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田剛：降壓藥物的合理選擇與應(yīng)用

2016.04.07

高血壓患者降壓治療的最終目的是控制血壓達(dá)標(biāo)，保護(hù)心、腦、腎等靶器官，最大程度地降低心、腦血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。那么，臨床應(yīng)如何選擇和應(yīng)用合適的降壓藥呢？對(duì)此，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院田剛教授進(jìn)行了詳細(xì)講解。

一、選擇降壓藥物需考慮的因素

1.腎素水平

依據(jù)腎素水平選擇降壓藥物。低腎素活性的高血壓患者，推薦利尿劑和CCB。高腎素活性者，推薦ACEI/ARB和β受體阻滯劑。

2.年齡

年輕患者以RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活為主，首選ACEI/ARB和β受體阻滯劑。而老年高血壓患者由于腎臟排鈉功能下降，鈉水潴留，容量增加，因此首選CCB和利尿劑。

3.鹽敏感性

低鹽飲食和鹽不敏感患者，首選ACEI/ARB和β受體阻滯劑。而高鹽飲食和鹽敏感性患者，首選CCB和利尿劑。

4.特殊臨床狀況

包括惡性高血壓、單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高腎素原發(fā)性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、低腎素原發(fā)性高血壓、醛固酮增多癥等。對(duì)于腎素水平較高的特殊臨床癥狀如惡性高血壓等，首選ACEI/ARB和β受體阻滯劑；而存在鈉水潴留的特殊臨床癥狀如醛固酮增多癥等，首選CCB和利尿劑。

5.靶器官損傷

（1）合并心功能不全患者，推薦β受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑。

（2）合并冠心病患者，推薦β受體阻滯劑、ACEI/ARB、長(zhǎng)效CCB。

（3）合并腦血管病患者，推薦ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑。

（4）慢性腎臟損害患者，早期首選ACEI/ARB，必要時(shí)聯(lián)合用藥。

（5）糖尿病患者，首選ACEI/ARB，必要時(shí)聯(lián)合用藥。

（6）老年高血壓患者，首選長(zhǎng)效CCB或利尿劑。

二、單純收縮期高血壓（ISH）的降壓藥物選擇

ISH常見(jiàn)于老年患者，由于動(dòng)脈硬化、血管僵硬度增加，致使外周阻力、脈壓增加所致；且與腎臟排鈉障礙、水鈉潴留導(dǎo)致容量負(fù)荷增加相關(guān)。老年患者雖然血壓曲線和平均動(dòng)脈壓與年輕人相同，但其脈壓差顯著高于年輕人。因而，老年ISH患者降壓治療首選ACEI/ARB或長(zhǎng)效CCB，次選長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物。

三、舒張性高血壓的降壓藥物選擇

多見(jiàn)于年輕人、肥胖人群、有高血壓家族史及吸煙人群。生活方式干預(yù)（如運(yùn)動(dòng)、控制飲食、減輕體重）是治療該類(lèi)患者的重中之重；其次，還需改善胰島素抵抗，應(yīng)用二甲雙胍、胰島素增敏劑、α糖苷酶抑制劑等；最后，應(yīng)用降壓藥物，如ACEI/ARB+小劑量利尿劑/CCB。

四、降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

高血壓患者應(yīng)用單藥標(biāo)準(zhǔn)劑量平均降壓幅度不大，單藥劑量加倍降壓效果不明顯且副作用增加，而聯(lián)合用藥降壓效果好且副作用少。但是，由于高鹽飲食、肥胖、糖尿病、代謝綜合征、脂質(zhì)代謝紊亂等人群都易誘發(fā)高血壓，因此聯(lián)合降壓治療時(shí)，要考慮個(gè)體的特異性。此外，還要選擇不同作用機(jī)制的藥物進(jìn)行聯(lián)合，使其副作用可以相互抵消，降壓的峰效應(yīng)時(shí)間持久，從而更好的保護(hù)靶器官不受損害，最終降低心血管發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

因此，眾多權(quán)威指南一致推薦，當(dāng)血壓≥160/100mmHg或血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合降壓治療。臺(tái)灣高血壓指南簡(jiǎn)明推薦，1級(jí)高血壓選擇1種降壓藥物，2級(jí)高血壓選擇2種降壓藥物，3級(jí)高血壓選擇3種降壓藥物。

2010年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）推薦聯(lián)合降壓治療的優(yōu)選方案，即利尿劑+ACEI、利尿劑+ARB、CCB+ACEI、CCB+ARB等。ACEI/ARB+利尿劑/CCB對(duì)任何腎素水平的高血壓患者均有良好的降壓作用。3聯(lián)及以上治療方案，即ARB/ACEI+利尿劑+CCB（+螺內(nèi)酯/α受體阻滯劑/β受體阻滯劑/中樞類(lèi)藥物），通常用于ACEI/ARB+利尿劑/CCB聯(lián)合降壓無(wú)效時(shí)。

五、美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）關(guān)于常用降壓藥物的劑量推薦

1.利尿劑

（1）氫氯噻嗪（HCTZ）每日最佳劑量為12.5～25mg。

（2）HCTZ劑量超過(guò)25mg時(shí)，副作用增加，但療效增加不明顯。

（3）HCTZ與ACEI/ARB聯(lián)合使用，每日12.5mg，不會(huì)發(fā)生低鉀血癥現(xiàn)象。

2.CCB

（1）氨氯地平：2.5～10mg/d。

（2）非洛地平：2.5～20mg/d。

（3）硝苯地平控釋片：30～120mg/d。

（4）硝苯地平緩釋片：30～60mg/d。

（5）尼索地平：10～40mg/d。

（6）維拉帕米緩釋片：120～360mg/d。