本擬只學(xué)習(xí)柴芩藥法，可是離不開(kāi)柴胡劑問(wèn)題，所以是雜談，想起什么學(xué)什么吧。
一，半表半里問(wèn)題本想只學(xué)柴胡藥法，可是柴胡-柴胡劑-柴胡證-少陽(yáng)病，連在一起，扯不斷理還亂，又扯回六經(jīng)上來(lái)了！半表半里問(wèn)題，學(xué)到今天仍然是霧里看花，不得要領(lǐng)。學(xué)習(xí)柴胡劑，這是個(gè)繞不過(guò)去的問(wèn)題，總得有個(gè)自己的基本認(rèn)識(shí)吧，勉為其難，梳理如下。
（一）第148條：“---不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。---?！?/strong>
成無(wú)己：“---與小柴胡湯，以除半表半里之邪?！?br>冉老：據(jù)康平本，此段文字系小字旁注。冉老認(rèn)為是“前賢恐后人難解，---旁注---?！钡钦J(rèn)為這個(gè)注解十分重要，無(wú)此不足以明經(jīng)義。
姜老說(shuō)：“此條似后人語(yǔ)”?？赡芤皇墙弦埠芸粗乜灯奖?，二是本條歷來(lái)注家爭(zhēng)議很大。
郝老講："此為半在里半在外也"，可是上面的證候呢，卻是有一部分是表證，有一部分是里證。這是在《傷寒論》中唯一提到了半在里半在外的一處，并沒(méi)有把少陽(yáng)叫做半表半里，把少陽(yáng)叫做半表半里的來(lái)自于成無(wú)已的《注解傷寒論》，他是不是根據(jù)了148 條半在里半在外的這句話，我們不知道。不過(guò)這里所說(shuō)的半在里半在外，是指的這個(gè)證候有一部分是太陽(yáng)表證，有一部分是陽(yáng)明里證，而不全部是里陰寒證，所以說(shuō)它不是純陰結(jié)。
這類考證與理論問(wèn)題，對(duì)我來(lái)說(shuō)不必深究?，F(xiàn)實(shí)是，半表半里的提法與理解，已經(jīng)成為約定俗成的中醫(yī)理論部分，舍此則傷寒學(xué)與方劑學(xué)都將造成混亂。我學(xué)傷寒是著眼于與現(xiàn)代中基“接軌”的，所以我的問(wèn)題只是如何理解這個(gè)半表半里概念。
（二）郝老的解說(shuō)：
說(shuō)太陽(yáng)主表，是因?yàn)樘?yáng)的陽(yáng)氣運(yùn)行于體表，它起到了一個(gè)溫煦肌表、調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的作用。
說(shuō)陽(yáng)明主里，是因?yàn)殛?yáng)明的陽(yáng)氣作用于胃腸道，胃腸道是人體最內(nèi)部的器官。它有腐熟水谷和變化糟粕的作用。
少陽(yáng)的經(jīng)脈，少陽(yáng)的膽腑都在人體的一側(cè)，可是少陽(yáng)陽(yáng)氣的作用部位是全身的。三焦有陽(yáng)氣有相火，三焦氣機(jī)調(diào)暢通達(dá)，則太陽(yáng)表氣調(diào)和，和主表有關(guān)。膽腑氣機(jī)的調(diào)暢，相火的旺盛，藏精汁功能的正常，和脾胃之氣的升和降，受納和運(yùn)化有密切的關(guān)系，所以它和主里有關(guān)。因此少陽(yáng)既不單獨(dú)主表，也不單獨(dú)主里，但是和主表也有關(guān)，和主里也有關(guān)，后世為了區(qū)別和主表主里的不同，就把它叫做少陽(yáng)主半表半里。
這個(gè)半表半里，是不是一半表一半里？如果是一半表一半里的話，表證我們用桂枝湯，里證我們用白虎湯，用桂枝湯和白虎湯的合方能治少陽(yáng)病嗎？不能，所以半表半里不是一半表一半里，也不是表里之間的夾界，表里之間的夾層。
有的書上說(shuō)了，少陽(yáng)外近太陽(yáng)，內(nèi)臨陽(yáng)明，屬于表里的夾界，表里的夾層。所以有的人就說(shuō)了太陽(yáng)主表，皮毛為表，陽(yáng)明主里，肌肉為里，那么少陽(yáng)是什么地方呢？皮里肉外的脂膜就是少陽(yáng)，那就是那層大肥肉受邪了，那就是少陽(yáng)病，對(duì)嗎？顯然不對(duì)。
有人說(shuō)太陽(yáng)主表，軀竅為表，陽(yáng)明主里，胃腸為里，那么少陽(yáng)在哪里呀，軀竅之里，胃腸之外，那就是胸腹腔，胸腹腔就是少陽(yáng)所主的部位，這個(gè)理解對(duì)嗎？顯然也不對(duì)，是吧。
人體的少陽(yáng)經(jīng)和少陽(yáng)膽腑雖然在人體的一側(cè)，但是它的氣機(jī)暢達(dá)，也包括三焦氣機(jī)的暢達(dá)，就表氣調(diào)和，里氣調(diào)和。少陽(yáng)陽(yáng)氣的功能，少陽(yáng)相火的功能是作用于全身的，外可以和太陽(yáng)，內(nèi)可以和陽(yáng)明、和太陰。這就像我們的門，門的軸是裝在一側(cè)的，門的外面我們可以比喻為太陽(yáng)來(lái)抵御外來(lái)的風(fēng)寒，門的里面我們可以比喻作陽(yáng)明來(lái)保護(hù)房?jī)?nèi)的溫度，而少陽(yáng)經(jīng)和腑就像門的軸一樣，是裝在門的一側(cè)，但是一側(cè)的門合頁(yè)的靈活運(yùn)轉(zhuǎn)，卻關(guān)系到整個(gè)門的開(kāi)和合，所以我們不如把它叫做少陽(yáng)主樞。
我們應(yīng)當(dāng)正確理解這個(gè)半表半里，所謂半表半里是區(qū)別于表、里，但是和表里都有關(guān)。半表半里者，非表非里也，不表不里也，不是一半表一半里，更不是表里之間的夾層。
（三）董建華：《淺談傷寒論少陽(yáng)病的證治三要》一文節(jié)錄：
從病位、經(jīng)絡(luò)、臟腑認(rèn)識(shí)少陽(yáng)本證的病機(jī) （本節(jié)全文抄錄）
少陽(yáng)病本證，習(xí)稱小柴胡湯證。臨床表現(xiàn)為：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩，脈弦細(xì)或沉緊。其病機(jī)主要有三方面。
1，邪正交爭(zhēng)于表里之間 是指外邪已離太陽(yáng)之表，未達(dá)陽(yáng)明之里。邪在太陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)被遏，則發(fā)熱而惡寒；內(nèi)傳陽(yáng)明，邪已化熱，則身大熱而不復(fù)惡寒。今病在表里之間，邪正交爭(zhēng)，郁陽(yáng)漸達(dá)，有逐漸化熱的趨勢(shì)，故雖然尚有衛(wèi)陽(yáng)郁遏，惡寒時(shí)作的現(xiàn)象，但當(dāng)其發(fā)熱之時(shí)，已不復(fù)惡寒，呈現(xiàn)出寒熱往來(lái)的熱型。
2，邪正相搏，結(jié)于脅下 少陽(yáng)經(jīng)脈“下胸中，貫膈絡(luò)肝屬膽，循脅里------”，外邪侵犯少陽(yáng)，循經(jīng)而入，結(jié)聚脅下，表現(xiàn)為胸脅苦滿（96條），按之可能有硬的感覺(jué)（230條、266條），甚之則胸滿脅痛（37條），這是少陽(yáng)病病機(jī)的特征之一。
3，邪從火化、膽熱郁蒸 少陽(yáng)內(nèi)寄相火，病邪傳入，即有化火蘊(yùn)熱之機(jī)。膽熱犯胃，則嘔吐不欲食；膽火上蒸，則口苦咽干而目眩。這些浮游之火，還沒(méi)有化燥成實(shí)，故與陽(yáng)明里熱不同。
此外，膽與三焦，為手足經(jīng)關(guān)系，所以少陽(yáng)病不僅局限于膽腑，且也表現(xiàn)于三焦。如《傷寒論》96條所列兼證中，既能影響上焦心肺，而見(jiàn)胸中煩，或兼咳嗽上氣者，也有犯及中焦脾土，而為腹中疼痛者，還有三焦氣化不行，而為心悸，小便不利者，多是三焦病變的反映。足見(jiàn)少陽(yáng)位處表里之間，歷絡(luò)三焦，其病變以肝膽為核心，可以上及心肺，中擾脾胃，下通水道，三焦氣分散漫之熱，在少陽(yáng)病中表現(xiàn)甚多。
（四）理解
郝老認(rèn)為148條“半在里半在外”，是指這個(gè)證候有一部分是太陽(yáng)表證，有一部分是陽(yáng)明里證。說(shuō)少陽(yáng)為半表半里是成無(wú)己的說(shuō)法。言外之意，并非仲景原義。不贊成夾界、夾層的說(shuō)法，主張使用少陽(yáng)主樞以減少半表半里容易造成的概念混亂。
董建華：“外邪已離太陽(yáng)之表，未達(dá)陽(yáng)明之里。---今病在表里之間，邪正交爭(zhēng)?！奔纫央x表，又未達(dá)里，表里之間，是哪里？只能是半表半里呀！
1，半表半里的空間屬性：
從傳統(tǒng)的外邪犯表，由外之內(nèi)，由淺入深的觀念看，“外內(nèi)”“淺深”自然是指空間。半表半里，反映著病位的空間變化。
a 半表半里，作為一個(gè)獨(dú)立于表，獨(dú)立于里的概念，不在表，也不在里。
b 半表半里，是表、半表半里、里三個(gè)獨(dú)立概念之一。不是一半表加一半里。
c 半表半里，與表有關(guān)，與里也有關(guān)。
d 外不在表，內(nèi)不在里，自然就是表里之間，還能是哪里？表里之間=半表半里。
e 夾界、夾層的這個(gè)“夾”字，一般是指兩個(gè)比較大的物體之間的部位、區(qū)域，有相對(duì)狹小、狹窄的含義。 外表與內(nèi)里之間，就是半表半里。這個(gè)表有多厚，這個(gè)里有多厚，沒(méi)有人能說(shuō)得清吧。但是這個(gè)“之間”的范圍、區(qū)域，顯然比表、比里的范圍、區(qū)域更為廣大?？梢圆唤凶鲓A界、夾層，但是可以叫做“之間”！
經(jīng)曰“少陽(yáng)為游部”，所以少陽(yáng)的空間范圍，比太陽(yáng)之表，陽(yáng)明之里所主管管理的空間范圍更為廣泛。理論上講，是因?yàn)槭粋€(gè)臟腑的陽(yáng)氣都與少陽(yáng)膽有關(guān)，三焦腑功能涉及的臟腑范圍也相當(dāng)?shù)貜V泛的緣故。
f 具體的臟腑經(jīng)絡(luò)空間定位，郝老強(qiáng)調(diào)了，主要涉及到足少陽(yáng)膽經(jīng)，膽腑，三焦腑的證侯。董建華老先生則加了一個(gè)：“結(jié)于脅下”，“以肝膽為核心”。
少陽(yáng)病，主要是病，所謂生理是從病的證侯表現(xiàn)逆向推導(dǎo)而來(lái)，結(jié)合了本論及經(jīng)典的理論解釋，但是只要是證侯就有見(jiàn)證部位，病機(jī)部位，這個(gè)部位自然是空間，空間存在。
2，半表半里的時(shí)間屬性
外邪犯表，由外之內(nèi)，由淺入深?！爸?，“入”是過(guò)程，是空間傳變具有的時(shí)間屬性。
a 表，中，里，三個(gè)階段的劃分，中就是半表半里階段。表證、半表半里證、里證，都不是依據(jù)時(shí)間來(lái)劃分的，以見(jiàn)證為據(jù)。畢竟時(shí)間也是一個(gè)值得參考的因素，沒(méi)有不考慮時(shí)間的辨證。盡管有多種傳變形式，畢竟多數(shù)是具有一定的時(shí)間規(guī)律的。
b 六經(jīng)是六個(gè)傳變階段，分而不分，不分而分。三陽(yáng)也是如此，一般來(lái)說(shuō)，太陽(yáng)初起，少陽(yáng)中期，陽(yáng)明晚期。當(dāng)然，傳變有一般規(guī)律和特殊情況的不同。
一種模式是按六經(jīng)病的太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)順序。我的問(wèn)題就是邪入陽(yáng)明無(wú)復(fù)傳，既入陽(yáng)明，就不應(yīng)該再傳少陽(yáng)。一種順序是太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明，姜老的《識(shí)義》就依這個(gè)順序排列。
我的看法是，太陽(yáng)初起比較肯定，主要是一類非特異性抗病反應(yīng)形式。至于是傳少陽(yáng)，還是傳陽(yáng)明，甚至傳三陰，決定于感受邪氣的性質(zhì)，對(duì)具體臟腑經(jīng)絡(luò)的易犯性，具體臟腑經(jīng)絡(luò)對(duì)其的抵抗力，外環(huán)境與內(nèi)環(huán)境條件，以及治療等等多因素決定的。從西醫(yī)臨床的傳染病規(guī)律也可以理解。不同的細(xì)菌病毒對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的特異性入侵規(guī)律不同；相同的細(xì)菌病毒在不同個(gè)體上，容易侵犯那個(gè)系統(tǒng)、器官等等，不是也可以進(jìn)行中醫(yī)傳變規(guī)律的類比嗎？何況，傷寒論論述的是一大類而不是一種具體的病因、病理、病癥。
仲景著述也好，叔和整理也罷，總的有個(gè)先后次序吧。 姜老，贊同清代高學(xué)山六經(jīng)原不分篇的意見(jiàn)，認(rèn)為“后世爭(zhēng)論少陽(yáng)與陽(yáng)明之先后次第者可謂多事矣。”
3，半表半里的寒熱屬性
表證寒熱并見(jiàn)；里證（三陽(yáng)階段）但熱不寒；半表半里往來(lái)寒熱。
虛實(shí)屬性更復(fù)雜，置而不論吧。
二，柴胡，方劑不多頻次多：
方劑不多：用柴胡只有7方，柴胡劑6方+四逆散。
頻次較多：小柴胡湯17見(jiàn)；大柴胡湯3見(jiàn)；柴胡加芒硝、柴胡桂枝湯、柴桂干姜湯、柴胡加龍牡、四逆散各1見(jiàn)。合計(jì)25見(jiàn)。
除四逆湯外，其余5方都是小柴胡湯的變化方。分析柴胡藥法，主要還是小柴胡湯問(wèn)題。
三，小柴胡湯的六經(jīng)篇分布：
少陽(yáng)篇，僅有10條條文，唯有小柴胡湯一方。而小柴胡湯各篇分布：太陽(yáng)11；陽(yáng)明3；少陽(yáng)1；厥陰1；差后勞復(fù)1。
因此，就有了方中行的條辯，把含有少陽(yáng)柴胡字樣的條文，全部移入少陽(yáng)篇的做法。也因此而注家多責(zé)疑王叔和的分篇問(wèn)題。
冉老則認(rèn)為柴胡劑的如此分布，自有深意，方氏條辯的做法，“成了一個(gè)印版匯書，頓失原著活潑潑靈妙化機(jī)，---。”
四，柴胡證是否等于少陽(yáng)證？ 口苦咽干目眩是否為小柴胡湯主證？
郝老：“少陽(yáng)病的七個(gè)主證：口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔?！?nbsp; “所謂柴胡證，就是---口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細(xì)、脈沉緊，舌苔白，這就是柴胡證?！?br>據(jù)此兩條，郝老是把少陽(yáng)證與柴胡證劃等號(hào)的。
冉老：“如寒熱往來(lái)，胸脅滿痛，不欲食，喜嘔等等，本屬少陽(yáng)，但此為柴胡證，而非少陽(yáng)證。少陽(yáng)可以包羅柴胡，柴胡不可括盡少陽(yáng)?！?br>
問(wèn)題：
如果有寒熱癥狀，則口苦咽干，目眩，或者說(shuō)頭暈?zāi)垦Ｗ鳛榇我C是常見(jiàn)的。如果沒(méi)有寒熱主證，苦干眩是否可以作為用方指征？例如：
1，少陽(yáng)開(kāi)篇第一條，注家所謂的提綱證：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”。
2，以藥測(cè)證是公認(rèn)的，學(xué)傷寒的主要方法之一。
3，不僅是但見(jiàn)一證便是，這里有一個(gè)具體病人，是口苦、咽干、目眩三個(gè)主證、提綱證都具備，不考慮其它次要證、脈象、舌象。
4，使用小柴胡湯，如何加減？小柴胡湯7味藥，柴胡不變，其余6味藥仲景都有加減變化。所以主藥柴胡不能動(dòng)，柴胡8兩；黃芩針對(duì)火也好，苦、干也好，是唯一針對(duì)苦干眩的一味藥，黃芩3兩；“若渴，去半夏加人參合成四兩半，瓜蔞根四兩”去掉半夏，人參4.5兩，天花粉4兩。
處方：柴胡8兩，黃芩3兩，人參4.5兩，天花粉4兩，甘草3兩，生姜3兩，大棗12枚。
按郝老的說(shuō)法，仲景用的人參，是我們當(dāng)?shù)毓糯纳宵h人參，有止渴生津功效。即便如此，一個(gè)以柴胡8兩打頭的這樣的一個(gè)方子，我們用于“口苦、咽干、目眩，”為主證的病人嗎？
如果只保留柴胡、黃芩、甘草，加入清熱瀉火的膽草之類，柴胡也不能使用到主藥地位的劑量，這樣的方子，我寧肯叫做自組方，也不愿意叫做小柴胡湯加減！如果說(shuō)此三證，沒(méi)有其它證據(jù)，不足以說(shuō)明問(wèn)題，那還叫做提綱證嗎？所以我贊成冉老的觀點(diǎn)：少陽(yáng)可以包羅柴胡，柴胡不可括盡少陽(yáng)！
本條，冉老的解釋從六經(jīng)氣化說(shuō)，我搞不懂也不想搞懂。大意是，這三個(gè)提綱證講的是少陽(yáng)本氣為火的特性，不是指邪氣加臨少陽(yáng)---。 姜老，則干脆不承認(rèn)有提綱證。
因而懷疑小柴胡湯適應(yīng)證，首列“口苦咽干目?！钡膽T例？苦干眩三證，少陽(yáng)證無(wú)疑，作為小柴胡的次要證也沒(méi)問(wèn)題。但作為主證據(jù)，“但見(jiàn)”口苦咽干目眩三證，沒(méi)有寒熱往來(lái)者，使用小柴胡湯，無(wú)論外感還是雜病，我是不敢用的，后面專題學(xué)習(xí)三證時(shí)再說(shuō)。
五，外感耳聾
耳聾，查閱手頭的柴胡劑病案報(bào)導(dǎo)，一例是董建華引用的宋愛(ài)人治案，柴胡桂枝湯加減治療發(fā)熱10日不退，其中提到“頭痛耳鳴”；高德《傷寒論方醫(yī)案選編》，一例是“疹后耳聾”，用大柴胡湯及承氣丸。一例寒熱如虐，“耳”如聞撞大鈡，用柴胡姜桂湯加黃芪、鱉甲。
我認(rèn)為仲景傷寒論，感冒是個(gè)次要疾病?？墒俏夷芸吹降模仓荒軓母忻罢f(shuō)了。在感冒病程中尤其是后期，出現(xiàn)的耳癥狀，聽(tīng)聲音或者咽唾沫時(shí)有隆隆聲的感覺(jué)，聽(tīng)力下降，自覺(jué)耳內(nèi)塞著東西。我沒(méi)有查過(guò)書，自己叫做咽鼓管發(fā)炎。（知道的可以指正一下。）
以往沒(méi)有從少陽(yáng)角度想過(guò)。現(xiàn)在看來(lái)，定位屬少陽(yáng)經(jīng)，經(jīng)絡(luò)的經(jīng)，不是少陽(yáng)證的意思，定性為熱。用抗菌藥加清熱解毒中成藥。個(gè)別效果差，又不愿意喝中藥的，加用過(guò)早上一次量的強(qiáng)的松15mg。顯效后遞減停藥。
中藥湯劑用于病程超過(guò)半個(gè)月者，有幾例。有一例超過(guò)一個(gè)半月，去過(guò)醫(yī)院，輸過(guò)液，效果差。以清熱解毒，涼血活血，清熱利水，加少量祛風(fēng)藥，效果比較可靠，我遇到的幾例都臨床治愈。
西藥效果差，猜想有兩種可能，一是并非局部細(xì)菌感染而是病毒性感染，二是細(xì)菌病毒繁殖已經(jīng)控制，局部炎性反應(yīng)沒(méi)有消退。如果確實(shí)如此，則是中藥的適應(yīng)證。這里的利水藥是指澤瀉、茯苓或者加車前子。最早的是一個(gè)外傷性鼓膜穿孔病例。
大約30年了，男性，20多歲。被人用手掌打了右耳，耳道滲出血性分泌物。那時(shí)這類病例不輸液，肌注青霉素加口服藥。兩三天后，對(duì)側(cè)的左耳也出現(xiàn)明顯的耳聾，需要很大聲叫喊才能聽(tīng)見(jiàn)。中藥湯劑，憑回憶：二花30，連翹30，生甘草15，丹參20，赤芍15，澤瀉30，茯苓30，防風(fēng)15，大概是這些藥。上呼吸道，我一直不習(xí)慣用黃芩，覺(jué)得苦寒傷胃，用二花連翹，劑量大些，有偏散的意思。配合澤瀉茯苓是針對(duì)炎癥紅腫熱痛的“腫”字，結(jié)果是見(jiàn)效很快。此后，外感耳聾，也就形成必加利水藥的習(xí)慣用法。復(fù)診時(shí)再酌情調(diào)整寒溫比例。盡管是中藥西用，還是要看飲食、二便、體質(zhì)偏傾，而選藥有所不同，由于脈診不行所以比較注意舌象。
今后，也許會(huì)酌情加用柴芩，作為少陽(yáng)經(jīng)藥物來(lái)使用，增強(qiáng)用藥的針對(duì)性。即便如此，也是用了柴芩藥對(duì)、藥組，仍然覺(jué)得“兩耳無(wú)所聞”，是少陽(yáng)證，但不是小柴胡湯適應(yīng)證。
六，柴胡劑用于發(fā)熱
柴胡在本論中只用于柴胡劑，所以還是個(gè)柴胡劑用于發(fā)熱的問(wèn)題。
本論中柴胡劑可以用于：少陽(yáng)經(jīng)的往來(lái)寒熱；少陽(yáng)腑的頭痛發(fā)熱；嘔而發(fā)熱；陽(yáng)明熱郁的發(fā)潮熱；差后復(fù)發(fā)熱；血室瘀血的往來(lái)寒熱。郝老說(shuō)臨床上各種類型的發(fā)熱都有使用小柴胡的報(bào)道。
以我的臨床來(lái)說(shuō)，也有個(gè)別人外感早期要求吃湯藥者，但大多數(shù)中藥湯劑使用于，一是外感的發(fā)熱超過(guò)一周，沒(méi)有明確的合并癥；二是雜病有名或無(wú)名的長(zhǎng)期發(fā)熱。
西醫(yī)診斷：超過(guò)3-5天的感冒發(fā)熱，必須重新考慮診斷問(wèn)題?！耙磺薪杂锌赡堋?，不是“萬(wàn)一”，“百一”也不到。不夠一百個(gè)發(fā)熱病人，至少有一個(gè)不是“感冒”吧！例如，肺炎、肺結(jié)核、肺癌---。一旦誤診，不考慮醫(yī)療糾紛，也有損聲譽(yù)和醫(yī)生自己的自信。即使是所謂“無(wú)名發(fā)熱”，也要經(jīng)過(guò)醫(yī)院折騰，才能接手！
重視如面色晦滯、精神狀態(tài)、鼻塞流涕、咳嗽聲濁的望診聞診，比西醫(yī)的眼晴只盯著體溫計(jì)、咽部、化驗(yàn)單看更為重要。有的初起即見(jiàn)，有的因?yàn)樵缙诩窗l(fā)熱，這些癥狀不明顯，過(guò)了兩天才出現(xiàn)。如果遲遲不見(jiàn)這些傷風(fēng)，或者叫上呼吸道癥狀，就必須警惕這種僅有發(fā)熱惡寒頭身疼痛的病人，是否是個(gè)“感冒”病人？
普通感冒的發(fā)熱過(guò)程，據(jù)我個(gè)人四十年臨床所見(jiàn)，有延長(zhǎng)的趨勢(shì)！第一個(gè)，病原體問(wèn)題。多年前看過(guò)一個(gè)資料，說(shuō)的是兒童肺炎。大意是，貧困國(guó)家以細(xì)菌感染為主，發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒性感染為主。我認(rèn)為，基層農(nóng)村的普通感冒，也存在這個(gè)變化趨勢(shì)。臨床上幾乎無(wú)例外的程度不同的都在使用抗生素，而基層臨床使用的抗病毒藥，近乎無(wú)效。第二個(gè)，就是體質(zhì)因素。我的說(shuō)法是：壽命延長(zhǎng)，體質(zhì)下降。既然抗病毒藥效果不確切，體質(zhì)就成為感冒康復(fù)更為突出的內(nèi)因啦。中藥的使用以調(diào)動(dòng)正氣抗邪，幫助機(jī)體抗病反應(yīng)為指歸。這里的“調(diào)動(dòng)”、“幫助”，是指中藥正確的辯證使用，不是說(shuō)一概用“補(bǔ)藥”！由于湯藥本身的麻煩、難喝等問(wèn)題，只好盡量使用中成藥制劑，然而目前這類制劑不盡如人意！
感冒使用激素問(wèn)題，也常遇到。病人就是個(gè)感冒，在村子里吃了藥，輸了液，退熱后又發(fā)熱來(lái)診。問(wèn)來(lái)問(wèn)去，有的明確地知道輸液加了激素，有的則不清楚。顯然是病程沒(méi)有結(jié)束，激素停藥后的發(fā)熱反彈。也有的已經(jīng)不發(fā)熱，但是全身不適。這種病人的特征，就是乏力，面部或者全身烘熱，食欲差。臨床觀察，以老年人、體質(zhì)差的較為明顯。這種激素停藥反應(yīng)，心知肚明，嘴上別說(shuō)，于人于己，有利無(wú)害！只要沒(méi)有明顯的合并癥，有愿意吃中藥的，在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，酌情清熱解表理氣開(kāi)胃，補(bǔ)藥比例過(guò)半，很快緩解。甘草有類激素作用，我通用甘草，注意配伍。不愿意喝中藥的，用些廣譜抗生素或者一般中成藥，注意不傷胃，一般體質(zhì)一兩天也就過(guò)去了。如果是反復(fù)使用于經(jīng)常“感冒發(fā)熱”者，則必須停止使用激素，比較長(zhǎng)時(shí)間的吃一段中藥。實(shí)在不愿意或不方便者，只好采取其他措施，例如注射免疫增強(qiáng)劑如卡介苗核糖核酸針劑，加用扶正類中成藥。之所以提到這些，因?yàn)楫吘故前l(fā)熱病人使用中藥前應(yīng)該注意到的問(wèn)題。
以往都是比較隨意的自組方，現(xiàn)在來(lái)看看柴胡劑的使用指征與技巧？
（一）往來(lái)寒熱：
1，臨床特征：
《袖珍詞典》：指忽寒忽熱，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，一天可發(fā)作數(shù)次。
《臨證備要》：這種發(fā)熱，有時(shí)能夠退清，有時(shí)不能退清。
《證治概要》：寒時(shí)自寒而不覺(jué)熱，熱時(shí)自熱而不覺(jué)寒，一日三五發(fā)，甚則數(shù)十度，與惡寒發(fā)熱之寒熱互見(jiàn)有別，與寒熱如虐之寒熱有時(shí)亦異，---。
郝老：是病人自覺(jué)冷的時(shí)候不發(fā)熱，熱的時(shí)候不發(fā)冷。
第一條：是自覺(jué)癥狀。是主觀體驗(yàn)，不是指體溫計(jì)的客觀測(cè)量。秦伯未說(shuō)“有時(shí)能夠退清，有時(shí)不能退清。”似乎指客觀的體溫
測(cè)量或醫(yī)生的手感判斷。
第二條：自覺(jué)冷的時(shí)候不發(fā)熱，熱的時(shí)候不發(fā)冷。
第三條：二者交替出現(xiàn)，不是同時(shí)并見(jiàn)。同時(shí)并見(jiàn)是惡寒發(fā)熱。
第四條：二者交替出現(xiàn)，不是“寒熱有時(shí)”。發(fā)作有時(shí)間規(guī)律的是寒熱如虐，不是寒熱往來(lái)。
第五條：我的補(bǔ)充：不在退熱藥作用時(shí)段內(nèi)。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
