局部麻醉是指用局部麻醉藥物暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。這種方法適用于一些表淺、局限小的手術(shù)，并且這種麻醉方法下患者受到的生理擾亂小，加之費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)便，被廣泛應(yīng)用于臨床中。

然而，局麻藥中毒在臨床上也不少見，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生抽搐、驚厥，甚至呼吸、心跳停止，對(duì)此我們應(yīng)當(dāng)高度重視。

病例資料

患者，女，76歲，74 kg，因「左膝關(guān)節(jié)痛」入院，診斷為「左膝骨性關(guān)節(jié)炎」，擬在椎管內(nèi)麻醉下行「左側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)」。

術(shù)前檢查

心電圖：心房纖顫，心室率99次/分。

心臟彩超：EF 95%，主動(dòng)脈鈣化伴少量反流（退行性心瓣膜?。?，二尖瓣中等量反流，三尖瓣少量反流，心房纖顫，左室舒張功能降低，整體收縮功能正常。

下肢血管彩超正常。

血常規(guī)及生化：RBC 4.68×1012/L，Hb 140 g/L，K+ 4.48 mmol/L，Na+ 142.7 mmol/L，Ca2+ 1.16 mmol/L。

麻醉過程

患者入室后，心電圖示各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以f波，HR 92次/分，SpO2 97%，局麻后行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，BP 136/79 mmHg。

麻醉前按7 ml/kg滴注6%羥乙基淀粉130/0.4預(yù)擴(kuò)容，麻醉采用L2~3間隙穿刺，穿刺過程中進(jìn)入硬膜外隙后手感明顯且推注無菌生理鹽水無阻力，置入蛛網(wǎng)膜下腔的穿刺針拔出針芯后有明顯腦脊液流出。注入鹽酸羅哌卡因10 mg，后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，置管順利無神經(jīng)刺激癥狀。

患者取平臥位后BP下降不明顯，測(cè)麻醉平面到T10，注射咪達(dá)唑侖2 mg，手術(shù)開始時(shí)患者處于淺睡眠狀態(tài)，整個(gè)手術(shù)過程中患者生命體征平穩(wěn)，BP波動(dòng)范圍為120~135/65~75 mmHg，HR波動(dòng)范圍為80~95次/分，SpO2 100%。

待外科醫(yī)師膝關(guān)節(jié)局部注射「雞尾酒」（羅哌卡因100 mg+復(fù)方倍他米松1 ml+腎上腺素5滴+生理鹽水30 ml）后，沖洗結(jié)束準(zhǔn)備縫合時(shí)（注射后5分鐘），發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、呼之不應(yīng)，伴口唇抽搐、雙眼上翻，此時(shí)BP 112/65 mmHg，HR 145次/分，SpO2 100%。

立即停止外科操作，靜脈推注咪達(dá)唑侖4 mg，同時(shí)加大氧流量，面罩給氧輔助呼吸。

2分鐘后患者停止驚厥，5分鐘后HR恢復(fù)到正常水平，15分鐘后能叫醒配合說出自己名字，此時(shí)抽取動(dòng)脈血，行血?dú)夥治觯簆H 7.33，PaO2 84mmHg，PaCO2　46mmHg，K+ 4.3mmol/L，Na+ 142mmol/L，Ca2+ 1.2mmol/L。

30分鐘后手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)移至PACU時(shí)患者已完全清醒，自述無任何不良反應(yīng)，不能回憶術(shù)中經(jīng)過，隨訪無異常。

病例分析

全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的術(shù)后鎮(zhèn)痛常以局麻藥為主，聯(lián)合激素、腎上腺素等其他藥物關(guān)節(jié)腔周圍注射，又稱「雞尾酒」療法。

本例患者在行「雞尾酒」療法后出現(xiàn)了明顯驚厥等癥狀，此時(shí)患者仍在使用電動(dòng)止血帶，且手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室檢查均表明該患者不存在電解質(zhì)紊亂情況。

推測(cè)這可能是局部注射的「雞尾酒」?jié)B入骨髓腔，通過骨髓腔內(nèi)的靜脈網(wǎng)吸收并快速轉(zhuǎn)入體循環(huán)中；本例患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的腎上腺素濃度大約為3 μg/ml（＜1：20萬），含量較少；患者局麻藥中毒反應(yīng)癥狀典型，且咪達(dá)唑侖治療有效，因此排除腎上腺素引起的驚厥反應(yīng)，考慮為局麻藥中毒。

局麻藥中毒，有哪些表現(xiàn)？

局麻藥的毒性反應(yīng)癥狀，多在早期有一些神經(jīng)癥狀表現(xiàn)，比如嗜睡、煩躁不安、多語和興奮等。有些患者還會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、口舌發(fā)麻、耳鳴等，這些可以通過患者主訴而發(fā)現(xiàn)。

此外，患者出現(xiàn)的一些體征，比如呼吸加深加快、血壓升高、脈搏增快，這些可以通過儀器監(jiān)測(cè)而被早期發(fā)現(xiàn)。

另外，部分患者在小劑量局麻藥注入后出現(xiàn)一過性的意識(shí)消失，這種情況可能是小劑量麻醉藥進(jìn)入中樞神經(jīng)后，造成了大腦皮層的抑制所致。這時(shí)的藥物濃度還比較低，還不足以引起明顯的驚厥。

如果以上情況都沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或引起重視，反而繼續(xù)加大藥物劑量的話，勢(shì)必會(huì)造成嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。

許多患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、神志模糊、顏面肌肉抽搐，還有定向的障礙等。更有甚者，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、顏面紫紺、全身驚厥，甚至心跳驟停。

所以，我們?cè)趹?yīng)用這些局麻藥的同時(shí)，一定要密切觀察患者的變化和精神狀態(tài)，以及各種監(jiān)測(cè)儀器的變化。

如果發(fā)現(xiàn)患者有明顯的異常癥狀和/或生命指標(biāo)變化，要首先想到局麻藥中毒的可能，這時(shí)一定要及時(shí)終止手術(shù)，做好積極的搶救準(zhǔn)備（面罩吸氧、輸注脂肪乳劑、適當(dāng)靜注安定或其他抗驚厥藥、維持生命體征和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）。

局麻藥中毒，如何預(yù)防？

首先，我們?cè)诼樽砬耙媪私饣颊叩牟±砩頎顟B(tài)，評(píng)估患者對(duì)麻醉的耐受性，根據(jù)患者的體質(zhì)、體重準(zhǔn)確計(jì)算局麻藥的用量。

當(dāng)多種局麻藥混合使用時(shí)，濃度、用量都要相對(duì)減少，尤其是對(duì)于年老體弱者更要加以限制。另外，在血運(yùn)豐富的局部組織應(yīng)用局麻藥時(shí)也要控制用量，還有在神經(jīng)阻滯、局部浸潤(rùn)麻醉首次已用較大劑量的情況下，即使患者仍有疼痛，也不能即刻追加，應(yīng)延長(zhǎng)足夠時(shí)間或輔助其他麻醉方法或藥物。

其次，注射局麻藥前要反復(fù)抽吸注射器針芯，無回血后再注射，這樣能夠避免注入血管內(nèi)引起中毒反應(yīng)。還有注藥速度宜緩慢，特別是在血運(yùn)豐富的部位，注藥的同時(shí)記得詢問患者有無不適，并密切觀察患者的反應(yīng)。

再次，使用較高濃度的局麻藥或毒性較大的藥物時(shí)，加入適量腎上腺素可以延緩藥物的吸收，減少毒性反應(yīng)的發(fā)生。不過，高血壓、心臟病、甲亢、老年患者和指（趾）端手術(shù)的局麻藥中忌用腎上腺素。

最后，麻醉前常規(guī)給予巴比妥類和安定類藥物，可以減輕患者對(duì)手術(shù)和麻醉的緊張情緒和恐懼心理，預(yù)防局麻藥中毒，不過臨床使用的時(shí)候，起始劑量也不能過大。

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來源：院前急救聯(lián)盟

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