隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高以及“舒適化醫(yī)療”理念的提出，無痛內(nèi)鏡診療技術(shù)迅速興起并廣受患者和內(nèi)鏡科醫(yī)師的歡迎。患者在檢查治療過程中安靜、舒適、無痛苦，能消除因內(nèi)鏡操作帶來的痛苦體驗(yàn)，提高對(duì)檢查的耐受性，為操作醫(yī)師提供良好的條件，更便于發(fā)現(xiàn)微細(xì)病變，檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確。對(duì)不能配合檢查的兒童、嚴(yán)重焦慮和恐懼、精神疾病以及癲癇患者，無痛內(nèi)鏡技術(shù)可使他們更易配合檢查。
講者介紹
安立新主任醫(yī)師、副教授 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科
無痛內(nèi)鏡診療是趨勢(shì)
經(jīng)身體自然腔道實(shí)施內(nèi)鏡檢查，是疾病早期篩查的重要手段。但是，內(nèi)鏡診療操作也會(huì)給患者帶來不同程度的痛苦及不適感。隨著科技的進(jìn)步和國(guó)家的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)也在逐漸的改善，各種門診的設(shè)立、專科的劃分、新理念的提出和新設(shè)施的建立無疑都是一種醫(yī)療革新與進(jìn)步，無痛內(nèi)鏡診療技術(shù)也迅速興起并廣受患者和內(nèi)鏡科醫(yī)師的歡迎。目前鎮(zhèn)靜/麻醉下的內(nèi)鏡操作已在各地廣泛開展，開展的數(shù)量不斷激增，麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也在不斷豐富。
國(guó)外無痛內(nèi)鏡開展情況
◆在美國(guó)，98%的內(nèi)鏡醫(yī)師選擇在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查操作。
◆歐洲國(guó)家無痛內(nèi)鏡的開展情況在15%~95%。
◆世界范圍內(nèi)，無痛消化內(nèi)鏡檢查和治療越來越普及。
國(guó)內(nèi)無痛內(nèi)鏡開展情況
◆目前全國(guó)范圍每年消化內(nèi)鏡診療數(shù)量約有7500萬。
◆無痛內(nèi)鏡診療是發(fā)展趨勢(shì)。
◆關(guān)注無痛內(nèi)鏡診療安全。
國(guó)內(nèi)無痛消化內(nèi)鏡現(xiàn)狀
◆胃腸鏡的檢查和治療是主流方向。
◆無痛消化內(nèi)鏡治療范圍、方法及手術(shù)種類復(fù)雜。
◆老年患者激增，麻醉處理的主要困難為老年患者合并癥復(fù)雜、術(shù)前檢查不完備、術(shù)前狀態(tài)不一。
無痛消化內(nèi)鏡診療范圍
適應(yīng)證
◆無內(nèi)鏡檢查及治療禁忌的患者。
◆ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí)的患者，年齡下限一般為6個(gè)月。
◆檢查時(shí)間不超過3 h，出血及體液丟失不多者，估計(jì)術(shù)后不會(huì)發(fā)生大出血、呼吸道堵塞、軟組織腫脹壓迫肢體血運(yùn)等并發(fā)癥者。
◆術(shù)后疼痛不劇烈且能在家中自行止痛者，無早期離床活動(dòng)禁忌的內(nèi)鏡檢查治療，患者或陪伴親友對(duì)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)具備充分理解能力者。
◆ASA Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者在接受完善的治療和調(diào)整后，處于穩(wěn)定或代償狀態(tài)，亦可在密切監(jiān)測(cè)下接受無痛內(nèi)鏡檢查。
禁忌證
◆孕婦及哺乳期婦女。
◆有常規(guī)內(nèi)鏡檢查禁忌證。
◆高危嬰兒及年齡＜6個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒。
◆嚴(yán)重阻塞性肺部疾患。
◆有睡眠呼吸暫停綜合征、過度肥胖及估計(jì)有困難氣道者。
◆嚴(yán)重心動(dòng)過緩者、病竇綜合征。
◆急性上消化道出血，休克的患者。
◆ASA Ⅲ~Ⅴ級(jí)，病情不穩(wěn)定者。
◆未控制的癲癇患者。
◆服用單胺氧化酶抑制劑治療的患者，且停藥少于10天。
◆患者拒絕，不愿聽從指導(dǎo)者。
◆家中無監(jiān)護(hù)人。
◆幽門梗阻的患者。
◆有惡性高熱家族史者。
◆有吸毒史者。
無痛消化內(nèi)鏡患者的特點(diǎn)
◆基本狀況：患者伴隨疾病多、病史不完善、化驗(yàn)檢查不全面。
◆麻醉特點(diǎn)：（1）大多數(shù)患者無人工氣道或存在共用氣道的情況；（2）患者麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒也快；（3）麻醉醫(yī)生孤軍奮戰(zhàn)。
◆手術(shù)特點(diǎn)：（1）時(shí)間短；（2）個(gè)別操作刺激性強(qiáng)；（3）術(shù)中經(jīng)常需要打水（發(fā)生反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高）；（4）個(gè)別手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。
友誼醫(yī)院無痛內(nèi)鏡診療流程
麻醉前訪視與會(huì)診
麻醉方式選擇
無痛消化內(nèi)鏡麻醉方式需要根據(jù)患者基本情況以及操作醫(yī)生的診療需求進(jìn)行，主要因素包括手術(shù)醫(yī)生、部位、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、特殊需求等。下面，讓我們來看一組案例。
案例介紹
患者男，75歲，168 cm，58 kg。
主訴：間斷排血便7年（約1000 ml），再發(fā)6天，2019年9月6日入院，入院后不停出現(xiàn)血便，血紅蛋白52 g/L。
基本情況：無高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥。
診斷：小腸出血。
6天前再次無明顯誘因血便，2500 ml。
病情進(jìn)展
決策
經(jīng)過術(shù)前評(píng)估，主管麻醉醫(yī)生最終決定在中心手術(shù)室為該患者實(shí)施插管全麻。
2019-9-11下午16:00入室，患者血壓（BP）130/70 mmHg，心率（HR）80 bpm。第一次血?dú)夥治鼋Y(jié)果如下，pH：7.42，PCO2：38，PO2：234，剩余堿（BE）：0.2，紅細(xì)胞壓積（Hct）：17，血紅蛋白（Hb）：7.7，乳酸（Lac）：1.1。
誘導(dǎo)
給予舒芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫銨。常規(guī)監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸參數(shù)，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓及血?dú)夥治觥?/p>
維持
術(shù)中
術(shù)畢
轉(zhuǎn)歸
手術(shù)結(jié)束當(dāng)晚拔管，術(shù)后第二天患者從ICU轉(zhuǎn)出，術(shù)后第七天患者出院。
基于上述案例探討麻醉方式的選擇
臨床工作中經(jīng)常采用的麻醉方式包括：（1）局部麻醉；（2）清醒鎮(zhèn)靜（局部麻醉強(qiáng)化）；（3）全身麻醉，分為靜脈全麻和插管全麻，靜脈全麻適用于短時(shí)間操作的患者，插管全麻適用于長(zhǎng)時(shí)間及需操作特殊的患者。
清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛
適應(yīng)證
◆高齡患者胃腸鏡檢查。
◆個(gè)別需腸鏡治療的患者（術(shù)中需調(diào)節(jié)體位）。
◆胃鏡治療中需要反復(fù)打水、沖洗操作的患者。
◆有睡眠呼吸暫停綜合征、過度肥胖及預(yù)估困難氣道的患者。
藥物組合
鎮(zhèn)靜深度評(píng)估
注意事項(xiàng)
◆老年人宜給予小劑量藥物。
◆鎮(zhèn)靜評(píng)分宜低不宜高。
◆對(duì)于特殊手術(shù)（如經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）患者需嚴(yán)密觀察。
◆常見不良反應(yīng)：頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制。
◆處理：拮抗劑。
氣管插管全麻
適應(yīng)證
◆食道、賁門、胃底治療。
◆長(zhǎng)時(shí)間胃內(nèi)鏡黏膜下腫瘤剝離術(shù)（ESD）。
◆內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛癥（POEM）。
◆內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）。
◆食道氣管瘺。
◆小腸鏡。
靜脈全麻
靜脈全麻因其簡(jiǎn)單易行、無需建立氣道等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用廣泛。
麻醉前準(zhǔn)備
患者準(zhǔn)備：（1）術(shù)前禁食禁水，預(yù)防麻醉時(shí)胃內(nèi)容物的反流誤吸；（2）進(jìn)行基礎(chǔ)病的治療；（3）藥物準(zhǔn)備（降壓藥）；（4）適當(dāng)補(bǔ)液。
器械及藥品準(zhǔn)備：（1）麻醉機(jī)；（2）多功能監(jiān)護(hù)儀（脈氧飽和度）；（3）搶救插管用具（口咽通氣道）；（4）吸引器；（5）麻醉藥品、拮抗藥；（6）血管活性藥、激素。
麻醉用藥
◆充分預(yù)吸氧：給予舒芬太尼5 μg，咪唑安定1~2 mg。
◆操作：異丙酚1 mg/kg或依托咪酯0.10~0.15 mg/kg緩慢推注，不推薦單獨(dú)使用異丙酚。操作過程中隨時(shí)查看患者呼吸及循環(huán)情況。
◆全程監(jiān)測(cè)睡眠狀態(tài)、氧合、循環(huán)抑制情況。
氣道管理
（1）呼吸道管理
◆調(diào)整體位：方便分泌物流出，吸除黏液池的液體。
◆抬下頜：方便進(jìn)鏡，注意動(dòng)作輕柔。
◆抬高床頭：避免反流誤吸，噴碘及注水時(shí)注意力量及位置。
◆輔助器械：鼻咽通氣道、魏氏鼻咽噴射通氣道。
（2）鼻咽通氣道管理
◆通過普通氣管導(dǎo)管接頭或T型管與呼吸機(jī)連接。
◆實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳。
◆SpO2下降時(shí)，可及時(shí)進(jìn)行間歇正壓通氣，無需撤出。
如患者存在鼻腔阻塞、鼻骨骨折、明顯鼻中隔移位、凝血機(jī)制異常、腦脊液耳鼻漏、飽胃、顱腦損傷等情況，應(yīng)避免使用鼻咽通氣道。
無痛消化內(nèi)鏡診療的特殊情況及處理
特殊情況處理
對(duì)于特殊情況的處理，取決于麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)時(shí)的判斷。
麻醉后恢復(fù)注意事項(xiàng)
◆盡量使用短效麻醉藥。
◆麻醉后恢復(fù)室（PACU），需要護(hù)士進(jìn)行看護(hù)。
◆插管全麻患者拔管指征包括神志恢復(fù)及肌力恢復(fù)（抬頭、吐舌、握力），拔管后患者復(fù)睡，先排除二氧化碳蓄積，必要時(shí)霧化吸入。
術(shù)后鎮(zhèn)痛
目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)注程度不足，主要原因是傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后不疼以及患者回家后評(píng)估不足?？蛇x擇的鎮(zhèn)痛藥物以非阿片類藥物為主，非甾體抗炎藥可以用于預(yù)防腸鏡治療后的術(shù)后疼痛。
離院標(biāo)準(zhǔn)
