隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展以及人們對(duì)醫(yī)療需求的逐步提高，如今無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)已成為患者的首選。無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)是使患者在適度無(wú)痛的全身麻醉狀態(tài)下無(wú)痛苦地完成人工流產(chǎn)手術(shù)的方法，該法既減輕了患者軀體上的痛苦，又消除了患者的恐懼心理，還利于醫(yī)師手術(shù)操作，保證手術(shù)順利完成。相對(duì)于傳統(tǒng)非無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)（宮腔表面麻醉、宮旁阻滯）而言，無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)具有舒適無(wú)痛、方便快捷、安全性較高、患者痛苦小、術(shù)中無(wú)知曉、蘇醒迅速、術(shù)后能夠安全及時(shí)離院等優(yōu)點(diǎn)。
國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，全身靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻醉和局部麻醉。在實(shí)施人工流產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，由于子宮頸被牽拉擴(kuò)張、負(fù)壓吸引、刮匙吸刮等強(qiáng)烈刺激時(shí)，容易引起患者體動(dòng)反應(yīng)，可導(dǎo)致子宮穿孔、術(shù)后出血，甚至引發(fā)人工流產(chǎn)綜合征等不良反應(yīng)。所以在手術(shù)過(guò)程中要保證足夠的麻醉深度，為此需要采用丙泊酚等短效靜脈麻醉藥并輔以少量、強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥的靜脈全身麻醉?，F(xiàn)對(duì)無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)全身麻醉中使用的靜脈麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的使用情況進(jìn)行綜述。
1.靜脈麻醉藥在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用
1.1丙泊酚的應(yīng)用
在實(shí)施無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的過(guò)程中，子宮頸被牽拉擴(kuò)張、負(fù)壓吸引以及刮匙吸刮宮腔壁等會(huì)刺激分布在這些手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛，而術(shù)畢又因子宮強(qiáng)烈收縮會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生下腹部劇烈的疼痛。丙泊酚（2，6-二異丙基苯酚）因具有靜脈注射后起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)、作用時(shí)間較短、代謝較快、清醒徹底等優(yōu)點(diǎn)，在日間門(mén)診及各種短小手術(shù)中廣泛應(yīng)用。此外治療劑量下的丙泊酚還能抑制迷走神經(jīng)反射，降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率。
丙泊酚雖鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)，但鎮(zhèn)痛作用較弱，如果術(shù)中單一應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行麻醉，當(dāng)遇到疼痛等強(qiáng)烈刺激時(shí)，常常需要增加丙泊酚的用量，患者會(huì)發(fā)生呼吸抑制、循環(huán)不穩(wěn)定甚至呼吸暫停等情況，如不及時(shí)處理會(huì)威脅患者的生命安全，所以常需要復(fù)合鎮(zhèn)痛藥以減輕單一使用丙泊酚所引起的不良反應(yīng)。
靜脈快速注射丙泊酚還可引起注射痛，其發(fā)生率為30%～90%。在給藥前經(jīng)該靜脈緩慢注入適量的鎮(zhèn)痛藥或利多卡因，能夠降低疼痛的發(fā)生率、提高患者的舒適度。
1.2依托咪酯的應(yīng)用
依托咪酯和丙泊酚一樣均屬于短效非巴比妥類(lèi)的靜脈麻醉藥，依托咪酯具有鎮(zhèn)靜效能強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短、患者入睡平穩(wěn)的特點(diǎn)。此外依托咪酯作為一種脂溶性鎮(zhèn)靜劑與丙泊酚相比對(duì)呼吸循環(huán)的影響小，安全性較高，很少產(chǎn)生心肌抑制作用。但是依托咪酯鎮(zhèn)痛效果較差，若使用大劑量的依托咪酯可使患者蘇醒延遲，惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率也相應(yīng)增加。
依托咪酯最主要的不良反應(yīng)是對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能具有抑制作用，以及容易引起術(shù)后惡心嘔吐和肌震顫。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，10%～65.5%的患者應(yīng)用依托咪酯后會(huì)出現(xiàn)肌陣攣，其機(jī)制可能與依托咪酯對(duì)控制錐體外系運(yùn)動(dòng)活性的神經(jīng)系統(tǒng)部位產(chǎn)生的去抑制作用有關(guān)。所以依托咪酯主要適用于孕周較大，合并有先天性心臟病，嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病的患者。對(duì)于腎上腺皮質(zhì)功能不全、免疫功能低下、患有卟啉癥和具有惡心嘔吐傾向的患者，最好不選擇依托咪酯作為麻醉藥物。
1.3丙泊酚聯(lián)合依托咪酯的應(yīng)用
丙泊酚和依托咪酯都是臨床上常用全身靜脈麻醉藥物，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，丙泊酚具有起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)、作用時(shí)間較短、代謝較快、清醒徹底等優(yōu)點(diǎn)。并且治療劑量的丙泊酚還具有一定的抗肌顫、抗惡心嘔吐的作用，但是丙泊酚對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較強(qiáng)。依托咪酯雖對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，使循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定，低血壓發(fā)生率更低，但與丙泊酚相比肌顫、惡心嘔吐的發(fā)生率更高，大劑量應(yīng)用還會(huì)延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間，人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率也隨之增加。
考慮到丙泊酚和依托咪酯在藥效學(xué)特點(diǎn)上的互補(bǔ)效應(yīng)，相關(guān)臨床研究顯示，在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中使用丙泊酚和依托咪酯混合液可獲得良好的麻醉效果，既可以降低丙泊酚引起的低血壓、心率降低、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可以減少依托咪酯引起的肌顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。兩種藥物混合使用可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮1+1＞2的藥物協(xié)同作用。
1.4右美托咪啶的應(yīng)用
鹽酸右美托咪啶是高度選擇的α2-腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、輔助鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮和解交感等作用，而且半衰期短，無(wú)明顯呼吸抑制，對(duì)滿(mǎn)足人工流產(chǎn)婦女的生理和心理需要有獨(dú)特的協(xié)同作用。通過(guò)作用于籃斑的α2受體發(fā)揮其獨(dú)特的鎮(zhèn)靜催眠作用，相當(dāng)于人類(lèi)正常睡眠中的非快速動(dòng)眼時(shí)相，通過(guò)作用于籃斑和脊髓內(nèi)的α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。
其清除率與身高有關(guān)，不受體重、年齡或腎衰竭的影響。此外，復(fù)合丙泊酚應(yīng)用時(shí)不僅可降低人工流產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐等諸多不良反應(yīng)的發(fā)生率，還能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)性，并且能夠降低圍手術(shù)期心肌局部缺血的發(fā)生率。但右美托咪啶可導(dǎo)致低血壓心動(dòng)過(guò)緩，甚至竇性停搏，心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心功能不全者應(yīng)慎用。相關(guān)證據(jù)表明在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)前預(yù)先靜脈泵注右美托咪啶可以減輕手術(shù)后宮縮痛，提高患者術(shù)后舒適滿(mǎn)意度。右美托咪啶能夠在輔助鎮(zhèn)痛的同時(shí)緩解焦慮，降低交感神經(jīng)的興奮性，減少麻醉藥的用量，提高患者的舒適度。
2.鎮(zhèn)痛藥物在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用
2.1芬太尼的應(yīng)用
芬太尼作為人工合成的苯基哌啶類(lèi)衍生物，因具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用、起效快、安全性較高、易于控制、維持時(shí)間短以及無(wú)組胺釋放作用，并對(duì)心肌收縮力和循環(huán)功能影響較小，得以在各種短小手術(shù)及門(mén)診日間手術(shù)中廣泛使用。但是芬太尼對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較大，尤其是對(duì)有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、潮氣量減少甚至呼吸停止等。
大量或反復(fù)使用芬太尼時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，是由于麻醉過(guò)程中患者胃壁和肺組織中儲(chǔ)存大量的芬太尼，手術(shù)結(jié)束后這部分芬太尼重新釋放入血進(jìn)而出現(xiàn)第二次血藥濃度高峰，手術(shù)結(jié)束后部分表現(xiàn)為呼吸遺忘，表明呼吸中樞仍處于抑制狀態(tài)。根據(jù)資料顯示，1 μg/kg芬太尼復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中麻醉效果確切，值得在臨床上推廣使用。
2.2瑞芬太尼的使用
鹽酸瑞芬太尼是一種新型短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，消除半衰期約為9 min，這是因?yàn)槿鸱姨岬幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵，該鍵能被組織和血液中的非特異酯酶迅速分解為無(wú)藥理活性的代謝產(chǎn)物，這種獨(dú)特的代謝方式是其起效快、作用迅速、維持時(shí)間短、無(wú)明顯蓄積的主要原因，因此廣泛應(yīng)用于門(mén)診及各種短小手術(shù)中。
瑞芬太尼對(duì)呼吸和循環(huán)具有抑制作用，靜脈注射劑量大或注射速度快可引起血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸暫停等，此外瑞芬太尼與丙泊酚具有協(xié)同作用，兩者復(fù)合使用時(shí)呼吸抑制的發(fā)生率增加。由于瑞芬太尼停藥后鎮(zhèn)痛作用消失較快，術(shù)后疼痛發(fā)生較早，強(qiáng)烈的疼痛刺激可引發(fā)一系列的心血管系統(tǒng)和其他不良反應(yīng)。相關(guān)證據(jù)顯示，若使用瑞芬太尼作為無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)痛成分，可在圍手術(shù)期合并使用非甾體抗炎藥以減少由于瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失快而引起的劇烈疼痛。
2.3舒芬太尼的應(yīng)用
枸櫞酸舒芬太尼是人工合成的新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的5～10倍，與芬太尼相比，舒芬太尼具有分布容積小、消除半衰期短和清除率高等特點(diǎn)，其作用持續(xù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間短于芬太尼。而且反復(fù)多次用藥很少有藥物蓄積，并且由于舒芬太尼是高選擇性的μ受體激動(dòng)劑，不引起組胺釋放和血漿兒茶酚胺濃度升高，使循環(huán)更加平穩(wěn)，因此舒芬太尼的安全性是芬太尼的100倍。
雖然舒芬太尼對(duì)呼吸系統(tǒng)具有輕微的抑制作用，但由于其抑制呼吸的時(shí)間較鎮(zhèn)痛時(shí)間短且具有明顯的劑量依賴(lài)性，可被納洛酮所拮抗，所以其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，心血管功能更加穩(wěn)定，呼吸抑制輕，在臨床上被廣泛使用。靜脈注射舒芬太尼對(duì)無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)后宮縮痛具有明顯的抑制作用，患者術(shù)中舒適無(wú)痛，術(shù)后能夠安全及時(shí)離院。
2.4地佐辛的應(yīng)用
地佐辛是一種人工合成的新型混合阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，既能拮抗μ受體又能激動(dòng)κ受體，κ受體主要分布在大腦、腦干和脊髓中。地佐辛通過(guò)作用于κ受體能產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。由于地佐辛對(duì)μ受體的部分拮抗作用，從而減輕了地佐辛對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制及成癮性，同時(shí)可使胃腸道平滑肌松弛，降低惡心嘔吐的發(fā)生率。對(duì)δ受體無(wú)活性，故患者不會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、焦慮等現(xiàn)象。
此外靜脈推注前應(yīng)將地佐辛原液稀釋成低濃度。相關(guān)資料表明，低濃度、緩慢靜脈注射地佐辛對(duì)患者呼吸循環(huán)抑制更輕，同時(shí)小劑量地佐辛不影響患者術(shù)后的蘇醒。
地佐辛常用于超前鎮(zhèn)痛，能夠緩解術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，是目前推薦使用超前鎮(zhèn)痛較好的藥物，使用地佐辛進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛能顯著提高無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉效果，減輕術(shù)后宮縮痛，提高無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的安全性。
2.5氟比洛芬酯的應(yīng)用
氟比洛芬酯是一種新型的脂微球非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，氟比洛芬酯經(jīng)過(guò)脂微球包裹和修飾獲得靶向性，可以更好地聚集在手術(shù)切口和炎癥部位，加快藥物跨過(guò)細(xì)胞膜，從而促進(jìn)藥物吸收，縮短起效時(shí)間，其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是通過(guò)作用于外周及中樞，抑制環(huán)加氧酶從而減少前列腺素的合成，降低中樞和外周的敏感性，減輕手術(shù)切口的炎癥反應(yīng)和組織水腫，有效減輕神經(jīng)末梢的傷害性感覺(jué)和疼痛知覺(jué)，減少有害刺激所致疼痛的不良反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)痛作用。使用氟比洛芬酯進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉效果，減少麻醉藥用量，縮短患者蘇醒時(shí)間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高人工流產(chǎn)手術(shù)的安全性。
2.6酒石酸布托菲諾的應(yīng)用
酒石酸布托菲諾是一種新型的混合型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，能夠選擇性激動(dòng)κ受體，從而更好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，因?qū)Ζ淌荏w有部分拮抗作用，所以對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用較輕，患者術(shù)后惡心嘔吐和瘙癢的發(fā)生率也較低。
酒石酸布托菲諾通過(guò)作用于顱內(nèi)廣泛的阿片受體，抑制中樞神經(jīng)沖動(dòng)所誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害刺激前先抑制中樞神經(jīng)的興奮性，減輕或消除組織損傷引起的中樞神經(jīng)敏感化，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。酒石酸布托菲諾超前鎮(zhèn)痛復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中能夠減輕術(shù)后宮縮痛，提高麻醉質(zhì)量，減少丙泊酚的用量，可安全有效用于人工流產(chǎn)手術(shù)中。
3.靶控輸注在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用
靶控輸注是智能化連續(xù)控制泵注系統(tǒng)，是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，血漿藥物濃度為調(diào)控目標(biāo)，調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標(biāo)濃度進(jìn)行控制麻醉深度。應(yīng)用靶控輸注系統(tǒng)可以迅速達(dá)到穩(wěn)定的目標(biāo)濃度，并可以依據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)弱快速調(diào)節(jié)靶濃度，保證整個(gè)手術(shù)過(guò)程中始終處于比較平穩(wěn)的麻醉深度，與人工控制輸注系統(tǒng)相比，靶控輸注能夠避免單位時(shí)間內(nèi)輸注不平穩(wěn)所導(dǎo)致的麻醉深度波動(dòng)，而使麻醉深度更加平穩(wěn)，靶控輸注具有能使患者平穩(wěn)入睡、蘇醒迅速、使用簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)麻醉、安全性高和可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。
當(dāng)丙泊酚靶濃度為5.5 μg/ml時(shí)，對(duì)患者呼吸抑制較輕，患者無(wú)體動(dòng)反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒迅速，為與0.12 μg舒芬太尼配伍用于無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的最適丙泊酚濃度。
4.腦電雙頻指數(shù)在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用
腦電雙頻指數(shù)1997年被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能夠客觀(guān)地反映大腦皮質(zhì)興奮與抑制狀態(tài)，其數(shù)值變化是反映睡眠程度變化漸進(jìn)的過(guò)程。使用丙泊酚麻醉時(shí)能很好地反映意識(shí)狀態(tài)，并與腦中丙泊酚濃度有關(guān)。麻醉深度與丙泊酚用量，血中丙泊酚濃度有很好的相關(guān)性。其數(shù)值對(duì)麻醉深度的監(jiān)測(cè)優(yōu)于其他腦電指標(biāo)。
腦電雙頻指數(shù)為無(wú)單位指標(biāo)，范圍從0～100，不同的數(shù)值段提示大腦質(zhì)處于不同的抑制狀態(tài)，0表示完全無(wú)腦電活動(dòng)，100表示清醒狀態(tài)，40～65處于麻醉狀態(tài)，保持在該范圍內(nèi)基本上能夠保證麻醉中的無(wú)意識(shí)狀態(tài)，應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)可使特定人群的術(shù)中知曉的發(fā)生率降低80%以上。
通過(guò)腦電雙頻指數(shù)可以更加精確評(píng)估患者手術(shù)中的意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)、合理、精確地進(jìn)行個(gè)體化用藥，提高患者的舒適度。
5.結(jié)語(yǔ)
無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中可以選擇的鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物種類(lèi)較多，在選擇麻醉藥物的同時(shí)，還需綜合考慮各方面的因素，比如患者的年齡、體重、孕周、有無(wú)基礎(chǔ)疾病等，根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的麻醉藥物配伍，在手術(shù)過(guò)程中還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征以及手術(shù)進(jìn)程，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。如今無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉主要以丙泊酚等短效靜脈麻醉藥為主，輔以少量，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥的靜脈全身麻醉，結(jié)合腦電雙頻指數(shù)和靶控輸注反饋系統(tǒng)或許是今后人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉的發(fā)展方向。
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