博客留言加我博友我的日志我的相冊進入主頁血液透析患者高血壓及處理
一、高血壓與CKD
1、高血壓是慢性腎臟?。–KD）的常見并發(fā)癥，也是CKD的重要病因之一；
2、CKD早期即可出現(xiàn)血壓增高；
3、腎小球濾過率（GFR）越低，高血壓的發(fā)生率越高 ；
（一）CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：
病理學(xué)檢查異常；
腎損傷指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常；
2．GFR＜60 ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)；
（二）慢性腎臟病分期及臨床實施方案
分期 描 述 GFR
（ml/min/1.73m2） 方 案
1 腎損害
GFR正常或升高 ≥90 診斷和治療，治療合并疾病，減慢進展，降低CVD危險因素
2 腎損害
伴輕度GFR下降 60~89 評估進展
3 中度GFR下降 30~59 評價和治療并發(fā)癥
4重度GFR下降 15~29 做腎臟替代治療的準(zhǔn)備工作
5 尿毒癥 ＜15（或透析） 替代治療（如果尿毒癥存在）
我國慢性腎功能不全分期與K/DOQI指南中CKD分期的比較
GFR(ml/min)
代償期 51-80
失代償期 26-50
腎衰竭期 10-25
尿毒癥期 <10
血液透析患者高血壓發(fā)生率達80~90%；
透析過程中10~20%的病人血壓升高；
透析前血壓正常，透析中逐漸升高；
透析前血壓高，透析中血壓進一步升高；
（三）2010年CNRDS資料：血液透析患者的并發(fā)癥患病情況
并發(fā)癥 患病率
腎性貧血 92.94
高血壓 80.19
心血管系統(tǒng) 25.56
骨礦物質(zhì)代謝紊亂 22.82
皮膚瘙癢 16.71
呼吸系統(tǒng) 6.35
消化系統(tǒng) 5.32
神經(jīng)系統(tǒng) 4.36
低血壓 2.06
其他 3.03
透析病人高血壓定義：
透析前血壓＞140/90mmHg
透析中高血壓定義：
透析中血壓增高＞10/5mmHg
（四）高血壓的危害
1、加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進展；
2、導(dǎo)致LVH和動脈粥樣硬化；
3、CVD發(fā)生率和死亡率增加 。
心力衰竭
腦出血
缺血性心臟病（急性心肌梗塞）
4、心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的40~50%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；
5、持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)；
6、高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要危險因素；
透析病人高血壓對心血管疾病的影響
二、透析病人高血壓
（ 一）透析病人高血壓的常見原因
1、細(xì)胞外液容量增多
HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負(fù)荷影響透前和透后血壓；
當(dāng)通過緩慢的透析（8小時×3次/周）清除體內(nèi)過多的液體并達到干體重后，90%以上的透析病人血壓達到正常。
2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；
3、交感神經(jīng)興奮性增高；
（二）透析病人高血壓的其他原因
1、紅細(xì)胞生成素；
2、甲狀旁腺素分泌/細(xì)胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥；
3、腎動脈狹窄；
4、內(nèi)皮源細(xì)胞因子表達異常（NO/內(nèi)皮素）；
5、內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì) ↑
6、免疫抑制劑（環(huán)孢素、普樂可復(fù)）和糖皮質(zhì)激素治療；
（三）生活方式對透析病人高血壓的影響
1、吸煙
2、緊張、焦慮、失眠
3、高鈉飲食
4、運動少
5、肥胖
三、透析病人高血壓的特點
1、多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓；
2、老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高；
3、晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯；
血液透析中患者血壓增高的可能原因：
1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高
2、超濾脫水引起血液濃縮
3、透析液離子濃度：鈉高、鈣高，鉀低易出現(xiàn)血壓升高
4、容量負(fù)荷過重
5、失衡綜合征
6、透析過程中抗高血壓藥物被透析清除
β-受體阻滯劑， ACEI可經(jīng)血透大量清除
四、透析中高血壓的特點
1、多在透析中后期發(fā)生；
2、血壓逐漸升高；
3、在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差；
4、透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平；
五、輔助檢查
1、血壓監(jiān)測
透析前
透析后
透析間期
24小時動態(tài)血壓監(jiān)測
2、ECG：
左室肥厚
3、胸片：
心影增大
4、心臟彩多普勒
左室肥厚
左心室擴大
左室舒張功能減退
5、腎動脈造影
可以明確是否有腎動脈狹窄
六、治療
1、生活方式的調(diào)整
2、血液凈化治療的調(diào)整
3、降壓藥物治療
4、其他治療
透析患者血壓控制的目標(biāo)值
K/DOQI指南：
透析前：140/90mmHg
透析后：130/80mmHg
我國：高齡患者： 160/90mmHg
1、生活方式的調(diào)整
（1）低鹽飲食 2~3g/d
（2）控制液體攝入量 體重增加＜1kg/d
（3）戒煙
（4）適量的活動
（5）肥胖者減輕體重
2、血液凈化治療的調(diào)整
（1）透析超濾------逐步達到干體重；
（2）調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度；
（3）血液濾過、血液透析濾過；
（4）對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時間，增加透析頻率，必要時可每日透析；
3、降壓藥物治療
CKD患者降壓藥物的選擇原則：
降低血壓
延緩CKD進展
降低CVD風(fēng)險
首選既能降壓，又能降低CVD危險的降壓藥物；
K/DOQI推薦意見：
（1）推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；
因為它們可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激；
有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進展的作用；
（2）大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達到目標(biāo)值
（3）優(yōu)先選擇的藥物達到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達標(biāo)時，聯(lián)合其他降壓藥物
加強降壓效果
相互減輕副作用
費用低廉
依從性好
六大類降壓藥物：
鈣通道阻滯劑（CCB）
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）
血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）
β受體阻滯劑（BB）
α受體阻滯劑
利尿劑
（1）、降壓藥物治療----- CCB
作用機制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道；
副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常
優(yōu)點：可治療心絞痛；
常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平；
（2）、降壓藥物治療----- ACEI
作用機制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶Ⅱ從而抑制緩激肽的降解，后者促進NO和前列腺素的合成
副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害
優(yōu)點：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件
常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利
血液透析容易清除
（3）、降壓藥物治療----- ARB
作用機制：阻斷血管緊張素Ⅱ與Ⅰ型受體的結(jié)合
副作用：同ACEI，但發(fā)生率低
優(yōu)點：同ACEI
常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦
（4）、降壓藥物治療----- β受體阻滯劑
作用機制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放
副作用：心動過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常
優(yōu)點：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動過速和房顫，減少CVD事件
常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛
血液透析容易清除
（5）、降壓藥物治療----- α受體阻滯劑
作用機制：拮抗兒茶酚胺對α1受體的作用，抑制血管收縮
副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心
優(yōu)點：可治療良性前列腺增生
常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾
（6）、降壓藥物治療-----利尿劑
作用機制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷
副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常
優(yōu)點：治療心力衰竭，治療高鉀血癥
常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿）
對無尿的患者無用
4、其他治療
腎動脈狹窄：介入治療
雙腎切除
調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療
七、透析中高血壓的處理
卡托普利 25mg 含服
硝苯地平 10mg 含服
酚妥拉明 5mg 靜脈推注或肌肉注射
透析中高血壓的處理
硝酸甘油：靜脈泵入
開始劑量為5μg/min；
每5分鐘增加5μg/min，
如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增。
烏拉地爾：
首先12.5mg 靜脈緩慢推注，
然后泵入3~5mg/小時。
硝普鈉：靜脈滴注或靜脈泵入，
開始0.5μg/kg/min；
根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg/kg/min遞增；
常用劑量3μg/kg/min；
極量為10μg/kg/min。
