半表半里是經(jīng)方的重要概念之一，也是歷代傷寒學(xué)家探討的焦點(diǎn)之一?！秱摗分械南嚓P(guān)論述見于148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。而明確提出“半表半里”一詞，始自于宋代成無(wú)己的《注解傷寒論》：“病有在表者，有在里者，有在表里之間者，此邪氣在表里之間，謂之半表半里證”，第一次明確提出了“半表半里”。
半表半里的實(shí)質(zhì)究竟為何？經(jīng)方大師胡希恕先生曾總結(jié)到，“半表半里”與表和里同屬為八綱概念，并由表和里衍生而來(lái)，明確指出是中醫(yī)學(xué)特有的病位概念。
BANBIAO BANLI
半表半里為仲景加入，從八綱辨證發(fā)展成六經(jīng)辨證
《傷寒論》成書前，古人以表、里分病位，即認(rèn)為病不在表，即在里。同樣《傷寒論》中蘊(yùn)含著大量表里辨證的內(nèi)容，如第56條“其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”；第44條“太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯”；第91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”等，這些條文都明確反映了仲景六經(jīng)辨證體系中蘊(yùn)含著豐富的八綱表里辨證內(nèi)容。
在八綱表里辨證理念中，病位非表即里，故治療時(shí)，古人常常有汗之不愈則下之的誤治，因?yàn)楹怪唤鈩t說明病位并不在表，八綱表里辨證思路的指導(dǎo)下，邪不在表就在里，所以給予治療里證的下法?！秱摗芬粫芯团辛诉@樣“汗之不解則下之”的陋習(xí)，同樣也反證出表里辨證理念的存在。
當(dāng)代經(jīng)方大師胡希恕先生、馮世綸教授認(rèn)為，仲景在八綱辨證中表里病位的基礎(chǔ)上，加入了半表半里的病位，由此從表、里兩個(gè)病位發(fā)展成了表、里和半表半里三個(gè)病位，三個(gè)病位分別存在陰陽(yáng)兩種不同的屬性，即表陰證、表陽(yáng)證，里陰證、里陽(yáng)證，半表半里陰證、半表半里陽(yáng)證，也就是所謂的三陰三陽(yáng)。胡希恕先生、馮世綸教授認(rèn)為，仲景的偉大之處就是在表里病位的基礎(chǔ)上，加入了半表半里的病位，使之由八綱辨證體系發(fā)展為六經(jīng)辨證體系，所以說六經(jīng)來(lái)自于八綱。
需要明確半表半里是病位，而且是客觀存在的
半表半里存在爭(zhēng)論，有些醫(yī)家否認(rèn)半表半里證的存在。從八綱角度來(lái)看，半表半里病位是客觀存在的。同時(shí)需要明確半表半里為病位，并非是一半表一半里，也并非是半陰半陽(yáng)、半寒半熱?！秱摗分杏兄罅康暮喜≌撌?，比如太陽(yáng)陽(yáng)明合病，太陽(yáng)太陰合病，這是屬于表里合病的情況，也就是一半表證一半里證，和半表半里不同。同時(shí)半表半里的治法為和法，與表證、里證的治法不同，也反證了半表半里病位的存在，與表里合病截然不同。
邪從外來(lái)，疾病的發(fā)展必然是逐步深入的過程，就像后世衛(wèi)氣營(yíng)血辨證所提到的“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，是一個(gè)由輕到重、由淺入深、由表入里的過程，所以在《漢書·藝文志》中說“量疾病之淺深”，大家還記得《扁鵲見桓公》中有“君之疾在腠理不治將恐深”的說法嗎。半表半里是邪氣由表入里的中間狀態(tài)下的病位，介于表和里之間?！鞍氡戆肜铩币辉~是成無(wú)己在《注解傷寒論》中明確提出來(lái)的，仲景在第148條只是提出“半在里半在外”，并無(wú)明確提出半表半里一詞，但不能否認(rèn)《傷寒論》已經(jīng)蘊(yùn)含了半表半里的概念和辨證。
“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”是半表半里證形成的病因。以三陽(yáng)為例，太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里，少陽(yáng)為半表半里。太陽(yáng)病位在表，只需解表發(fā)汗即可，如麻黃湯、桂枝湯、葛根湯等。陽(yáng)明為胃家實(shí)，分為陽(yáng)明經(jīng)證和陽(yáng)明腑證，其中發(fā)熱、汗出、口渴、脈洪大為里熱實(shí)證的白虎湯、白虎加人參湯證，若熱與陽(yáng)明腸道糟粕相結(jié)，則表現(xiàn)為痞滿燥實(shí)堅(jiān)的承氣湯證等，陽(yáng)明病或清解里熱或攻下腑實(shí)。介于中間病位的半表半里陽(yáng)證是少陽(yáng)病，其提綱為“口苦咽干目眩”，屬于人體上半部孔竅的熱證，雖然有熱，但尚未達(dá)到陽(yáng)明里熱的程度，所以治法為和解半表半里，以柴胡黃芩清熱。
從發(fā)熱特點(diǎn)而言，表證太陽(yáng)病為發(fā)熱惡寒并見，里證陽(yáng)明病為但發(fā)熱不惡寒，半表半里少陽(yáng)病為寒熱往來(lái)，也體現(xiàn)了正邪交爭(zhēng)于半表半里的發(fā)熱特點(diǎn)，表明少陽(yáng)病是介于太陽(yáng)病、陽(yáng)明病的中間階段。少陽(yáng)病的病位為半表半里，歷代提出的諸如“少陽(yáng)樞機(jī)”，甚至還有三陽(yáng)合病（太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明合?。┲螐纳訇?yáng)的觀點(diǎn)，都表明了半表半里的病位承上啟下的重要性。
半表半里的病機(jī)與治法
對(duì)《傷寒論》半表半里相關(guān)條文進(jìn)行歸納，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)張仲景在創(chuàng)造性的提出半表半里病位的同時(shí)，也明確指出了半表半里的治法為和法，不可汗、不可吐下，只能“和”之。如第264條“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”；第265條“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)，少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)”。指出半表半里的少陽(yáng)病不可發(fā)汗不可吐下。和法的概念從本質(zhì)上來(lái)說是一個(gè)調(diào)和寒熱陰陽(yáng)的治法，具體體現(xiàn)在半表半里的小柴胡湯方證。
《傷寒論》第97條明確指出：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)”。病機(jī)是血弱氣盡導(dǎo)致邪氣漸入的過程，即正不勝邪，故病邪在半表半里時(shí)的治療需要顧護(hù)正氣，防止邪氣進(jìn)一步深入，因此半表半里的治法必然要包括扶正祛邪的理念。小柴胡湯的和解作用，不僅僅在于柴胡黃芩的和解清熱，更重要的是在于人參、生姜、甘草、大棗的補(bǔ)益氣血、扶正祛邪的治療思路，照顧到了血弱氣盡腠理開、邪氣因入的病機(jī)狀態(tài)。厥陰病的方劑柴胡桂枝干姜湯中有桂枝、干姜、甘草，烏梅丸中有干姜、當(dāng)歸、人參等。
半表半里的和解法之所以起效，更是源自于它的補(bǔ)益藥物的應(yīng)用，正如徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中所言：小柴胡之力，全在人參也。所以這也是有學(xué)者稱人參、生姜、甘草、大棗為張仲景的四君子湯的原因。臨床上有些人方中只是用了柴胡黃芩就說這是小柴胡湯的加減，是不合適的。因?yàn)樾〔窈鷾腥サ袅巳藚ⅲ?，甘草，大棗，就失去了和解作用，故需要重視治療病位在半表半里時(shí)生姜甘草大棗這樣平淡的補(bǔ)益藥物的應(yīng)用。
雖然在《傷寒論》中半表半里證的篇幅較少，但由于半表半里為表之內(nèi)、里之外，即胸腹兩大腔間，為人體諸臟器所在之地，所以在臨床中，在慢性疾病復(fù)雜疾病當(dāng)中半表半里證反而更為多見。這就是我反復(fù)說臨床當(dāng)中半表半里證最為常見的原因。那么半表半里證的時(shí)候是陽(yáng)證常見還是陰證常見？當(dāng)然是陰證表現(xiàn)出來(lái)的寒熱錯(cuò)雜常見了。所以大家會(huì)發(fā)現(xiàn)在慢性疾病尤其疑難雜癥當(dāng)中，厥陰病是最為常見的。而柴胡桂枝干姜湯作為厥陰病的代表方應(yīng)用十分廣泛。
半表半里證（少陽(yáng)病、厥陰?。┑奶峋V條文，內(nèi)容概括不強(qiáng)，使得不能夠單純依靠提綱條文來(lái)判斷，故臨床對(duì)于半表半里的診斷，可以采取排除法。具體方法，我們將在以后內(nèi)容中詳述。
參考文獻(xiàn)：《胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)：六經(jīng)入門講記》
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