作者：廣東省藥學(xué)會(huì) 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部 劉少志

血壓的變化具有晝夜節(jié)律性，收縮壓和舒張壓均在24小時(shí)內(nèi)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，大致呈現(xiàn)“兩峰一谷”的波動(dòng)狀態(tài)，9:00～11: 00和16:00～18:00最高，從18 :00起緩慢下降，至次日凌晨2:00～3:00 最低。

即：晨時(shí)血壓開始上升，晚上開始下降，夜間睡眠時(shí)降至最低。

然而許多患者特別是老年人血壓節(jié)律會(huì)出現(xiàn)異常，因此根據(jù)夜間血壓（22:00～8:00）較白天血壓（8:00～22 :00）的下降率，把高血壓患者血壓的晝夜節(jié)律分為：

1、杓型

夜間血壓下降率為10%～20%；

2、非杓型

夜間血壓下降率＜10%；

3、超杓型

夜間血壓下降率＞20%；

如果夜間血壓高于白天血壓則稱為反杓型。其中，杓型血壓符合人體正常的生物節(jié)律，其它都屬于血壓節(jié)律異常。

晝夜血壓節(jié)律異常是靶器官損害、心血管事件、卒中甚至死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，對(duì)于高血壓患者，在降低血壓的同時(shí)還應(yīng)注意摸索血壓的規(guī)律，對(duì)于節(jié)律異常的患者，還需同時(shí)恢復(fù)杓型血壓節(jié)律。那么對(duì)于以上提到的不同血壓節(jié)律類型，臨床醫(yī)生的用藥方案可能又會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，具體如下：

杓型

主要降低白天的血壓，首選長(zhǎng)效制劑晨服1次。若一次服藥降壓效果不理想，聯(lián)合使用降壓藥的患者，可將聯(lián)合服用的降壓藥分開時(shí)間段服用，可選擇上午7時(shí)和下午14時(shí)兩次服藥，此時(shí)選藥宜選用達(dá)峰時(shí)間在2小時(shí)左右的降壓藥，如非洛地平緩釋片、纈沙坦、雷米普利、坎地沙坦等，使降壓藥物的達(dá)峰時(shí)間正好與血壓自然波動(dòng)的兩個(gè)高峰吻合，用藥物的峰濃度去捕捉血壓的高峰；或者根據(jù)患者的血壓高峰情況以及所服藥藥物的達(dá)峰時(shí)間來設(shè)定服藥時(shí)間。

當(dāng)然我們要注意，合并使用利尿劑時(shí)，一般應(yīng)早上服用。但杓型高血壓不宜在睡前或夜間服藥，以避免血壓在夜間睡眠過程中過低導(dǎo)致組織灌注不足而誘發(fā)缺血性腦卒中。

非杓型或反杓型

除了降低白天的血壓還應(yīng)同時(shí)降低夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律，可以顯著減少心血管風(fēng)險(xiǎn)和不良事件。

首先通過家庭自測(cè)血壓或24h動(dòng)態(tài)血壓摸索血壓的規(guī)律?？捎谕黹g（17：00～19：00）進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)（大約30 min）如步行、慢跑等（在血壓高或者身體不適的時(shí)候不建議運(yùn)動(dòng)），有助于糾正血壓節(jié)律異常。藥物治療首選24h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥物，單藥或聯(lián)合用藥。若夜間血壓控制仍不理想，可將一種或數(shù)種長(zhǎng)效降壓藥改為晚間或睡前服用，此時(shí)服藥不但能很好地控制血壓出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象，還能夠使70%以上的患者恢復(fù)杓型血壓節(jié)律。

若采用上述方法后夜間血壓仍高，可根據(jù)藥物的作用時(shí)間，在長(zhǎng)效降壓藥的基礎(chǔ)上，嘗試睡前加用中短效降壓藥，對(duì)于短效制劑的使用需要掌握好劑量。

超杓型

應(yīng)在非藥物治療（如規(guī)律運(yùn)動(dòng)、健康飲食等）的基礎(chǔ)上清晨服用長(zhǎng)效降壓藥（如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片等），在降低白天血壓的同時(shí)一般不會(huì)過度降低夜間血壓。

若白天血壓控制仍不理想，可結(jié)合血壓波動(dòng)的規(guī)律和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇長(zhǎng)效+中短效藥物的組合，進(jìn)一步控制白天血壓。應(yīng)避免夜間服用降壓藥，否則會(huì)加重超杓型血壓模式。

因此，要想更好地控制血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，不但要規(guī)律服藥，更要監(jiān)測(cè)血壓，摸索血壓規(guī)律，要在合適的時(shí)間服藥，當(dāng)然，服藥需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

審稿專家：廣東省藥學(xué)會(huì) 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部 譚湘萍

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