陳紀(jì)言
廣東省人民醫(yī)院
“高血壓前期”的概念在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究員公布的聯(lián)合委員會(huì)中第一次被提出，定義為收縮壓在120-139mmHg和/或舒張壓在80-89mmHg之間且未使用抗高血壓藥物。美國(guó)高血壓學(xué)者2008年又提議將高血壓前期分為兩級(jí)：120-129/80-84mmHg為I級(jí)血壓水平（也稱正常血壓）；130-139/85-89mmHg為II級(jí)血壓水平（也稱血壓臨界高值）。Markus等通過10年的研究，發(fā)現(xiàn)與正常血壓組相比，血壓臨界高值組左心室厚度和左心室體積也顯著增加。SPRINT研究強(qiáng)調(diào)，血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系密切，且沒有明顯的分界線，大規(guī)模人群研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者血壓高于115/75mmHg時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)開始增加，血壓每增加20mmHg，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和冠心病死亡率成倍增加。因此，“血壓臨界高值”概念的提出預(yù)示著未來(lái)高血壓的治療將會(huì)逐漸以預(yù)防為核心，在高血壓前期時(shí)應(yīng)盡早干預(yù)，延長(zhǎng)人們由血壓臨界高值演變?yōu)楦哐獕旱氖录?，通過早期合理的干預(yù)模式降低高血壓的患病率和心血管事件的發(fā)生率。
許多臨床研究證實(shí)血壓臨界高值與心血管危險(xiǎn)因素關(guān)系密切。1999-2000年美國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，高血壓前期人群中64％的人群合并有1個(gè)以上心血管病危險(xiǎn)因素。不僅如此，San Antonio縱向研究發(fā)現(xiàn)在控制年齡、性別、種族、肥胖程度等因素影響后，25-49歲的墨西哥裔美國(guó)人及非西班牙裔白人中高血壓前期個(gè)體發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比正常血壓個(gè)體高2.21倍，說(shuō)明高血壓前期，特別是血壓臨界高值人群更容易發(fā)展為糖尿病。Strong Heart Study結(jié)果則提示，與血壓在理想范圍且非糖尿病人群相比，血壓臨界高值合并糖尿病人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)比為3.70。因此，血壓臨界高值合并糖尿病患者是否需要降壓治療，降壓目標(biāo)如何，藥物方案如何，成為近年來(lái)學(xué)術(shù)界爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。
關(guān)于血壓臨界高值合并糖尿病人群降壓治療的爭(zhēng)議
一方面，臺(tái)灣高血壓指南則推薦對(duì)合并其他危險(xiǎn)因素的血壓臨界高值患者予以降壓藥物干預(yù)。加拿大高血壓指南建議糖尿病人群，包括合并高血壓或血壓臨界高值，其目標(biāo)血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。
另一方面，高血壓前期相關(guān)臨床研究，如TROPHY結(jié)果顯示，使用坎地沙坦2年可顯著降低高血壓前期人群進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但心血管事件并未明顯減低。去年的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果則提示對(duì)收縮壓已小于140mmHg的糖尿病患者進(jìn)行降壓治療可顯著降低卒中和蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)，且收縮壓每降低10mmHg與心血管事件、冠心病、卒中、蛋白尿、視網(wǎng)膜病變和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低顯著相關(guān)。不僅如此，對(duì)基線血壓﹤140mmHg的糖尿病患者進(jìn)行降壓治療可降低卒中和視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)，延緩蛋白尿進(jìn)展，說(shuō)明對(duì)于糖尿病等心血管高危人群，血壓水平在臨界高值時(shí)即應(yīng)開始降壓治療。
糖尿病人群收縮壓每降低10mmHg與全因死亡、大血管事件、微血管事件的校正關(guān)系
血壓臨界高值合并糖尿病患者的降壓目標(biāo)
糖尿病患者的降壓目標(biāo)在過去的幾十年里廣受爭(zhēng)議。HOT研究結(jié)果提示，與目標(biāo)舒張壓90mmHg相比，糖尿病亞組舒張壓降至80mmHg以下主要心血管事件可降低51％。ACCORD 研究發(fā)現(xiàn)在強(qiáng)化降壓治療（目標(biāo)收縮壓﹤120mmHg） 4.9 年后糖尿病患者心血管事件發(fā)生率下降 12％、中風(fēng)發(fā)生率下降。但由于中風(fēng)發(fā)生率并不是主要研究終點(diǎn)，且由于 ACCORD 研究中糖尿病患者同時(shí)積極控制血糖，因此嚴(yán)格控制血壓的獲益證據(jù)并不明晰。
2015 AHA 上公布的 ACCORDION 最新研究結(jié)果顯示：在平均隨訪 8.8 年內(nèi)，患者心血管事件發(fā)生率下降 9％;在使用標(biāo)準(zhǔn)療法控制血糖的患者中，嚴(yán)格控制血壓獲益更大。ACCORDION研究在 ACCORD 研究的基礎(chǔ)上隨訪時(shí)間增加 54-60 個(gè)月，隨訪中不僅要降低血壓，而且要嚴(yán)格控制血壓。值得一提的是，ACCORD 的研究結(jié)論僅能作為一個(gè)參考，也許其他研究并不能得出相似結(jié)論。研究初始并沒有嚴(yán)格要求患者血壓控制在 120 mmHg 以內(nèi)，但是 ACCORDION 以及 SPRINT 研究達(dá)成共識(shí)：即使在糖尿病人群中，包括合并血壓臨界高值的患者，嚴(yán)格控制血壓也必不可少。SPRINT研究也顯示，對(duì)于基線收縮壓在130-180mmHg的非糖尿病人群，強(qiáng)化降壓至﹤120mmHg以下可使心血管事件（心肌梗死、其他急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)顯著降低25％，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低27％。在此基礎(chǔ)上，2016年最新高血壓指南推薦，對(duì)高危心血管人群應(yīng)考慮強(qiáng)化降壓治療，收縮壓目標(biāo)應(yīng)﹤120mmHg有助于改善心血管預(yù)后（強(qiáng)烈推薦，II級(jí)證據(jù)）。
此外，在HOPE研究中，對(duì)于血壓水平低于140/90 mmHg的患者，常規(guī)應(yīng)用降壓藥物并未帶來(lái)明顯獲益，這可能與該研究中使用的降壓藥物計(jì)量較低有關(guān)。但對(duì)于確診的高血壓患者，早期強(qiáng)化治療至達(dá)標(biāo)帶來(lái)顯著獲益，該研究支持在這部分患者中推行更積極有效的降壓治療。但是迄今為止，針對(duì)血壓正常高值合并2型糖尿病人群是否降壓及其降壓目標(biāo)的前瞻性臨床研究尚未見報(bào)道。
ACCORD、SPRINT、HOPE-3研究比較
J形曲線問題
多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及相關(guān)薈萃分析結(jié)果對(duì)“強(qiáng)化降壓”持謹(jǐn)慎態(tài)度，心血管風(fēng)險(xiǎn)較高者，血壓降至120-125/70-75mmHg以下時(shí)，其冠脈事件發(fā)生率可能增加，但是ACCORD研究、INVEST研究、AASK等研究均未直接發(fā)現(xiàn)“J形曲線”現(xiàn)象。因此，對(duì)于血壓臨界高值合并2型糖尿病人群的強(qiáng)化降壓治療應(yīng)綜合權(quán)衡利弊，觀察J形曲線是否存在，以期獲得最大收益。
降壓藥物的選擇問題
在糖尿病患者降壓的用藥方面，目前共識(shí)支持早期聯(lián)合用藥和單片復(fù)方制劑。不同作用機(jī)制藥物聯(lián)合，降壓作用相加，不良反映減少。從聯(lián)合用藥的角度來(lái)看，大部分患者應(yīng)選用“A+C”組合，即ACEI或ARB聯(lián)合CCB類藥物?！癆+C”組合對(duì)于腎功能的保護(hù)較為明顯，糖尿病患者可應(yīng)用該組合以期得到更好的降壓效果。值得一提的是，由于ACEI與ARB不能聯(lián)用，選擇ACEI藥物還是ARB藥物也是一大難題，但近年來(lái)關(guān)于ARB與ACEI的比較研究逐漸增多，大量研究表明ARB與ACEI相比有更好的治療效果，可顯著降低心血管事件的發(fā)生，耐受性更佳，且更少出現(xiàn)咳嗽等不良事件的發(fā)生。
總結(jié)與展望
綜上所述，血壓臨界高值合并2型糖尿病患者數(shù)量龐大，其是否需要降壓，降壓目標(biāo)和用藥方案如何，降壓過程中是否存在J形曲線，如何減少不良事件，這些都有待通過大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以回答。
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