腦病、腦死亡和腦電圖
腦電圖是一種評估患者神經(jīng)精神狀態(tài)改變的重要工具。
（1）它能夠排除亞臨床的癲癇持續(xù)狀態(tài)。
（2）它能夠顯示特定類型腦病的腦電圖診斷模式。
（3）它能夠確定代謝性腦病與結(jié)構(gòu)性局灶性病變導(dǎo)致的腦病。
（4）它能夠有助于判定病人的預(yù)后。
10.1 腦病和神經(jīng)精神狀態(tài)改變的四種腦電圖模式
（1）人慢波模式。
（2）癲癇樣模式。
（3）周期模式。
（4）昏迷模式。
10.1.1 慢波模式
（1）嗜睡或精神錯亂患者中的非特異性彌漫性theta波。（圖10.1）
這通常提示輕度的腦病。
（2）遲鈍或昏迷患者中的廣泛多態(tài)或節(jié)律性delta波。
1）這提示中度的腦病。（圖10.2）
2）如果這種多態(tài)性或節(jié)律性的delta波是單側(cè)發(fā)生的，通常提示局部腦損傷導(dǎo)致患者腦病。（圖10.3）
（3）深度昏迷患者中的低波幅delta波。神經(jīng)電生理腦電圖技術(shù)職稱考試學霸筆記-綠網(wǎng)教育·屠老師.微信：tu6268528 專業(yè)咨詢、精準輔導(dǎo)]全專業(yè)全班型一站式醫(yī)考服務(wù)。私聊屠老師獲取PDF格式完整版電子書
這種模式見于嚴重腦病，如缺氧性腦損傷晚期或深度麻醉狀態(tài)。（圖10.4）
圖10.1 腦電圖顯示出一名85歲男性帕金森病患者（表現(xiàn)為跌倒和精神狀態(tài)改變）的非特異性彌漫性4～6 Hz theta波
圖10.2 腦電圖顯示昏迷患者廣泛的delta波，提示中度彌漫性腦病
圖10.3 腦電圖顯示一位61歲女性患者，左側(cè)A1～2段動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，其精神狀態(tài)改變，且伴有左側(cè)半球節(jié)律性鋸齒狀delta波
圖10.4 腦電圖顯示心臟驟停復(fù)蘇3d后腦缺氧損傷的昏迷患者，其腦電活動受到嚴重抑制?；颊叩?d的腦電圖初步顯示為爆發(fā)—抑制型
（4）額葉間歇性節(jié)律性delta波。
1）首次被描述為與腦深部中線區(qū)和后顱窩病變有關(guān)。
2）但也見于腦腫瘤、缺血性腦損傷或代謝性和中毒性腦病患者，以及顱內(nèi)壓增高的患者。
3）2～3 Hz節(jié)律性高波幅delta波。
4）2～6 s間歇性簇放電。
5）在清醒和困倦狀態(tài)下出現(xiàn)，且以額葉為主。
6）與癲癇發(fā)作無關(guān)。
10.1.2 癲癇模式
癲癇持續(xù)狀態(tài)：
（1）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
1）與精神狀態(tài)的改變、意識模糊，以及不同程度的意識改變和行為異常有關(guān)。
2）全身性非驚厥性持續(xù)狀態(tài)伴隨廣泛性棘慢波放電。
3）局灶性非驚厥性持續(xù)狀態(tài)與連續(xù)的局灶性癲癇樣放電或頻繁的間歇性進展性局灶性癲癇發(fā)作有關(guān)。
（2）全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
10.1.3 周期模式
1.周期性偏側(cè)癲癇樣放電（PLED）或偏側(cè)周期性放電（LPDs）
（1）超過一側(cè)半球的周期性局灶性或偏側(cè)性癲癇樣放電。（圖10.5和10.6）
圖10.5 腦電圖顯示一位71歲女性患者，患糖尿病和高血壓伴精神狀態(tài)改變，可見周期性偏側(cè)癲癇樣放電。癲癇樣放電發(fā)生在左半球，頻率為1 Hz，在左側(cè)枕區(qū)最明顯。伴隨左半球癲癇發(fā)作的演變，患者出現(xiàn)間歇性的反應(yīng)缺乏和眼球向右偏斜凝視，神經(jīng)電生理腦電圖技術(shù)職稱考試學霸筆記-綠網(wǎng)教育微信：tu6268528 專業(yè)咨詢、精準輔導(dǎo)]全專業(yè)全班型一站式醫(yī)考服務(wù)。私聊屠老師獲取PDF格式完整版電子書
圖10.6 圖10.5中同一位71歲女性患者（左側(cè)周期性偏側(cè)癲癇樣放電）的頭顱CT，顯示左側(cè)頂枕葉卒中
（2）由棘/尖復(fù)合波或重復(fù)成串的快棘波組成。
（3）尖波形態(tài)多變，可為兩相或三相。
（4）提示急性或亞急性局灶性腦功能障礙。
（5）通常與癲癇發(fā)作和高致癇性有關(guān)，但呈現(xiàn)發(fā)作間期放電模式。
（6）可能與局灶性神經(jīng)功能障礙和精神狀態(tài)改變有關(guān)。
（7）最常見的原因是血管事件，如中風，但也會出現(xiàn)在以下這些情況中：
1）單純皰疹病毒（HSV）腦炎。
2）腦膿腫。
3）腦腫瘤。
4）膜下血腫。
5）通常在1～4周內(nèi)緩解。
2.廣泛性周期性癲癇樣放電（GPED）
（1）廣泛的周期性尖波（圖10.7和圖10.8）。
1）在克雅氏病中可以看到，頻率約為1 Hz。
2）在克雅氏病中，腦電圖呈時序性表現(xiàn)為：
①早期出現(xiàn)背景慢波。
②局灶或彌散的慢波。
③散在的尖波或偏側(cè)周期性放電（LPDs）。（圖10.9）
④頻率為0.5～1 Hz、持續(xù)時間為200～400ms的廣泛性雙同步尖波。（圖10.10）
圖10.7 腦電圖顯示處于昏迷狀態(tài)下的ICU患者的廣泛周期性癲癇樣放電
圖10.8 腦電圖顯示，與圖10.7中處于昏迷狀態(tài)下的ICU患者相比，這一患者的廣泛周期性癲癇樣放電的頻率較低
圖10.9 一位49歲男性患者的腦電圖，其左手近乎連續(xù)抽搐，與部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)相一致。該患者病情快速進展為步態(tài)障礙、認知損害以及反射亢進。腦脊液為RT-QuIC陽性，診斷為克雅氏病。此狀態(tài)下的腦電圖顯示出輕微的周期性右側(cè)中央尖波，與患者幾乎持續(xù)的左手姿勢和抽搐有關(guān)
圖10.10 此腦電圖為圖10.9中同一位晚期克雅氏病患者的0.5～1 Hz的廣泛性周期性癲癇樣放電。此患者在出現(xiàn)癥狀后2個月去世
3）低氧性腦損傷/心跳呼吸驟停。
4）代謝性腦病。
5）藥物毒性。
6）炎癥性疾病。
3.爆發(fā)—抑制模式
（1）爆發(fā)的棘波和尖波或者混合頻率的電活動之后，出現(xiàn)相對衰減電活動的間隔。（圖10.11）
圖10.11 腦電圖顯示了患者心臟驟停復(fù)蘇5h后的爆發(fā)—抑制模式。棘波/多棘波爆發(fā)之后是持續(xù)5s的電活動抑制期
（2）這些爆發(fā)可能與身體肌陣攣有關(guān)（圖10.12）。神經(jīng)電生理腦電圖技術(shù)職稱考試學霸筆記-綠網(wǎng)教育·屠老師.微信：tu6268528 專業(yè)咨詢、精準輔導(dǎo)]全專業(yè)全班型一站式醫(yī)考服務(wù)。私聊屠老師獲取PDF格式完整版電子書
圖10.12 此圖顯示了圖10.11缺氧性腦損傷患者的腦電圖
（3）當大腦失去更多的功能以及抑制延長時，這種爆發(fā)變得不那么頻繁（圖10.13）。
圖10.13 此圖與圖10.11、圖10.12所展示的是同一患者的腦電圖，缺氧性腦損傷3d后，腦電圖顯示出更加連續(xù)的抑制模式
（4）見于嚴重的腦損傷（如呼吸心搏驟停）之后。
（5）預(yù)示著預(yù)后較差。
（6）這種多棘慢波的爆發(fā)放電，伴隨著突然的身體肌肉陣攣性抽搐和面部抽搐。
（7）這種情況有時也見于麻醉、藥物過量或體溫過低。
4.刺激誘導(dǎo)的節(jié)律性、周期性或發(fā)作期放電（SIRPID）
（1）Hirsch 2004年對危重病人的描述。
（2）通常由對病人有警報性的刺激激起（圖10.14和圖10.15）。
（3）可能由于處于異常和過度興奮的皮層對丘腦—皮質(zhì)通路的功能失調(diào)而引起。
（4）刺激誘導(dǎo)的節(jié)律性、周期性或發(fā)作性的放電，其與癲癇發(fā)作的關(guān)系尚不清楚。
（5）只有局灶性或發(fā)作期出現(xiàn)的刺激誘導(dǎo)的節(jié)律性、周期性或發(fā)作性的放電與臨床上的癲癇持續(xù)狀態(tài)有關(guān)。
（6）顱內(nèi)出血是局灶性SIRPIDs的獨立預(yù)測因子。
圖10.14 腦電圖顯示，一名31歲女性患者，有Wolf-Hirschhorn綜合征和局灶性癲癇病史，表現(xiàn)為腦病和局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)。在對她的局灶狀態(tài)進行治療后，患者的刺激引起了持續(xù)的左側(cè)半球周期性節(jié)律性放電（SIRPIDs），當不干涉她時會自然消退，圖10.15為同一患者在靜息時的狀況
圖10.15 與圖10.14伴SIRPIDs的腦電圖展示的是同一例患者。此腦電圖顯示：在非刺激和靜息狀態(tài)時，其左側(cè)半球電活動的節(jié)律性降低
5.三相波
（1）三相的寬輪廓波形。（圖10.16）
（2）通常為雙側(cè)同步，1～2 Hz。
（3）頭部前后區(qū)域之間存在時間差。
（4）多見于肝性腦病、代謝性腦病、藥物中毒、缺氧性腦損傷以及退行性變性過程。
圖10.16 一名62歲男性代謝性腦病患者的腦電圖，表現(xiàn)為廣泛的從前向后延遲的1～2 Hz的三相波
10.1.4 昏迷模式
1.Theta波昏迷模式
（1）罕見的腦電圖結(jié)果，由Synek VM和Synek BJ描述。
（2）可能發(fā)生在缺氧后和創(chuàng)傷后的患者。
（3）雙側(cè)同步且對稱性節(jié)律性的theta波。（圖10.17）
圖10.17 圖示為一例45歲男性，重型顱腦損傷呈theta昏迷的患者的腦電圖。他的腦電圖顯示為單調(diào)的theta波，此波具有抑制的間歇期，缺乏變化及對刺激的反應(yīng)
（4）整個記錄過程中額中央?yún)^(qū)最明顯且恒定出現(xiàn)。
（5）間歇期電活動抑制。神經(jīng)電生理腦電圖技術(shù)職稱考試學霸筆記-綠網(wǎng)教育·屠老師.微信：tu6268528 專業(yè)咨詢、精準輔導(dǎo)]全專業(yè)全班型一站式醫(yī)考服務(wù)。私聊屠老師獲取PDF格式完整版電子書
（6）對刺激無反應(yīng)。
（7）如果模式顯示無變異，則預(yù)后恢復(fù)差。
（8）α波、θ波和紡錘波昏迷模式可共存。
2.Alpha波昏迷模式
（1）廣泛的，單一節(jié)律的，恒定不變的λ波。
（2）對刺激無反應(yīng)。
（3）心跳呼吸驟停及缺氧性腦損傷2～3d后。
（4）預(yù)后差/高死亡風險或持續(xù)性的植物狀態(tài)。
3.紡錘波昏迷模式
（1）與顱腦損傷、藥物中毒、顱內(nèi)出血、缺氧性腦損傷有關(guān)。（圖10.18）
圖10.18 圖示為一名54歲男性患者因服用過量苯二氮卓類藥物而出現(xiàn)紡錘波昏迷的腦電圖
（2）類似于睡眠模式。
（3）與λ波昏迷模式相比，預(yù)后更好。
4.β波昏迷模式
（1）疊加在δ波之上的廣泛的β波。
（2）最常見于服用巴比妥類藥物或苯二氮卓類藥物后。
（3）見于麻醉模式，并可在藥物效果消退后消退。
5.抗NMDA受體腦炎的超級δ刷（EDB）
（1）抗NMDA受體腦炎患者中發(fā)現(xiàn)的一種新的腦電圖模式。
1）節(jié)律性δ波，1～3 Hz。
2）每個δ波上疊加“騎”有爆發(fā)的節(jié)律性的20～30 Hzβ頻率電活動。（圖10.19和圖10.20）
圖10.19 抗NMDA受體陽性腦炎的41歲男性患者，腦電圖顯示出超級δ刷模式（EDB）
圖10.20 與圖10.19同一位腦炎患者的腦電圖，顯示為深度昏迷狀態(tài)，以及疊加在節(jié)律性δ波之上的超級δ刷殘余
（2）這種模式的出現(xiàn)與疾病病程的延長有關(guān)。
（3）抗NMDA受體腦炎是一種綜合征，其特征是：
1）腦病。
2）神經(jīng)精神癥狀。
3）癲癇發(fā)作。
4）自主神經(jīng)功能不穩(wěn)。
5）肺通氣不足。
10.2 基于腦電圖判斷昏迷的預(yù)后
1.預(yù)后不良
（1）狀態(tài)沒有變化。
（2）對刺激無反應(yīng)。
（3）自發(fā)的爆發(fā)抑制模式。
（4）與肌陣攣相關(guān)的周期性放電或爆發(fā)抑制。
（5）單一節(jié)律模式。
2.可能改善
（1）自發(fā)的變異和狀態(tài)的改變。
（2）對刺激有反應(yīng)。
（3）某些正?；€模式的重現(xiàn)。
10.3 腦死亡和腦電靜默
（1）定義為沒有超過2 μV的大腦電活動。
（2）腦死亡被認為是法律意義上的死亡。
（3）臨床上腦功能的不可逆性終止。
（4）基于腦干反射消失、昏迷、呼吸停止的臨床診斷。
（5）腦電圖僅為輔助檢查，不作為腦死亡診斷的必要條件。神經(jīng)電生理腦電圖技術(shù)職稱考試學霸筆記-綠網(wǎng)教育·屠老師.微信：tu6268528 專業(yè)咨詢、精準輔導(dǎo)]全專業(yè)全班型一站式醫(yī)考服務(wù)。私聊屠老師獲取PDF格式完整版電子書
（6）以1994年ACNS標準為基礎(chǔ)來確定腦電靜默（ECS）的最低腦電圖檢查標準包括：
1）至少8個頭皮電極。
2）電極間阻抗＞100Ω，且＜10000Ω。
3）輕敲每個電極以驗證記錄系統(tǒng)的完整性。
4）電極間距離至少10cm。
5）在2 μV靈敏度條件下至少記錄30min。
6）適當?shù)臑V波設(shè)置；30 Hz以上的高頻濾波和1 Hz以下的低頻濾波。
7）監(jiān)測心電圖和呼吸。
8）腦電圖對刺激無反應(yīng)。
9）必須由合格的技術(shù)人員來完成。
10）如有疑問，必要時可重復(fù)腦電圖。
11）排除藥物過量，使用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，以及體溫過低等。
12）排除使用神經(jīng)肌肉阻斷劑。
【核心要點】
·腦病和昏迷有4種腦電圖模式：
—慢波模式。
—癲癇樣模式。
—周期模式。
—昏迷模式。
·昏迷患者的腦電圖，有助于排除亞臨床癲癇發(fā)作。
·昏迷患者的腦電圖，對于具體的診斷和預(yù)后判斷有一定的幫助。
·額葉間歇性節(jié)律性δ波（FIRDA）是在腦腫瘤、缺血性腦損傷、代謝性和中毒性腦病、顱內(nèi)壓增高中可見的一種非特異性模式。
·周期性單側(cè)癲癇樣放電（PLEDs）預(yù)示著急性或亞急性病變，本質(zhì)上很可能是血管病變，且具有高致癇性。
·PLEDs可見于腦卒中、HSV腦炎、硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫。
·克雅氏病末期可伴有1 Hz的廣泛性周期性癲癇樣放電（GPED）。
·克雅氏病早期可表現(xiàn)為背景或局灶慢波，以及PLEDs。
·伴有或不伴有肌陣攣的缺氧后爆發(fā)抑制模式，預(yù)后較差。
·刺激引起的節(jié)律性、周期性或發(fā)作期放電（SIRPIDs）與癲癇發(fā)作的關(guān)系尚不清楚。
·廣泛性三相波見于：
—肝性腦病。
—代謝性腦病。
—藥物中毒。
—缺氧性腦損傷。
—退行性病變。
·α波昏迷模式與預(yù)后不良、死亡風險或持續(xù)性植物狀態(tài)有關(guān)。
·紡錘波昏迷模式的預(yù)后優(yōu)于α波昏迷模式。
·超級δ刷是抗NMDAR受體腦炎中發(fā)現(xiàn)的一種新的腦電圖模式。
·一種不變的、單一節(jié)律性的、缺乏對刺激反應(yīng)的腦電圖，預(yù)后較差。
·腦電靜默（ECS）的定義是沒有超過2 μV的腦電活動。
·腦死亡是一種臨床診斷，腦電圖并不是必需的。
（李洋 葛順楠）
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