作者/施奠邦?⊙ 編輯/王超?⊙ 校對/黨衛(wèi)閣
導(dǎo)讀：明明自己辨證用藥都沒問題，可是效果就是不好！大家有沒有跟文中進修大夫同樣的疑惑？原來治病還有一個層次問題，治脾不效還應(yīng)治肝，再治不效還可兼顧心腎。漲姿勢的好文，推薦。
從虛寒性胃痛的治法談治病要有層次
某進修大夫曾帶一患者來問：“這位病人患胃脘痛，是否為脾胃虛寒之證？請師釋疑。”我遂診之，得知病人胃脘痛已有多年，這次病發(fā)已有數(shù)月。主要癥狀為胃脘作痛，空腹則甚，得食則稍緩，飽食則脘脹不舒。平素畏食生冷，食欲不振，口不干，胃中無灼熱之感，常覺手足發(fā)涼。按其脈沉細而弦，舌苔薄白，舌質(zhì)淡嫩。根據(jù)癥狀，我說：“此證可以診為脾胃虛寒?！?br>
進修大夫又問：“此病人曾用香砂六君一類的方劑無效，而后根據(jù)文獻報道，胃脘痛脾胃虛寒證可用黃芪建中湯。病人又多次用此方加味，療效仍不明顯，請問老師再用何法施治?”
我說：“辨證無誤，所選方藥亦無錯謬，但服之無效，此乃常見之事。對此病人可據(jù)《傷寒論》‘傷寒陽脈，陰脈弦，法當腹中急痛，先用小建中湯，不差者，小柴胡湯主之’之訓(xùn)，改投小柴胡湯。這是一證而可用兩法。
另外，亦可參閱《丁甘仁醫(yī)案》，脘脅痛一門，韋左一案，同為中氣虛寒，脘腹作痛，初用小建中湯未愈，而后改用小建中湯加小柴胡湯。此丁氏所謂‘復(fù)方圖治，奇之不去則偶之之意。先使肝木條暢，則中氣始有權(quán)衡也?！∈洗税?，是對虛寒性胃痛，從肝脾胃調(diào)治，結(jié)果病延二載未愈之疾，用本法獲效。故丁氏之經(jīng)驗，可以作為治療這位病人的借鑒。
丁氏所用之法，我體會可能就是從《傷寒論》中而來，并且還作了理論的闡述。其實丁氏之方，頗同于《外臺》治心腹卒痛中之柴胡桂枝湯方加減。據(jù)此病人可用柴胡桂枝湯去黃芩之苦寒，加草豆蔻之溫中、當歸以養(yǎng)肝血、烏梅之酸以斂肝氣，使肝木之氣不橫，脾胃之氣得以溫養(yǎng)，其胃痛可得以緩解?！彼旒磁c進修大夫共擬一方，交患者服用。
1周后，患者復(fù)診，謂服后胃痛大減。
過了幾天，這位進修大夫又告，他遇另一患者，病情與上述病者基本相同，診為脾胃虛寒而用黃芪建中湯加味未效，后仿照前例治法，改用柴胡桂枝湯加減，也取得良效。
以上病例說明，要提高療效，一方面必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治，另一方面還要很好地繼承前人的寶貴經(jīng)驗。對一個患者，辨證正確，但治療立法可有多種，立法相似，選方用藥又可不同，在臨證時，常常需要根據(jù)服藥后之病情反映，逐步調(diào)整治療方法，即使有經(jīng)驗的醫(yī)家，特別對某些疑難病例，往往有一個治療觀察過程，最后才有一個比較有效的治法。所以對某一病證，醫(yī)者必須掌握治法層次，否則遇到治療無效時，就會感到束手無策，這對缺乏臨床經(jīng)驗的初學(xué)者來說，更為重要。
用以上例子來說明治病當有層次。如香砂六君子湯以治虛寒胃痛，乃是較淺層次；如服之無效，用黃芪建中湯，乃須養(yǎng)脾胃，又兼治肝，使木不乘土之法，這就是較深的層次；如若無效，上述柴胡桂枝湯加減，是較黃芪建中湯更深一層；若從肝脾治療無效，而脾胃虛寒較重，還可用補火生土法，這又有兩層，一以補養(yǎng)心火，一以補養(yǎng)命門，這都要以具體癥狀不同而選用，這是另一層次的治法。
其他如羅謙甫的扶陽益胃湯以附子理中湯合桂枝湯加吳茱萸、草豆蔻、陳皮、益智等脾腎肝同治，對胃痛虛寒較著，也是一法可供選用。
所以見癥皆屬脾胃，雖無肝經(jīng)之證而從肝治，雖無腎虛之證而從腎治，或者以諸臟相兼調(diào)治，這就是根據(jù)臟腑虛實，寒熱陰陽，以及五行生克制化等中醫(yī)基礎(chǔ)理論而運用的。
總之，醫(yī)者治病，必須對病情、證候十分清楚，對治法層次胸有成竹，才能提高中醫(yī)療效。
【本文摘自《當代中醫(yī)名家醫(yī)話·外科卷》，由中醫(yī)書友會(微信號zhongyishuyou)編校
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