作者：宮淑艷
ARB類各藥還因其化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥代動力學(xué)過程的不同，有其各自的特點及注意事項。
氯沙坦鉀
氯沙坦及其活性的羧酸代謝產(chǎn)物選擇性作用于AngⅡ-AT1受體，可以阻斷任何來源任何途徑合成的AngⅡ所產(chǎn)生的的相應(yīng)生理作用。不抑制降解緩激肽的ACE，故與緩激肽介導(dǎo)的咳嗽或水腫無關(guān)。
口服吸收良好，生物利用度約為33%，不受進食影響,氯沙坦及其活性代謝產(chǎn)物的血漿蛋白結(jié)合率≥99%，氯沙坦及其活性代謝產(chǎn)物都不能通過血液透析而清除。
口服200mg以下時，呈線性動力學(xué)特征。氯沙坦及其代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排泄，口服后約58%經(jīng)糞便排出，約35%經(jīng)尿排出。
除前述ARB類共性注意事項外，臨床使用氯沙坦鉀還應(yīng)注意：
①一般成人起始劑量50mg，一日1次，必要時劑量可增至100mg/qd。
②對老年患者或腎損害患者包括透析的患者，不必調(diào)整起始劑量。
③肝硬化患者氯沙坦的血漿濃度明顯增加，對有肝功能損害病史的患者應(yīng)考慮使用較低劑量（25mg/qd）。
④電解質(zhì)/體液失衡、血容量不足患者、應(yīng)用大劑量利尿劑治療的患者：可發(fā)生癥狀性低血壓，應(yīng)使用較低劑量（25mg/qd）。應(yīng)用期間監(jiān)測血K+、Na+、Cl-水平。
⑤兒童用藥：對于能吞咽片劑，體重在 ≥ 20 kg 至 ＜ 50 kg 的患者，推薦劑量為每天一次 25 mg。最大劑量可以增加到每天一次 50 mg。
對于體重 ＞ 50 kg 的患者，起始劑量為每天一次 50 mg。最大劑量可以增加到每天一次 100 mg。
對血管容量不足的兒童患者，在服用本品前應(yīng)該糾正這些狀況。不推薦在腎小球濾過率 ＜ 30 ml/min/1.73m2的兒童、肝臟受損的兒童中使用本品。
由于沒有在新生兒中使用的數(shù)據(jù)，也不推薦使用本品。
⑥哺乳期婦女用藥：不建議哺乳期用藥，必須用藥時建議停止哺乳。
⑦避免與其他腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑合用。
厄貝沙坦
厄貝沙坦能特異性拮抗AT1受體，對AT1受體的拮抗作用大于AT2受體8500倍。厄貝沙坦不抑制ACE和腎素，也不抑制與血壓調(diào)節(jié)和鈉平衡有關(guān)的離子通道。
口服后生物利用度60%～80%，不受食物影響。厄貝沙坦血漿蛋白結(jié)合率大約為96%，不能經(jīng)血液透析清除。厄貝沙坦主要由 CYP2C9 代謝，較少部分通過葡萄糖醛酸化代謝，同工酶 CYP3A4 幾乎沒有效應(yīng)。抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶途徑不會導(dǎo)致臨床意義的相互作用。
在體外試驗中，可觀察到厄貝沙坦和華法林、甲苯磺丁脲(CYP2C9 底物)和尼非地平(CYP2C9 抑制劑)之間的相互作用，但臨床試驗并未觀察到有意義的相互作用。
厄貝沙坦以原形及其代謝產(chǎn)物由膽道和腎臟排泄。大約20%可通過尿液中排泄，其中不足2%的劑量以原型在尿液中排泄。約80%排泄在糞便中。
除前述ARB類共性注意事項外，臨床使用厄貝沙坦還應(yīng)注意：
①厄貝沙坦通常建議的初始劑量和維持劑量為每日 150 mg，不能有效控制血壓的患者，可將本品劑量增至 300mg/qd，或者聯(lián)合其他抗高血壓藥物。
②腎功能損傷的患者無需調(diào)整本品劑量，但對進行血液透析的患者，初始劑量可考慮用75mg。
③血容量不足：血容量和/或鈉不足的患者在使用本品前應(yīng)糾正，推薦低劑量開始，75mg/qd。
④老年患者：75 歲以上的老年人可考慮由 75 mg 作為起始劑量，但通常對老年患者不需調(diào)整劑量。
⑤肝功能損害：輕中度肝功能損害的患者無需調(diào)整本品劑量。對嚴(yán)重肝功能損害的患者，目前無臨床經(jīng)驗，不建議使用。
⑥哺乳期禁用。
⑦糖尿病腎病患者禁止將本品與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)聯(lián)合使用。與單藥相比，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)雙重阻滯作用增加了低血壓、高血鉀和腎功能異常的風(fēng)險。
替米沙坦
替米沙坦選擇性阻斷AngⅡ與大多數(shù)組織上（如血管平滑肌和腎上腺）AT1受體結(jié)合，從而抑制AngⅡ的血管收縮及醛固酮分泌的作用。替米沙坦對AT1受體的拮抗作用大于AT2受體3000倍。
替米沙坦與大多數(shù)白蛋白和α1-酸性糖蛋白有較高的血漿蛋白結(jié)合率（＞99.5%）。替米沙坦為二級衰變動力學(xué)，口服20～160mg時，藥代動力學(xué)為非線性。
消除半衰期和總清除率與劑量無關(guān)，腎排泄功能不影響替米沙坦的排泄。替米沙坦主要通過膽汁分泌（約99%），口服后幾乎以原形隨糞便排出。膽汁淤積或肝功能不全的患者藥物清除率下降。
除前述ARB類共性注意事項外，臨床使用替米沙坦還應(yīng)注意：
①常用初始劑量為每次40mg，每日1次。最大劑量為80mg，每日1次。在 20～80 mg 的劑量范圍內(nèi)，替米沙坦的降壓療效與劑量有關(guān)。
②輕或中度腎功能不良的患者，服用本品不需調(diào)整劑量。重度腎功能不全則慎用替米沙坦，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能和血鉀變化。替米沙坦不通過血過濾消除。
③替米沙坦主要經(jīng)膽汁排泄，因此不應(yīng)用于膽汁淤積、膽道梗阻或嚴(yán)重肝功能不全患者；嚴(yán)重肝功能不全者禁用替米沙坦；輕或中度肝功能不全的患者應(yīng)慎用，每日不應(yīng)超過40mg，注意監(jiān)測肝功能。
④老人服用本品不需調(diào)整劑量。
⑤不建議18歲以下兒童使用本品。
⑥哺乳期婦女不推薦使用。
⑦替米沙坦不通過細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，合用華法林時不影響華法林的抗凝效果；與地高辛合用時會使地高辛的血藥濃度增高，建議監(jiān)測地高辛血藥濃度。
⑧原發(fā)性醛固酮增多癥的高血壓患者通常對通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)起效的降壓藥物沒有反應(yīng)，故不推薦使用替米沙坦。
⑨因可以引起高鉀血癥，如患者血鉀≥5.0mmol/L時，應(yīng)避免使用醛固酮受體拮抗劑。
纈沙坦
纈沙坦是一種口服有效的特異性AngⅡ受體拮抗劑，對AT1受體的拮抗作用大于AT2受體20000倍。
口服吸收迅速，生物利用度為23%，與食物同服AUC下降約40%，但不影響療效。與血漿蛋白結(jié)合率為94%～97%。體外試驗未發(fā)現(xiàn)與其他血漿蛋白結(jié)合率高的藥物如華法林、呋塞米等發(fā)生藥物相互作用。
大部分纈沙坦不會發(fā)生生物轉(zhuǎn)化，只有約20%的纈沙坦會轉(zhuǎn)化為代謝物，且其血漿中的代謝物濃度很低，無藥理活性，故臨床上未發(fā)現(xiàn)纈沙坦與影響P451酶系統(tǒng)的藥物發(fā)生相互作用。約70%自糞便排出，30%以原形自尿液排出。
除前述ARB類共性注意事項外，臨床使用纈沙坦還應(yīng)注意：
①本品推薦劑量為80mg，每天1次，建議每天同一時間用藥，如早晨。降壓效果不理想時可增至160mg/q或聯(lián)合其他抗高血壓藥物。
②非膽道性或非膽汁淤積性肝功能不全患者無需調(diào)整劑量。有肝臟基礎(chǔ)疾病如膽汁型肝硬化或膽道梗阻者纈沙坦的清除率下降，應(yīng)慎用，使用劑量不應(yīng)超過80mg/d。膽道阻塞性疾病患者禁用。重度肝功能損害著沒有可推薦的劑量，不建議使用本品。
③重度腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）不推薦使用。
④18歲以下的兒童和青少年無使用本品的有效性和安全性相關(guān)研究，不推薦使用。
⑤不宜用于哺乳期婦女，必須用藥時建議停止哺乳。
⑥使用藥物出現(xiàn)過血管性水腫的患者應(yīng)禁用本品。
⑦使用纈沙坦治療的患者若發(fā)生血管性水腫，應(yīng)立即停藥并不得再用。
⑧血液透析不能清除本品。
奧美沙坦酯
奧美沙坦酯是前體藥物，經(jīng)胃腸道吸收水解為奧美沙坦。奧美沙坦為選擇性阻斷AngⅡ與血管平滑肌AT1受體的結(jié)合而阻斷AngⅡ的收縮血管作用，奧美沙坦對AT1受體的親和力比對AT2受體的親和力大12500多倍。
無論奧美沙坦酯單次口服給藥（最大劑量至 320 mg）或多次口服給藥（最高劑量可至 80 mg/次），奧美沙坦均呈線性藥代動力學(xué)特性。
奧美沙坦酯口服后經(jīng)胃腸道吸收，在小腸壁迅速、完全地去酯化水解為活性代謝產(chǎn)物奧美沙坦后，不再需要經(jīng)肝CYP450酶代謝，不發(fā)生P450酶相關(guān)的藥物相互作用。絕對生物利用度大約26% 。進食不影響生物利用度。奧美沙坦的血漿蛋白結(jié)合率高達 99% 。
奧美沙坦按雙相方式被消除，大約有 35～50%吸收的藥物從尿液中排出，其余經(jīng)膽汁從糞便中排出，呈現(xiàn)較平衡的雙徑路排泄。
除前述ARB類共性注意事項外，臨床使用奧美沙坦酯還應(yīng)注意：
①通常推薦起始劑量為20mg，每日1次。最大劑量可增至40mg。
②對老年人、中度到明顯的肝腎功能損害(肌酐清除率＜40 mL/min)的患者服用本品，藥時曲線下面積（AUC）增加，但無需調(diào)整劑量。
③對可能的血容量不足的患者(如 ：接受利尿劑治療的患者，尤其是那些腎功能損害的患者)必須在周密的醫(yī)學(xué)監(jiān)護下使用奧美沙坦酯，且可以考慮使用較低的起始劑量。
④18歲以下的兒童和青少年不建議使用。
⑤哺乳期不建議使用，必須用藥時停止哺乳。
坎地沙坦酯
坎地沙坦酯為前體藥，在體內(nèi)迅速、完全被水解成活性代謝物坎地沙坦?？驳厣程篂檠芫o張素Ⅱ AT1 受體拮抗劑，通過與血管平滑肌 AT1 受體結(jié)合而拮抗血管緊張素 II 的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力。另外，坎地沙坦可通過抑制腎上腺分泌醛固酮而發(fā)揮一定的降壓作用。
坎地沙坦的絕對生物利用度約為15%，與血漿蛋白結(jié)合率大于99%?？驳厣程怪饕栽谓?jīng)尿（33%）、糞（67%）排泄，極少部分在肝臟代謝為無活性的代謝產(chǎn)物。
除前述ARB類共性注意事項外，臨床使用坎地沙坦酯還應(yīng)注意：
①一般成人一日1次，4～8 mg坎地沙坦西酯，必要時可增加劑量至12 mg。
②肝功能障礙者應(yīng)從小劑量2mg/d開始，中度肝功能能不全建議劑量不宜超過8mg/d；嚴(yán)重肝功能不全或膽汁淤積患者禁用。
③中度腎功能障礙的患者，由于過度降壓可能使腎功能惡化，建議從2mg/d開始服用，慎重用藥，最大劑量不宜超過8mg/d。嚴(yán)重腎功能不全禁用。
④有腎功能障礙和糖尿病的患者宜發(fā)展為高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血清鉀。
⑤哺乳期避免用藥，必須時應(yīng)停止哺乳。
⑥該藥可能影響腎臟發(fā)育，小于1歲的兒童高血壓患者避免使用；1～17歲患者無用藥安全性研究，不建議使用。
⑦由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制作用，在麻醉及手術(shù)時會產(chǎn)生血壓急劇下降，建議手術(shù)前24h最好停止使用。
⑧服用坎地沙坦酯，有時會引起血壓急劇下降，導(dǎo)致休克、昏厥、暫時性失去意識，尤其進行血液透析的患者、嚴(yán)格進行限鹽療法的患者、服用利尿降壓藥的患者（特別是最近開始服用利尿降壓藥的患者）、低鈉血癥的患者及心衰的患者，應(yīng)從小劑量2mg/d開始，增加劑量應(yīng)緩慢進行，注意監(jiān)測血壓。
⑨若發(fā)生面部、口唇、舌、咽、喉頭等水腫為癥狀的血管性水腫應(yīng)停止用藥，并進行適當(dāng)處理。
⑩輕、中度腎上腺皮質(zhì)過多癥患者，對于抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)起作用的降壓藥物通常沒有反應(yīng)，不主張服用本品。
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