第19講 銀屑病的診斷治療
張 云 璧
(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科，北京100700)
中圖分類號(hào)：R758．63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1008—1089(2010)07—0017-03
doi：10．3969／j．issn．1008—1089．2010．07．006
銀屑病是臨床常見的一種容易反復(fù)發(fā)作的皮膚
病，特點(diǎn)是在皮膚上出現(xiàn)紅斑，上面覆蓋有多層銀白
色的鱗屑。本病的發(fā)病率比較高，易于復(fù)發(fā)，病程較
長(zhǎng)，因此對(duì)患者的身心健康均有較大的不良影響。
本病的中醫(yī)病名為“自疙”。需要注意的是，許多皮
膚科醫(yī)生、患者習(xí)慣于把銀屑病稱為“牛皮癬”，民
間俗稱的“牛皮癬”也常常是指“銀屑病”，但是根據(jù)
國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)的“銀屑
病”中醫(yī)命名應(yīng)當(dāng)為“白疤”，而西醫(yī)的“神經(jīng)性皮
炎”相當(dāng)于中醫(yī)的“牛皮癬”，這是兩種不同的疾病，
在臨床中非常容易混淆。本病可發(fā)生于任何年齡，
但以青壯年為多，多數(shù)患者秋冬或冬春季節(jié)交替時(shí)
病情加重。
l病因病機(jī)
西醫(yī)認(rèn)為銀屑病病因不十分明確，屬多因素導(dǎo)
致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂引起。研究發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病與遺
傳、感染、內(nèi)分泌、免疫因素、神經(jīng)精神因素等有關(guān)；
上呼吸道感染、精神刺激、勞累等因素常常導(dǎo)致病情
復(fù)發(fā)或加重。
中醫(yī)認(rèn)為，稟于父母血毒(即有陽性家族史)或
素體陽盛內(nèi)熱者，又外感六淫邪氣，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)
濕、秋燥之邪，外邪入里化熱、化毒；或情志內(nèi)傷，氣
郁化火；或性情急躁，肝火亢盛；或大量進(jìn)食辛辣發(fā)
物，生熱上火，導(dǎo)致體內(nèi)熱毒熾盛，熱入血分，血熱外
發(fā)于肌膚，故見急性發(fā)病，皮膚起紅斑、瘙癢；血熱生
風(fēng)，故見層層鱗屑；熱毒與內(nèi)濕相合，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外發(fā)
肌膚，故見紅斑濕潤(rùn)或有膿皰。熱毒熾盛，日久耗傷
營(yíng)血，陰血虧虛；或素體虛弱，氣血不足。血虛風(fēng)燥，
故見紅斑干燥皸裂，瘙癢脫屑；熱毒阻滯經(jīng)脈，日久
血行不暢，氣血凝結(jié)，故見皮損肥厚，顏色暗紅，經(jīng)久
不退；失治、誤治者或受不良刺激，熱毒熾盛，氣血兩
燔，故見全身皮膚潮紅、腫脹、灼熱癢痛，大量脫皮，
或起膿皰。
2臨床表現(xiàn)
根據(jù)本病臨床特點(diǎn)，可分為尋常型、膿皰型、關(guān)
節(jié)型、紅皮病型4種。
2．1 尋常型本病絕大多數(shù)為尋常型，典型的皮損
初起為針尖至綠豆、黃豆大小的紅色“點(diǎn)滴狀”丘
疹，可增大、融合成形態(tài)不同的浸潤(rùn)性斑片，邊界清
楚，紅斑上覆蓋多層云母狀的銀白色鱗屑，刮去鱗屑
可見到一層半透明的薄膜，稱為“薄膜現(xiàn)象”；其上
可見到篩狀的細(xì)小出血點(diǎn)，這種現(xiàn)象稱為“點(diǎn)狀出
血”；頭部皮損處毛發(fā)常呈束狀，稱為“束狀發(fā)”，但
毛發(fā)正常無脫落；指甲可出現(xiàn)很多針頭大小的凹坑，
稱為“頂針樣”損害，是銀屑病典型的甲損害。輕者
皮損局限于身體某處，好發(fā)于頭皮、肘膝關(guān)節(jié)及小腿
伸側(cè)，或零星散發(fā)于軀干、四肢；重者大片紅斑可發(fā)
生于全身各處。尋常型患者根據(jù)病程又可以分為以
下3期。
2．1．1進(jìn)行期 本病初起階段為進(jìn)行期。本期皮疹
進(jìn)展比較迅速，新疹不斷出現(xiàn)、增大，顏色鮮紅，鱗屑
較多，一般瘙癢明顯，但少數(shù)患者并無明顯自覺癥
狀。有時(shí)非皮疹部位的皮膚受到損傷后會(huì)發(fā)展為皮
損，如針刺、外傷處可形成新的皮疹，這一現(xiàn)象稱為
“同型反應(yīng)”，是進(jìn)行期皮疹的特點(diǎn)。
2．1．2靜止期 經(jīng)過進(jìn)行期后疾病進(jìn)入靜止期。本
·17·
萬方數(shù)據(jù)·講座· (忌498)中國(guó)臨床醫(yī)生2010年弟38基弟7期
期病情穩(wěn)定，皮疹顏色暗紅，鱗屑不多，既不擴(kuò)大也
不消退，基本沒有新疹出現(xiàn)。
2．1．3退行期皮損顏色變淡，鱗屑減少，面積減小
或從中心消退而成環(huán)狀，可遺留暫時(shí)性色素沉著斑
或色素減退斑。
2．2膿皰型 患者的皮疹以在紅斑上出現(xiàn)小的黃
色或白色膿皰為特點(diǎn)；部分患者皮損僅限于手足部
位；嚴(yán)重者可全身出現(xiàn)密集膿皰，融合成膿湖，并出
現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等全身癥狀。
2．3 關(guān)節(jié)型這一型臨床比較少見，主要表現(xiàn)為在
尋常型皮損基礎(chǔ)上伴有關(guān)節(jié)的酸痛、腫脹，活動(dòng)受
限，甚至變形，多侵犯末端關(guān)節(jié)，嚴(yán)重時(shí)累及大關(guān)節(jié)。
2．4紅皮病型這一型可由其他幾型發(fā)展而成，多
因皮損受到不適當(dāng)刺激如燙洗、紫外線照射等，或外
用刺激性很強(qiáng)的藥物，或長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素突然停
藥后引起?？梢娙砥つw彌漫潮紅、浸潤(rùn)、腫脹，大
量脫屑，多伴有發(fā)熱、畏寒、乏力等全身癥狀，甚至活
動(dòng)受限。
3診斷要點(diǎn)
主要根據(jù)皮膚浸潤(rùn)性紅斑上覆蓋多層銀白色鱗
屑，有薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血的皮損特點(diǎn)進(jìn)行診斷。
4鑒別診斷
4．1 玫瑰糠疹 玫瑰糠疹中醫(yī)又名“風(fēng)熱瘡”，同
樣為一種紅斑鱗屑性皮膚病，好發(fā)于軀干、四肢近
端。皮疹為橢圓形紅斑，上覆蓋細(xì)薄鱗屑，長(zhǎng)軸與皮
紋走向一致，而無薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。主要鑒別
點(diǎn)為鱗屑不多，無薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。
4．2 神經(jīng)性皮炎 神經(jīng)性皮炎中醫(yī)又名“牛皮
癬”，發(fā)病亦有皮膚起紅斑、增厚、脫屑的特點(diǎn)，但神
經(jīng)性皮炎皮疹多為暗紅苔蘚化斑片，肥厚且硬，皮紋
粗糙，劇烈瘙癢，鱗屑很少。主要鑒別點(diǎn)為皮損以苔
蘚樣變?yōu)橹?，無銀白鱗屑，無薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。
5西醫(yī)治療
由于本病在病理上可見到表皮細(xì)胞增殖過速，
因此用抗腫瘤藥如甲氨蝶呤等抑制細(xì)胞分裂能取得
一定的效果，但有較大的毒副作用，治療量和中毒量
很接近，對(duì)肝腎功能均有影響，應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格選擇適
應(yīng)證。目前一般不主張系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治
療銀屑病，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)較大，停用后復(fù)發(fā)和反跳現(xiàn)
象較為明顯。維A酸類口服治療銀屑病有效。常
用于治療銀屑病的阿維A酯是一種芳香維A酸，能
·1 8·
使表皮細(xì)胞恢復(fù)正常角化，適用于對(duì)其他療法有耐
藥性的嚴(yán)重銀屑病，如紅皮病型、膿皰型，但主要不
良反應(yīng)為致畸胎，并且容易導(dǎo)致血脂升高，出現(xiàn)口唇
干燥、頭暈惡心等，限制了臨床應(yīng)用。外用藥物以角
質(zhì)剝脫劑、潤(rùn)滑劑及細(xì)胞抑制劑為主，包括焦油制
劑、葸林、皮質(zhì)類固醇、維A酸、鈣泊三醇、水楊酸
類等。
6中醫(yī)治療
6．1 中醫(yī)辨證論治
6．1．1血熱內(nèi)蘊(yùn)證
主癥：皮疹發(fā)生及發(fā)展迅速，多呈點(diǎn)滴狀，新皮
疹不斷出現(xiàn)，顏色鮮紅，鱗屑較多，刮之有薄膜現(xiàn)象
和點(diǎn)狀出血；常伴口干舌燥，或咽喉疼痛，或心煩易
怒，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈弦滑數(shù)。
治法：清熱涼血，解毒消斑。
方藥：犀角地黃湯加減。
處方示例：水牛角片309，生地159，牡丹皮lOg，
赤芍lOg，生槐花lOg，紫草159，白茅根159，大青葉
159，蚤休lOg，苦參lOg，金銀花109，紫花地丁159，
生甘草lOg。
加減：癢甚者可加白蘚皮、白蒺藜；夾濕者可加
薏米、茵陳、土茯苓、澤瀉；伴咽喉腫痛，加板藍(lán)根、玄
參、北豆根；由感冒誘發(fā)者，加連翹、牛蒡子；大便秘
結(jié)者，加生大黃。
6．1．2血虛風(fēng)燥證
主癥：病程較久，皮疹色淡，鱗屑減少，干燥皸
裂，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細(xì)。
治法：養(yǎng)血滋陰，潤(rùn)膚息風(fēng)。
方藥：當(dāng)歸飲子加減。
處方示例：生地309，元參159，花粉159，水牛角
片309，紫草lOg，赤芍lOg，白芍lOg，丹參159，雞血
藤309，當(dāng)歸lOg，草河車159，白蒺藜109，威靈仙
109。
加減：脾虛者加白術(shù)、茯苓、山藥；風(fēng)盛瘙癢明顯
者加白蘚皮、苦參、露蜂房、全蝎等；大便干燥者加火
麻仁。
6．1．3血瘀證
主癥：皮損肥厚，顏色暗紅，經(jīng)久不退，舌質(zhì)紫暗
或見瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩。
治法：活血化瘀，解毒通絡(luò)。
方藥：桃紅四物湯加減。
處方示例：生地159，牡丹皮109，當(dāng)歸159，赤芍
萬方數(shù)據(jù)
中國(guó)杜床醫(yī)生2010年第38卷第7期(忌499) ·講座·
lOg，桃仁lOg，紅花lOg，丹參159，忍冬藤309，雞血
藤309，三棱lOg，莪術(shù)lOg，鬼箭羽159，生甘草69。
加減：兼有濕熱者，加土茯苓、生苡米；日久不
愈，加鳥蛇、全蝎、蜈蚣；皮損經(jīng)前加重者，加益母草、
澤蘭。
6．1．4濕熱證
主癥：皮損多發(fā)生在腋窩、腹股溝等皺褶部位，
為密集的膿皰，部分融合成片，表面糜爛、脫屑，或見
黏厚的痂屑，或伴關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、下肢沉重，舌紅，
苔黃膩，脈滑。多相當(dāng)于膿皰型、關(guān)節(jié)型銀屑病。
治法：清熱利濕，解毒通絡(luò)。
方藥：草薜滲濕湯加減。
處方示例：川草薜lOg，生薏米309，苦參lOg，土
茯苓309，生白術(shù)lOg，車前子lOg，車前草lOg，澤瀉
lOg，金銀花lOg，丹皮lOg，生枳殼69，六一散159。
加減：關(guān)節(jié)腫明顯者，加羌活、獨(dú)活、秦艽、忍冬
藤；膿皰多者，加蒲公英、紫花地丁、蓮子心；瘙癢劇
烈者，加白蘚皮、地膚子。
6．1．5火毒熾盛證
主癥：全身皮膚潮紅、腫脹，大量脫皮，或有較多
膿皰，伴壯熱，口渴，畏寒，大便干燥，小便黃赤，舌紅
絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。多屬紅皮病型。
治法：清熱瀉火，涼血解毒。
方藥：清瘟敗毒飲加減。
處方示例：金銀花159，連翹lOg，水牛角片309，
大青葉159，白茅根159，牡丹皮lOg，紫草159，山豆
根69，茜草根lOg，元參lOg，蒲公英159，紫花地丁
159，白花蛇舌草159。
加減：寒戰(zhàn)高熱者，加生玳瑁；口干唇燥者，加玄
參、花粉、石斛。
6．2進(jìn)行期患者，病情發(fā)展迅速者，可予靜點(diǎn)清開
靈注射液，有清熱涼血解毒的功效。常用劑量為清
開靈注射液40ral加入5％葡萄糖溶液500ral中靜
滴，治療2周。靜止期皮損色暗、恢復(fù)較慢者，可在
常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參注射液靜脈點(diǎn)滴?，F(xiàn)代研
究表明，丹參能改善組織缺氧，減輕血管內(nèi)皮炎癥。
常用劑量為丹參粉針劑0．49加入5％葡萄糖溶液
500ral中靜滴，治療2—3周。靜止期患者還可以在
應(yīng)用中藥的基礎(chǔ)上加用窄波UVB黑光照射治療，從
小劑量開始逐漸增大劑量，一般連續(xù)6～8周，可以
抑制表皮細(xì)胞的異常增殖，促進(jìn)皮損的恢復(fù)。對(duì)于
病情較重、反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期不愈者，可考慮給予口服
雷公藤多甙片，具有免疫抑制作用，常用劑量為每次
20rag，每日3次，根據(jù)病情逐漸減量。需注意用藥
期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，且不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，
以避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。
6．3 本病急性發(fā)病或病程較短者，病性為實(shí)證熱
證；長(zhǎng)期患病、反復(fù)發(fā)作者，多為虛實(shí)夾雜之證。皮
損初起，散在發(fā)生，呈點(diǎn)滴狀且無迅速擴(kuò)大趨勢(shì)，此
時(shí)邪熱尚未深入，病情尚輕。若失治誤治，如濫用腎
上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，含有汞、砷等有毒之品
的中藥制劑，以及刺激性強(qiáng)的外用藥；或急性期用熱
水燙洗；或暴飲暴食辛辣發(fā)物；或有劇烈情志變化
等，均可造成藥毒、熱毒熾盛，導(dǎo)致病情加重。表現(xiàn)
為皮損迅速增多，點(diǎn)狀皮損很快擴(kuò)大成斑狀，并相互
融合，甚至演變?yōu)槟摪捫?、紅皮病型，給治療造成困
難。
7外治法
7．1 進(jìn)行期皮損顏色鮮紅，大量脫屑、瘙癢，宜用溫
和之劑，可用黃連膏、普連軟膏。
7．2靜止期、退行期皮損顏色暗紅，浸潤(rùn)肥厚，干燥
脫屑，可外用黃連膏、加味黃連膏等；也可用藥渣煎
水放溫后洗浴浸泡患處。大斑塊狀浸潤(rùn)肥厚皮損，
可用封包療法，即擦藥后用塑料保鮮膜包裹數(shù)小時(shí)，
以促進(jìn)藥物的吸收。需注意封包時(shí)間不宜太長(zhǎng)，并
且進(jìn)行期患者避免應(yīng)用封包療法，以免刺激皮損導(dǎo)
致病情加重。
8預(yù)防與調(diào)護(hù)
8．1 飲食忌辛辣海鮮發(fā)物，戒煙酒。
8．2預(yù)防感染和外傷，秋冬、冬春季節(jié)交替之時(shí)，要
特別注意預(yù)防感冒、咽炎、扁桃體炎。
8．3避免過度緊張勞累，保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律。
8．4忌熱水燙洗及搔抓。
8．5本病治愈后易于復(fù)發(fā)，這是因?yàn)檎T發(fā)本病的因
素眾多，很難完全避免。但若能堅(jiān)持正確的治療，治
愈后注意生活調(diào)攝，避免誘發(fā)因素，在易復(fù)發(fā)季節(jié)到
來之前預(yù)防用藥，就能減少、減輕復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期
至幾年、十幾年甚至幾十年。對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?br>健康宣教，增加對(duì)銀屑病的認(rèn)識(shí)及治療的信心，不能
盲目追求根治或采用急功近利的治療方法。
