鞠婧祎选秀视频,艺术美女视频,动态美女视频免费三分钟

介紹

在歐洲，每年有超過25萬名院外心臟驟停（OHCA）患者被搶救過來。在那些達(dá)到自主循環(huán)（ROSC）并被送入重癥監(jiān)護(hù)室的患者中，超過80%的人因缺氧缺血性腦損傷（HIBI）而處于昏迷狀態(tài)。HIBI是心臟驟停后死亡或嚴(yán)重殘疾的最常見原因，評(píng)估其嚴(yán)重程度對(duì)搶救后的治療至關(guān)重要。腦電圖（EEG）和短時(shí)體感誘發(fā)電位（SSEPs）是評(píng)估HIBI最準(zhǔn)確的測(cè)試之一。除了提供預(yù)后信息外，EEG還被用來識(shí)別并指導(dǎo)與HIBI相關(guān)的癲癇發(fā)作的治療。

腦電圖

在進(jìn)行預(yù)測(cè)以決定是否繼續(xù)維持生命治療時(shí)，一個(gè)普遍的擔(dān)憂是錯(cuò)誤悲觀預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)。盡管鎮(zhèn)靜對(duì)腦電圖預(yù)后準(zhǔn)確性的干擾尚未得到明確證實(shí)，但其神經(jīng)抑制作用不可低估，尤其是丙泊酚。丙泊酚可以誘導(dǎo)爆發(fā)抑制，即使這種情況發(fā)生在比 ICU 中通常用于鎮(zhèn)靜的劑量更高的劑量下。最近，共識(shí)已經(jīng)轉(zhuǎn)向預(yù)防發(fā)燒（目標(biāo)溫度 37.5 8C），而不是通過低溫控制溫度來保護(hù)神經(jīng) 在 HIBI 患者中。這可能會(huì)導(dǎo)致未來 ROSC 后鎮(zhèn)靜劑的使用減少。

圖 1. 良好的腦電圖進(jìn)展。一名 28 歲原發(fā)性心臟驟停（心搏停止）患者在第一天內(nèi)恢復(fù)連續(xù)正常電壓背景預(yù)示著良好的預(yù)后?；颊咴隗E停后第 5 天醒來，并在 6 個(gè)月的隨訪中取得了良好的結(jié)果

如何閱讀腦電圖

原始的腦電信號(hào)很復(fù)雜，使得視覺解釋很困難，容易產(chǎn)生主觀性和測(cè)量者之間的差異。因此，使用標(biāo)準(zhǔn)化的腦電圖分類對(duì)于臨床醫(yī)生之間的交流以及解釋和總結(jié)臨床研究的結(jié)果至關(guān)重要。2021年，美國臨床神經(jīng)生理學(xué)會(huì)（ACNS）發(fā)布了更新的指南，對(duì)EEG模式的定義進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化。表1描述了解釋驟停后EEG的最重要術(shù)語，圖2描述了最重要的EEG模式。腦電圖由背景活動(dòng)和疊加活動(dòng)（如果存在）組成。

圖 2. 缺氧后昏迷中主要關(guān)注的腦電圖模式。

腦電圖背景活動(dòng)

背景活動(dòng)是正在進(jìn)行的潛在節(jié)奏總和。正常的 EEG 背景是連續(xù)的，對(duì)外部刺激有反應(yīng)，并且具有正常電壓（高于 20μV）。極低振幅的 EEG 活動(dòng)（低于 10μV）稱為抑制。當(dāng)抑制周期占記錄的一半以上并與突發(fā)交替出現(xiàn)時(shí)，這種模式稱為爆發(fā)抑制。如果根據(jù)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)爆發(fā)出現(xiàn)刻板印象，則該模式稱為具有相同爆發(fā)的爆發(fā)抑制（圖 2f），其預(yù)后非常差，即使偶爾有恢復(fù)的報(bào)道。

放電、癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)

HIBI 中常見的疊加模式是癲癇樣放電和節(jié)律性或周期性放電，有時(shí)符合 ACNS 可能或確定的癲癇發(fā)作活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。這些模式對(duì) HIBI 具有預(yù)后和治療意義。

癲癇樣放電是尖峰或尖波（即尖峰），有時(shí)與慢波相關(guān)（圖 2h）。盡管癲癇樣放電在其他方面健康的人群中具有很高的特異性來指示癲癇，但在危重病人中情況并非如此，因?yàn)槟X病，孤立的癲癇樣放電可能是臨床上不相關(guān)的發(fā)現(xiàn)。

如果放電以規(guī)律的方式重復(fù)出現(xiàn)，則稱為有節(jié)奏或周期性模式 (RPP)。節(jié)奏模式是連續(xù)波之間沒有可見間隔的重復(fù)波形，而周期模式在連續(xù)波之間具有清晰可見的間隔，并且通常比節(jié)奏模式慢（圖 2i-j）。

從純粹的腦電圖（電圖）角度來看，癲癇發(fā)作是持續(xù)時(shí)間超過 10 秒且頻率高于 2.5 赫茲（圖 2l）和/或時(shí)空演化的 RPP 或一系列放電。如果它們以較慢的速度 (1-2.5 Hz) 出現(xiàn)，則它們代表可能的癲癇發(fā)作活動(dòng)。無論其發(fā)生率或持續(xù)時(shí)間如何，與 EEG 活動(dòng)時(shí)間同步的臨床關(guān)聯(lián)（例如肌肉抽搐、眼球偏斜和眼球震顫）的 EEG 模式稱為電臨床發(fā)作（見表 1）。可能缺乏伴隨的癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)，特別是在危重病人中，鎮(zhèn)靜和/或神經(jīng)肌肉阻滯可能會(huì)抑制運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。

根據(jù) ANCS 術(shù)語，連續(xù)出現(xiàn)超過 10 分鐘或占 60 分鐘周期的 20% 以上的癲癇發(fā)作代表癲癇持續(xù)狀態(tài)。

利用腦電圖對(duì)心臟驟停后的預(yù)后進(jìn)行分析

腦電圖是評(píng)估HIBI嚴(yán)重程度的最常用工具。此外，越來越多的證據(jù)表明，特定的腦電圖模式也可以預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。

抑制（有或沒有周期性放電）和爆發(fā)抑制是不祥的預(yù)后跡象，通常被稱為“高度惡性”模式。如果這些模式是使用 ACNS 術(shù)語定義的，則在盲審者之間存在實(shí)質(zhì)性的評(píng)估者間協(xié)議。在目標(biāo)溫度管理 (TTM) 試驗(yàn)中，共有 28 個(gè)參與地點(diǎn)的 310 名昏迷復(fù)蘇患者在大多數(shù)患者恢復(fù)自主循環(huán)后 2-4 天對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)記錄了常規(guī)腦電圖。在 83 名 (28%) 患者中觀察到高度惡性模式，只有一名患者在 6 個(gè)月時(shí)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù) [特異性 99%；95% 置信區(qū)間 (95% CI) 98–100]。Ruijter 等人對(duì) 850 名患者進(jìn)行的一項(xiàng)更大規(guī)模的多中心研究顯示了類似的發(fā)現(xiàn)。然而，與之前的研究不同，沒有高度癲癇樣或相同爆發(fā)的爆發(fā)抑制被定義為“異質(zhì)”爆發(fā)抑制（可變爆發(fā)）并且不包括在高度惡性模式中。這種“異質(zhì)性”爆發(fā)抑制與少數(shù)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)，特別是如果在 ROSC 后的前 24 小時(shí)內(nèi)記錄到持續(xù)鎮(zhèn)靜和低溫溫度控制期間。在上面提到的 TTM 試驗(yàn)中，唯一具有良好結(jié)果的患者在持續(xù)鎮(zhèn)靜期間具有“異質(zhì)性”爆發(fā)抑制。這些發(fā)現(xiàn)表明，用于預(yù)測(cè)不良結(jié)果的爆發(fā)抑制或至少其“異質(zhì)”表型的準(zhǔn)確性是時(shí)間依賴性和/或鎮(zhèn)靜依賴性的。歐洲復(fù)蘇委員會(huì) (ERC) 和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì) (ESICM) 發(fā)布的 2021 年復(fù)蘇后治療指南建議使用高度惡性的 EEG 模式來預(yù)測(cè)不良結(jié)果，但僅在 ROSC 24 小時(shí)后。

除了“高度惡性”模式外，其他腦電圖特征可能與不利的神經(jīng)學(xué)結(jié)果有關(guān)。然而，它們不太具體，因此，它們通常被稱為“惡性”或“中間”模式。它們包括低電壓、不連續(xù)或無反應(yīng)背景，或存在疊加的 RPP（表 1）。如果這些特征中的兩個(gè)或更多同時(shí)存在于同一記錄中，則神經(jīng)學(xué)結(jié)果不佳的可能性更高。評(píng)估者間的變異性和標(biāo)準(zhǔn)化的缺乏限制了反應(yīng)性測(cè)試對(duì)不良結(jié)果預(yù)測(cè)的有用性，但反應(yīng)性腦電圖表明預(yù)后良好。

缺氧后癲癇持續(xù)狀態(tài)通常與不良的神經(jīng)學(xué)結(jié)果有關(guān)。然而，多達(dá)三分之一的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者具有良好的腦電圖特征或在臨床檢查、神經(jīng)影像學(xué)或血液生物標(biāo)志物中沒有其他廣泛腦損傷的跡象（表 2），其中約三分之一可以恢復(fù)。大多數(shù)從缺氧性癲癇持續(xù)狀態(tài)中恢復(fù)的患者接受抗癲癇藥物治療和延長重癥監(jiān)護(hù)，通常為 1-2 周。

用于預(yù)后的腦電圖模式的時(shí)間依賴性

在接受低溫體溫控制的患者中，各種 EEG 模式的預(yù)后意義在第一天（持續(xù)低溫和鎮(zhèn)靜）和之后（正常體溫和減少鎮(zhèn)靜）之間發(fā)生變化。如圖 3 所示。

圖 3. 心臟驟停后預(yù)后腦電圖模式的時(shí)間依賴性。在持續(xù)鎮(zhèn)靜和溫度控制的早期階段以及鎮(zhèn)靜減少或停止的后期階段，各種 EEG 模式的預(yù)后價(jià)值的簡化方案。模式的預(yù)后能力不僅根據(jù)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類，而且還考慮了作者的意見?！昂芸赡懿睢? 預(yù)測(cè)差結(jié)果接近 100% 的特異性（幾乎所有研究中 >95%）?！翱赡芎懿睢? 特異性仍然很高，但通常低于 95%?！安淮_定”=沒有明確的預(yù)后價(jià)值?！翱赡芰己谩? 與良好結(jié)果密切相關(guān)。EEG定義根據(jù)ACNS 2021版。EEG，腦電圖；SE，癲癇持續(xù)狀態(tài)電圖。

盡管在 ROSC 約 24 小時(shí)后，“異質(zhì)性”爆發(fā)抑制預(yù)測(cè)不良結(jié)果的特異性增加，但高度惡性模式的敏感性會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低，也就是說，它們?cè)陬A(yù)后不良的患者中變得越來越不常見。另一方面，在 ROSC 后較早（第一天）出現(xiàn)的癲癇發(fā)作可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)不良的神經(jīng)學(xué)結(jié)果，而較晚開始的癲癇持續(xù)狀態(tài)具有較少的不利意義，特別是如果疊加在已經(jīng)建立的連續(xù)背景上。這是因?yàn)?HIBI 后腦電圖模式的內(nèi)在時(shí)間依賴性演變，還是由于鎮(zhèn)靜或低溫干擾的逐漸減少，尚不確定。

在具有良好神經(jīng)學(xué)結(jié)果的患者中，早期、持續(xù)、正常電壓和反應(yīng)性腦電圖背景的存在是覺醒和良好神經(jīng)功能的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。這種模式也是時(shí)間依賴性的，在 ROSC 后的前 24 小時(shí)內(nèi)最準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)不良預(yù)后。

基于腦電圖的預(yù)測(cè)注意事項(xiàng)

在進(jìn)行預(yù)測(cè)以決定是否繼續(xù)維持生命治療時(shí)，一個(gè)普遍的擔(dān)憂是錯(cuò)誤悲觀預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)。盡管鎮(zhèn)靜對(duì)腦電圖預(yù)后準(zhǔn)確性的干擾尚未得到明確證實(shí)，但其神經(jīng)抑制作用不可低估，尤其是丙泊酚。丙泊酚可以誘導(dǎo)爆發(fā)抑制，即使這種情況發(fā)生在比 ICU 中通常用于鎮(zhèn)靜的劑量更高的劑量下。最近，在 HIBI 患者中共識(shí)已經(jīng)轉(zhuǎn)向預(yù)防發(fā)熱（目標(biāo)溫度 37.5 8C），而不是通過低溫控制溫度來保護(hù)神經(jīng)。這可能會(huì)導(dǎo)致未來 ROSC 后鎮(zhèn)靜劑的使用減少。

與所有其他預(yù)測(cè)因素一樣，應(yīng)考慮臨床背景并結(jié)合其他預(yù)后跡象，使用多模式方法來解釋 EEG 模式，以降低錯(cuò)誤悲觀預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)。

使用腦電圖檢測(cè)和治療癲癇發(fā)作

檢測(cè)和治療缺氧后的癲癇發(fā)作是心臟驟停后記錄EEG的另一個(gè)主要指征。RPPs發(fā)生在ROSC后昏迷的病人中，高達(dá)30%。其中大多數(shù)是周期性放電，而明確的癲癇發(fā)作并不常見。肌陣攣是主要的臨床表現(xiàn)，但也可能出現(xiàn)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。需要用腦電圖來排除癲癇發(fā)作的存在，因?yàn)橛捎谑褂昧随?zhèn)靜劑和肌肉松弛劑，癲癇發(fā)作往往是非驚厥性的。另一方面，腦電圖對(duì)于確認(rèn)臨床發(fā)作是癲癇性的至關(guān)重要，因?yàn)轭愃瓢d癇發(fā)作的情況在ICU中很常見。

由于癲癇發(fā)作導(dǎo)致代謝應(yīng)激可能加劇 HIBI，因此旨在抑制癲癇發(fā)作的 EEG 引導(dǎo)藥物治療可能是有益的。然而，沒有明確的證據(jù)表明抗癲癇藥物可以改善 HIBI 的結(jié)果。最近的開放標(biāo)簽 TELSTAR 試驗(yàn)將 172 名昏迷復(fù)蘇的 RPP 患者隨機(jī)分配接受逐步抗癲癇治療或標(biāo)準(zhǔn)治療。在 172 名患者中的 135 名 (78%) 中，RPP 包括全身性周期性放電（即可能的癲癇發(fā)作活動(dòng)），而只有 17 名 (10%) 患者記錄到明確的電圖癲癇發(fā)作。盡管在治療組中，56% 的患者在 48 小時(shí)內(nèi)完全抑制了 RPP，而在對(duì)照組中這一比例為 2%，但神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良或死亡率沒有差異（分別為 90 和 92%） . 該研究還表明，無論疊加模式如何，腦電圖背景不連續(xù)或抑制的所有患者均死亡，證實(shí)了最近系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果。亞組分析顯示，在腦電圖有癲癇發(fā)作或不斷變化的模式的患者中，與治療相關(guān)的良好結(jié)果率較高，但在全身性周期性放電中觀察到相反的趨勢(shì)。需要進(jìn)一步的研究來闡明癲癇發(fā)作是否只是嚴(yán)重 HIBI 的標(biāo)志或治療目標(biāo)，以及在后一種情況下，哪些類別的治療可能是有益的。

腦電圖記錄和分析策略

20-30 分鐘的全蒙太奇常規(guī) EEG 是 HIBI 在大多數(shù)醫(yī)院辦公時(shí)間廣泛使用后最常用的 EEG 類型。連續(xù)腦電圖 (cEEG) 監(jiān)測(cè)越來越多地用于 HIBI，因?yàn)樗兄谠u(píng)估 ROSC 后的腦電圖演變，并且與晚期常規(guī)腦電圖相比，提高了檢測(cè) HIBI 中潛在可治療癲癇發(fā)作的敏感性。然而，沒有證據(jù)表明 cEEG 可以改善 HIBI 的結(jié)果。全蒙太奇、21 通道 cEEG 是資源消耗和勞動(dòng)密集型的，并且已經(jīng)探索了簡化 cEEG 記錄和解釋的策略。受過訓(xùn)練的 ICU 護(hù)士可以應(yīng)用和維護(hù)減少的電極蒙太奇。腦電圖專家對(duì)他們的分析顯示，與 HIBI 中的全蒙太奇腦電圖相比，檢測(cè)癲癇發(fā)作的敏感性和預(yù)后能力相似。自動(dòng)化腦電圖分析技術(shù)可以量化預(yù)后相關(guān)特征，并在人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中使用此信息來提供預(yù)后指導(dǎo)。在一項(xiàng)研究中，自動(dòng)腦電圖分析預(yù)測(cè)神經(jīng)學(xué)結(jié)果的準(zhǔn)確性與受過訓(xùn)練的專家進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)視覺腦電圖評(píng)估相似。然而，它們優(yōu)于傳統(tǒng)腦電圖分析的優(yōu)勢(shì)仍有待確定。

誘發(fā)電位的作用

誘發(fā)電位是在標(biāo)準(zhǔn)化刺激后在特定時(shí)間窗口記錄的電活動(dòng)。盡管存在幾種類型的誘發(fā)電位，但只有上肢的短潛伏期 SSEP 已被廣泛用于評(píng)估 HIBI。這些是在刺激腕部正中神經(jīng)后獲得的。心臟驟停后最重要的 SSEP 參數(shù)是 N20 波。這是在頂葉的初級(jí)軀體感覺皮層中產(chǎn)生的，其中丘腦皮質(zhì)細(xì)胞與位于中央溝后壁的淺層和深層錐體細(xì)胞層有突觸連接。N20 波的存在需要完整的皮質(zhì)和完整的丘腦，并提供有關(guān) HIBI 后正常丘腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)耦聯(lián)恢復(fù)的見解。

在心臟驟停后昏迷的患者中，雙側(cè) N20 SSEP 波缺失（圖 4a）對(duì)于預(yù)測(cè)不良結(jié)果具有非常高的特異性。盡管雙側(cè) N20 缺失，但神經(jīng)功能恢復(fù)的罕見報(bào)道最能解釋為難以辨認(rèn)的追蹤，而不是真正的 N20 波缺失。誘發(fā)電位信號(hào)的電壓遠(yuǎn)低于腦電圖或肌肉活動(dòng)的電壓，因此，在記錄 SSEP 進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，建議使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物并小心避免偽影。

SSEP 預(yù)測(cè)不良結(jié)果的敏感性相對(duì)較低，很少超過 30%。然而，組織病理學(xué)證據(jù)表明，N20 SSEP 振幅 (N20Amp) 與 HIBI 的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，這為使用 N20Amp 預(yù)測(cè)心臟驟停后的結(jié)果提供了依據(jù)。圖 4 提供了可以在 HIBI 患者中發(fā)現(xiàn)的不同 SSEP 振幅模式的示例。在最近的臨床研究中，將低 N20Amp 與傳統(tǒng)二分法分類（即存在或不存在 N20 波）相結(jié)合的策略產(chǎn)生了高達(dá) 70% 的預(yù)測(cè)不良結(jié)果的敏感性。但是，這些研究使用不同的 N20Amp 削減 -off 值（通常在 0.5–1 μV 的范圍內(nèi)）來對(duì)他們的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行二分法。此外，在 ROSC 后 12-72 小時(shí)內(nèi)的不同時(shí)間點(diǎn)對(duì) N20Amp 進(jìn)行了評(píng)估，有證據(jù)表明 N20Amp 在驟停后的頭幾天隨時(shí)間變化。最后，雖然鎮(zhèn)靜不太可能導(dǎo)致雙側(cè) N20 波消失，但在咪達(dá)唑侖麻醉下，N20Amp 減少了多達(dá) 40%。目前，無法推薦使用 N20Amp 預(yù)測(cè) HIBI 不良結(jié)果的明確截止值。有趣的是，有限的證據(jù)表明，高 N20Amp 可以預(yù)測(cè) ROSC 后早期的良好結(jié)果。

圖 4. 缺氧缺血性腦損傷患者刺激正中神經(jīng)后的短潛伏期體感誘發(fā)電位。僅顯示皮層反應(yīng)（蒙太奇：頂葉皮層與刺激相對(duì)于額葉中線）。從上到下，根據(jù) HIBI 的嚴(yán)重程度和結(jié)果顯示了不同的 SSEP 模式。SSEP，體感誘發(fā)電位。

結(jié)論

腦電圖被廣泛使用，并且是心臟驟停后推薦的神經(jīng)促進(jìn)工具。顯示抑制或爆發(fā)抑制（高度惡性）的 EEG 準(zhǔn)確預(yù)測(cè) ROSC 后 24 小時(shí)或更晚的不良神經(jīng)學(xué)結(jié)果。相反，早期連續(xù)、正常電壓的腦電圖背景預(yù)示著良好的結(jié)果。腦電圖也可用于檢測(cè) HIBI 中的癲癇發(fā)作并指導(dǎo)抗癲癇治療。盡管心臟驟停后的癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)示著預(yù)后不良，但它們?nèi)匀慌c少數(shù)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)相符。在重度 HIBI 患者中，雙側(cè) SSEP N20 波缺失是廣泛且不可逆損傷的高度特異性標(biāo)志，但其敏感性較低。此外，最近但有限的證據(jù)表明，N20 波的振幅可能提供額外的預(yù)后信息。

要點(diǎn)

一

標(biāo)準(zhǔn)化的腦電圖分類確保研究人員和臨床醫(yī)生之間的最佳溝通。

二

標(biāo)準(zhǔn)化腦電圖模式可預(yù)測(cè)心臟驟停昏迷幸存者的良好和不良結(jié)果。

三

盡管最近的一項(xiàng)試驗(yàn)表明，逐步治療節(jié)律性或周期性模式 (RPP) 不會(huì)改善心臟驟停后的神經(jīng)功能恢復(fù)或生存，但一些 RPP 患者的預(yù)后良好，可能會(huì)從積極治療中獲益。

四

SSEP 的定量方法有可能提高對(duì) HIBI 不良結(jié)果預(yù)測(cè)的敏感性，并確定注定要神經(jīng)功能恢復(fù)的患者。

來源：The role of the electroencephalogram and evoked potentials after cardiac arrest

Curr Opin Crit Care 2023, 29:000–000

DOI:10.1097/MCC.0000000000001031

本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊舉報(bào)。

中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频