，故治用三石湯以清熱利濕，通暢三焦。
暑濕郁蒸，蘊(yùn)郁成毒
臨床表現(xiàn)：身熱，口渴，頭暈重痛，咽紅腫痛，或面赤頤腫，四肢酸沉，甚或周身重痛，脘痞腹脹，吐瀉頻作或身、目發(fā)黃，小便短赤，舌質(zhì)紅苔黃膩而干，脈濡數(shù)。
病機(jī)分析：本證乃外感暑濕邪氣或暑濕時(shí)疫之邪，蘊(yùn)郁中焦，阻滯氣機(jī)，郁蒸不解之候。暑濕內(nèi)蘊(yùn)，正邪相爭(zhēng)，故身熱；暑熱傷津，則口渴而小便短赤；暑濕上蒙清竅，則頭暈重痛；暑濕上蒸，氣血壅滯，蘊(yùn)郁成毒，故咽紅腫痛或見(jiàn)面赤頤腫；暑濕郁蒸，彌漫肌腠，氣血運(yùn)行澀滯不暢，則四肢酸沉，甚或周身重痛；暑濕郁阻，氣機(jī)不暢，脾胃升降失司，故脘痞腹脹，吐瀉頻作；暑濕郁蒸，膽熱液泄，則可見(jiàn)身、目發(fā)黃；舌質(zhì)紅苔黃而干，脈數(shù)則主暑熱邪氣重；舌苔膩，脈濡主濕邪內(nèi)蘊(yùn)。
治法：清熱解毒，化濕辟穢。
方藥：甘露消毒丹（引《溫?zé)峤?jīng)緯》）。
飛滑石450克，綿茵陳330克，淡黃芩300克，石菖蒲180克，川貝母木通各150克，藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻各120克。各藥曬燥，生研細(xì)末，見(jiàn)火則藥性變熱。每服9克，開(kāi)水調(diào)服，每日2次或以神曲糊丸，如彈子大，開(kāi)水化開(kāi)服亦可。本方原為散劑或丸劑，現(xiàn)代多作湯劑。藥物劑量可取原方用量的1/30或斟加。
方解：方中以黃芩、滑石為君藥；茵陳、木通、藿香、連翹為臣藥；其他藥為佐、使。黃芩苦寒，清熱燥濕；連翹配射干，清熱解毒，利咽消腫；連翹配薄荷，輕清宣透，達(dá)熱出表；滑石配茵陳、木通，清利濕熱，導(dǎo)濕熱從小便而驅(qū)，且可利膽退黃；藿香、石菖蒲、白豆蔻、茵陳、薄荷皆為芳香之品，有化濕辟穢之功。暑濕郁蒸，易釀濕生痰，故用川貝母以清化熱痰。諸藥配伍，寒涼清熱解毒，芳香化濕辟穢，淡滲分利濕熱。此方寒、溫之品并用，清中有宣，無(wú)寒凝冰伏之弊，故熱重于濕或濕熱并重者皆可用之。
濕熱郁阻少陽(yáng)
臨床表現(xiàn)：往來(lái)寒熱，熱重寒輕，午后熱甚，心煩，口渴，胸悶脘痞，兩脅脹滿，嘔惡，口苦，大便溏滯黃臭，小便不利，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
病機(jī)分析：何秀山在《重訂通俗傷寒論》中蒿芩清膽湯一方的按語(yǔ)中云：“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷；一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾?！北咀C即中焦?jié)駸岵唤猓糇枋稚訇?yáng)三焦，導(dǎo)致升降失常，樞機(jī)不利，進(jìn)而影響足少陽(yáng)膽，使其失于疏泄，表里出入之樞機(jī)不利而為患。簡(jiǎn)而言之，其病機(jī)可概括為：手、足少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入失常。樞機(jī)不利，衛(wèi)氣不能宣發(fā)于表；衛(wèi)外失司，則惡寒；郁陽(yáng)鼓動(dòng)，正氣驅(qū)邪，正邪交爭(zhēng)，則發(fā)熱；濕熱不除，則氣機(jī)不暢而寒熱不止。即：邪遏衛(wèi)氣則寒，正氣抗?fàn)巹t熱，故寒熱往來(lái)，交替發(fā)作。因其熱重于濕，故發(fā)熱重而惡寒輕，午后陽(yáng)明主令，正氣旺盛而抗邪激烈，故熱勢(shì)轉(zhuǎn)甚。因其熱盛而上擾心神，故心煩。熱邪傷津，則口渴。濕阻氣機(jī)，手少陽(yáng)之樞機(jī)不利，故胸悶脘痞。足少陽(yáng)之樞機(jī)不利，則兩脅脹滿。胃氣上逆，則作嘔惡。膽熱氣逆，則口苦。濕熱下注大腸，故大便溏滯黃臭。樞機(jī)不利而水道阻塞，故小便不利。舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)主熱盛，舌苔膩主濕郁于內(nèi)。
治法：清透少陽(yáng)，分消濕熱。
方藥：蒿芩清膽湯（引《通俗傷寒論》）。
青蒿4.5～6克，竹茹9克，制半夏4.5克，赤茯苓9克，黃芩4.5～9克，生枳殼4.5克，陳皮4.5克，碧玉散(包)9克。
方解：方中以青蒿、黃芩為君藥，半夏、陳皮為臣藥，其他藥為佐、使藥。青蒿味苦、微寒而芳香，配苦寒之黃芩、竹茹，清透足少陽(yáng)膽熱，化濕濁而利樞機(jī)；半夏、陳皮配枳殼，辛開(kāi)苦降，宣郁化濕，行氣和胃，祛中焦郁阻之濕而疏利氣機(jī)；茯苓健脾利濕，配碧玉散之清利濕熱，導(dǎo)濕熱從小便而出。此方由小柴胡湯與溫膽湯合方化裁而來(lái)，諸藥配伍，共奏清透郁熱，分消濕濁，具有疏利手、足少陽(yáng)樞機(jī)之功。
濕熱黃疸（陽(yáng)黃）
臨床表現(xiàn)：身熱，無(wú)汗，或但頭汗出而身無(wú)汗，面、目、周身黃染，色鮮明如橘皮，渴欲飲水，腹?jié)M，脅痛，食少，嘔惡，小便黃而不利，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
病機(jī)分析：本證乃中焦脾胃濕熱不解，郁于肝膽，熱重于濕，發(fā)為陽(yáng)黃之候。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，正邪相爭(zhēng)，故身熱；濕熱郁阻氣機(jī)，肌表氣機(jī)閉塞，故雖有熱而汗不出；頭為諸陽(yáng)之會(huì)，濕熱上蒸，可致但頭汗出，因表氣不暢，故身仍無(wú)汗；濕郁熱蒸，逼迫膽汁外泄，浸淫泛溢于周身，故面、目、周身黃染，小便色黃，因其熱重，故黃色鮮明如鮮橘子之皮；熱邪傷津，則口渴欲飲；濕熱阻滯，氣機(jī)不暢，膽氣不疏，故腹?jié)M、脅痛；脾胃升降失司，故食少，嘔惡；三焦氣化不利，水道滯塞，故小便不利；舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)是熱重之征，舌苔膩，脈弦是濕阻之兆。
治法：清熱祛濕，利膽退黃。
方藥：茵陳蒿湯（引《溫病條辨》）。
茵陳蒿18克，梔子9克，生大黃9克。
方解：茵陳蒿苦寒清利，芳香輕揚(yáng)，有清熱利膽，宣透氣機(jī)，利小便而退黃疸之功，為君藥，臨床使用時(shí)可加量至30～60克；梔子苦寒清利，通利三焦，導(dǎo)濕熱從小便而出，大黃苦寒，清熱燥濕，蕩滌臟腑，涼血逐瘀，推陳致新，瀉濁除滿，二者共為臣藥。三藥配伍，性皆苦寒，清熱祛濕，利膽退黃。
中焦?jié)駸岵〉膹幕c轉(zhuǎn)歸
濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，二者同時(shí)侵襲人體，互相裹結(jié)，如油入面，膠著難解，從而導(dǎo)致濕熱病病程長(zhǎng)且纏綿難愈。因脾主運(yùn)化水濕，濕邪困脾則脾不健運(yùn)，而脾不健運(yùn)則濕不易去，因此濕熱病往往以脾胃為中心且在中焦稽留時(shí)間最長(zhǎng)，在其稽留過(guò)程中，又易順從某種因素的影響而發(fā)生轉(zhuǎn)化，這種轉(zhuǎn)化，即為“從化”。濕熱病的從化，分為“從陽(yáng)化熱”與“從陰化寒”兩種類型。從化之后最終導(dǎo)致濕熱病的性質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，或歸屬于溫?zé)岵。驓w屬于寒濕病。這種歸屬轉(zhuǎn)變的情況，即稱為“轉(zhuǎn)歸”。
從陽(yáng)化熱，是指濕熱病在發(fā)展過(guò)程中，順從屬陽(yáng)的因素而向熱的方面轉(zhuǎn)化。其“陽(yáng)”，一般是指患者素體陽(yáng)盛；或其濕熱兩種邪氣相較以熱邪為重(熱重于濕)，即陽(yáng)邪重；或治療中大量使用屬陽(yáng)的溫燥藥物。在這種情況下，往往促使?jié)駶u退而熱漸盛，最終化燥成溫，性質(zhì)改變，從而轉(zhuǎn)歸為溫?zé)岵?。濕熱病一旦從?yáng)化熱而轉(zhuǎn)化成溫?zé)岵?，則須按溫?zé)岵”嬷巍?/p>
從陰化寒，是指濕熱病在發(fā)展過(guò)程中，順從屬陰的因素而向寒的方面轉(zhuǎn)化。其“陰”，一般是指患者素體陽(yáng)虛陰盛；或其濕熱兩種邪氣相較，以濕邪為重(濕重于熱)，即陰邪重；或治療中大量使用屬陰的寒涼藥物。在這種情況下，往往促使熱漸退，陽(yáng)氣傷而濕愈盛，最終性質(zhì)改變，從而轉(zhuǎn)歸為寒濕病。濕熱病一旦從陰化寒轉(zhuǎn)化成寒濕病，則須按寒濕病辨治。如，濕溫病后期濕盛陽(yáng)衰的頭暈、心悸、形寒、肢腫、小便不利之證，治用真武湯，即屬此類。
若中焦?jié)駸峒炔粡年?yáng)化熱，亦不從陰化寒，則漸次傳入下焦而成下焦?jié)駸嶙C候。
