病例簡介
患者，男，52歲。
主訴突發(fā)胸痛12小時。
現(xiàn)病史3月23日中午12：30左右無明顯誘因突發(fā)胸骨中下段刀割樣疼痛，范圍約手掌大小，放射至頸部、后背部，伴出汗。15：00至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，予尿激酶溶栓，16：00時復(fù)查肌鈣蛋白較前升高，心電圖未見ST段回落，考慮溶栓效果不佳，遂于3月24日00：12急診送入我科導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。
既往史既往史：“2型糖尿病”4年，有吸煙病史20年余，1包/日。否認(rèn)高血壓、冠心病。
查體及輔助檢查查體及輔助檢查：脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓111/93mmHg;雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性音;心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音及心包摩擦音。心電圖示V2~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.5mv，Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVLT波低平倒置，Ⅲ、V1~V6病理Q波形成。肌鈣蛋白陽性。
診斷診斷：冠心病、急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、killipⅠ~Ⅱ級、2型糖尿病。
治療治療：急診直接行補(bǔ)救PCI，經(jīng)血栓抽吸、擴(kuò)血管治療后，患者冠狀動脈左前降支血流恢復(fù)，但中端可見明顯心肌橋。故于冠狀動脈前降支近端置入支架。此外，因患者術(shù)中出現(xiàn)血壓低，發(fā)生心源性休克，遂術(shù)中給予多巴胺、替羅非班，并置入主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。
術(shù)后常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd)、降脂(阿托伐他汀20mgqd)及螺內(nèi)酯(20mgqd)、曲美他嗪(20mgqd)、小劑量西地蘭及呋塞米、靜脈泵入多巴胺及替羅非班治療。此外，還給予患者胰島素、護(hù)胃及化痰等治療。
對于患者血壓，術(shù)后一直用多巴胺維持，并逐漸減量，3月29日停用，并拔除IABP。3月31日開始給予患者美托洛爾平片6.25mg治療，4月1日改為美托洛爾緩釋片11.875mg qd。如圖所示，3月31日給予美托洛爾后，患者心率下降，4月2日心率波動較前平穩(wěn)，患者血壓維持在90/60mmHg。
用藥心得
ISIS-1、MIAMI、GUSTO-I等研究均證實(shí)，在STEMI急性期口服或靜脈給予β受體阻滯劑可降低急性心肌梗死(AMI)患者急性期病死率，改善長期預(yù)后。然而COMMIT/CCS-2試驗(yàn)顯示，美托洛爾組和安慰劑組患者主要終點(diǎn)事件(死亡、再梗死或心臟驟停)發(fā)生率并無差異，靜脈應(yīng)用美托洛爾雖減少了再梗死發(fā)生，并降低了致死性心律失常和心室顫動的發(fā)生危險，但增加了心源性休克危險。這一結(jié)果表明，AMI患者應(yīng)用β受體阻滯劑時，必須嚴(yán)密監(jiān)測可能發(fā)生心源性休克的患者。
針對該患者已經(jīng)發(fā)生心源性休克，應(yīng)用升壓藥物才能維持血壓，因此，急性期不宜給予β受體阻滯劑。對這類患者應(yīng)每天評估具體病情，一旦血壓能夠維持，IABP脫機(jī)，觀察病情平穩(wěn)12小時后，即可嘗試使用β受體阻滯劑。
β受體阻滯劑應(yīng)用時要注意從小劑量開始。可以先使用美托洛爾平片6.25mg，密切觀察患者心率和血壓變化。如患者能耐受，則可改為1/4片美托洛爾緩釋片。該患者應(yīng)用后血壓及心率即下降，故沒即刻提高藥物劑量。至于下一步是先加大β受體阻滯劑用量還是先加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)?擬定方案先加用小劑量ACEI，使得兩者聯(lián)合使用。
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