導(dǎo)師許芝銀教授治療甲狀腺疾病40余年,尤其在橋本氏甲狀腺炎(HT)的治療上積累了豐富經(jīng)驗(yàn),取得了良好的臨床效果。筆者將導(dǎo)師多年來的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作一管窺之見,請(qǐng)各位同道指正。
1 早期證屬郁熱傷陰,治擬清熱養(yǎng)陰
此證型相當(dāng)于HT早期伴有甲亢者,病程較短,多為一過性,臨床醫(yī)生常常易被其甲亢癥狀所迷惑。局部癥狀可見甲狀腺彌漫性腫大,可呈馬蹄形,質(zhì)地中等或較硬,大小不等,隨吞咽上下移動(dòng)。全身癥狀伴見神疲氣短,怕熱多汗,易勞累,胸悶心慌,焦慮不安,失眠多夢(mèng),急躁易怒,喜太息,善饑,略消瘦?？珊喜⒀鄄坎∽?nèi)缪弁荒繚?、淚少眵多等。舌邊尖紅苔薄黃,脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見T3、T4升高,TSH下降,可見甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)或甲狀腺微粒體抗體(TMAb)滴度升高,或甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)滴度升高。
許老師認(rèn)為,本病起于患者情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),久而生熱,郁熱傷陰。本病虛實(shí)夾雜,治擬清熱養(yǎng)陰,方選柴胡清肝湯合一貫煎加減。藥用柴胡10 g,黃芩10 g,龍膽草5 g,山梔10 g,丹皮10g,赤芍10 g,當(dāng)歸10 g,川楝子5 g,北沙參10 g,麥冬10 g,生地20 g,枸杞子10 g,生甘草6g等。其中柴胡清肝湯清泄肝熱、疏肝解郁;佐以一貫煎滋養(yǎng)肝腎,疏肝理氣。由此,患者郁熱得清,肝陰得養(yǎng),木氣條達(dá),結(jié)塊可散。2 中期證屬氣滯、血瘀、痰凝互相參雜,治分行氣活血、行氣化痰、破瘀化痰。
HT在經(jīng)過短暫的甲亢期之后即迅速轉(zhuǎn)入中期,臨床上還發(fā)現(xiàn)部分病人未經(jīng)過甲亢期而直接進(jìn)入此期。因此該證型臨床較為常見。此時(shí)病人郁熱已退,陰虛漸隱,其臨床表現(xiàn)以“實(shí)證”為主,其中又以氣滯、血瘀、痰凝為主要病理特征。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大如馬蹄,質(zhì)地堅(jiān)韌如橡皮狀,全身癥狀多不典型。實(shí)驗(yàn)室檢查可見T3、T4、TSH基本正常,或T3、T4略有下降,TSH微見升高?？梢奣GAb或TMAb滴度升高,或TPoAb滴度升高。甲狀腺細(xì)針穿刺病理檢查見甲狀腺組織中有大量淋巴組織及漿細(xì)胞浸潤,形成淋巴濾泡。許老師指出,中期雖分氣滯、血瘀、痰凝,但實(shí)際上三邪獨(dú)立致患并不多見,而?；ハ鄥㈦s,應(yīng)根據(jù)辨證分析來決定治療方案,不可拘泥。如常見氣滯血瘀、氣滯痰凝、痰瘀互結(jié)等,當(dāng)分別予以行氣活血、行氣化痰、破瘀化痰等。
(1)氣滯血瘀:甲狀腺質(zhì)地堅(jiān)硬,可伴有疼痛,部位固定,有時(shí)疼痛可向下頜角或頸部放射。全身癥狀多不典型,部分患者可有:常見不明原因的皮下青紫,刷牙容易出血,女性可有月經(jīng)不調(diào),經(jīng)行血塊,舌有紫氣,苔薄白,脈細(xì)澀。治療可予行氣活血,方選桃紅四物湯加味。藥用桃仁10 g,紅花10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍15 g,生地黃10 g,川芎6g,丹參15 g,柴胡10 g,川楝子10 g,香附10 g,夏枯草15g。痛甚時(shí)可加三棱10 g,莪術(shù)10g。方中以桃紅四物為主活血化瘀,柴胡、川楝子、香附疏肝理氣,行氣止痛;夏枯草入肝經(jīng),軟堅(jiān)散結(jié);三棱、莪術(shù)可破血逐瘀。
(2)氣滯痰凝:發(fā)病常與精神因素有關(guān)。全身癥狀可伴有:神疲氣短,胸悶心慌,易勞累,喜太息,情志較抑郁,易怒。舌淡紅苔薄白膩,脈緩或滑。治療當(dāng)予以疏肝理氣,健脾化痰,方選半夏厚樸湯加減。藥選半夏10 g,厚樸6 g,茯苓12 g,蘇葉10 g,香附10 g,柴胡10 g,川楝子10 g,黨參10g,白術(shù)10 g,甘草6 g,夏枯草15 g,瓜蔞皮10g等。方中半夏厚樸湯可疏肝理氣,四君子湯可健脾,瓜蔞皮寬胸理氣化痰,夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)。
(3)痰瘀互結(jié):甲狀腺堅(jiān)韌如革或有結(jié)節(jié)感,皮色不變,疼痛不顯。全身癥狀可伴有:下肢非指凹性浮腫,或有關(guān)節(jié)酸痛,表情淡漠。女性可有月經(jīng)不調(diào),經(jīng)行血塊。舌淡胖邊有齒痕或帶瘀斑,苔薄白膩,脈滑或澀。治宜破瘀化痰,軟堅(jiān)散結(jié)。方選桃紅四物湯合二陳湯加減。藥用桃仁10 g,紅花10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍15 g,川芎6 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,法半夏10 g,化橘紅10 g,茯苓10 g,甘草6 g,麻黃10 g,夏枯草15 g,防己10g等。方中以桃紅四物合三棱、莪術(shù)破血逐瘀,二陳湯理氣化痰,復(fù)加麻黃通陽散滯,宣肺利水以助消腫,防己利水消腫,夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)。
3 后期證屬脾腎陽虛,治擬溫陽散寒
本病后期由于病程日久,陽氣耗損,終致出現(xiàn)脾腎陽虛的表現(xiàn),本期在臨床中最為多見。其主要表現(xiàn)為:甲狀腺彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大,質(zhì)地堅(jiān)韌或硬,可伴有疼痛。患者全身乏力,精神萎靡,表情淡漠,少言懶語,動(dòng)作遲緩,對(duì)答反應(yīng)慢且聲音嘶啞;面色白光白,瞼結(jié)膜蒼白,口唇較厚,皮膚粗厚脫屑;可有浮腫,腹部脹滿,下肢呈非指凹性浮腫;手足清冷,腰膝酸痛,小便清長(zhǎng),下肢羸弱等。舌體淡胖,或有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查TGAb多陽性,TMAb95%以上陽性;TPoAb滴度升高;TSH升高,T4降低;甲狀腺掃描呈不規(guī)則濃聚與稀疏;碘過氯酸鹽釋放試驗(yàn)陽性。從上述各癥狀辨證分析,屬脾腎陽虛當(dāng)無疑問,但曾有討論究竟是脾陽虛還是腎陽虛?許老師認(rèn)為,本病起因于患者情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),早期表現(xiàn)為郁熱傷陰,肝陰不足,因此后期應(yīng)為腎陽虛更為合理。所以許老師選用《外科全生集》陽和湯加減以溫陽散寒,軟堅(jiān)散結(jié),療效頗佳。
藥取:炙麻黃10 g,鹿角片10 g,熟地黃20 g,干姜10 g,白芥子10 g,肉桂5g,甘草10 g,防己10 g,丹參15 g,仙茅10 g,仙靈脾10 g,海藻15 g,夏枯草15 g等。方中熟地溫補(bǔ)營血,與鹿角片取陰中求陽,陰陽俱補(bǔ)之意;麻黃、白芥子通陽散滯;干姜、肉桂、仙茅、仙靈脾溫陽散寒;海藻、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié);防己利水消腫;丹參活血通脈。
許老師在治療本病時(shí)對(duì)后期脾腎陽虛型的治療頗有心得,在HT的治療中取得了良好的療效,對(duì)麻黃在HT的治療中的作用尤有體會(huì)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),麻黃在調(diào)節(jié)人體免疫功能上具有良好的效果,現(xiàn)代臨床雜志也有很多相關(guān)報(bào)道。許老師認(rèn)為,根據(jù)HT免疫性疾病的特性,麻黃制劑應(yīng)該有更好的治療前景,因此進(jìn)一步開展了這方面的研究:陳氏[1]用麻黃-9905證實(shí)了這一結(jié)果;在此基礎(chǔ)上,許老師又用麻黃、鹿角片、桃仁、防己組成方劑“溫癭消”進(jìn)行更深一步的試驗(yàn),華氏[2]等在“溫癭消”治療HT的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn),該方能明顯降低自身免疫性甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)小鼠血清中TGA、TMA抗體的含量,說明具有抑制體液免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身抗體的作用。這也支持了溫補(bǔ)脾腎的方法對(duì)本病的治療是有效的。
4 中醫(yī)治療HT尚需作出更大的努力
許老師認(rèn)為,中醫(yī)的精髓在于辨證論治,治療本病亦然。本病起病較緩,常無特殊感覺,很多患者就診時(shí)就已經(jīng)呈現(xiàn)甲減癥狀。因此本病雖分3期,實(shí)則早、中期比較少見,尤其是早期常呈一過性,有時(shí)僅可在病人回顧病情時(shí)得知。因此本病雖可分早、中、后期,又可分為多種證型,但并非一概而論,臨證之時(shí)仍需通過望聞問切,仔細(xì)分析,只有切中病機(jī),方藥精準(zhǔn),才能取得良好療效。過去認(rèn)為,HT是一種無法治愈的疾病,需要終生服藥。而許老師通過多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為,HT并非不治之癥,確實(shí)有相當(dāng)一部分病人被治愈或病情得到了緩解,個(gè)中原因尚待進(jìn)一步研究。
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