臨床實(shí)例
張師傅是我的一位老病號(hào)。三年前，剛從廠里辦了內(nèi)退的他被查出有糖尿病，從那以后，每隔上十天半月，他都要去門診復(fù)查血糖、順便開點(diǎn)藥。
我曾多次跟他講，糖尿病不光是血糖高，往往合并其它代謝紊亂，并可導(dǎo)致心、腦、腎、眼、神經(jīng)等全身性損害，建議他全面查查，每次他都以沒覺哪兒不舒服、經(jīng)濟(jì)條件有限為由推脫了。
他曾對(duì)我講，從前自己身體很好，自從查出糖尿病以后，也很注意飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉，每天早晨都堅(jiān)持爬山，自我感覺良好。
一個(gè)多月前，他在一次上山途中突然發(fā)生休克，幸虧被人及時(shí)發(fā)現(xiàn)送到醫(yī)院，院方診斷為大面積急性心梗，經(jīng)過積極搶救，才得以轉(zhuǎn)危為安。事后，張師傅打電話問我，為什么他發(fā)生急性心梗時(shí)沒有胸痛感覺，而且，在發(fā)病之前，也無任何心絞痛的先兆？
大家知道，單純血糖高并不可怕，可怕的是糖尿病所致的各種并發(fā)癥。在2型糖尿病的各種急慢性并發(fā)癥當(dāng)中，發(fā)病率最高、危害最大的當(dāng)屬心血管并發(fā)癥。
“中國(guó)心臟調(diào)查”顯示：糖尿病患者心臟病的發(fā)病率是非糖尿病患者的2～4倍，大約四分之三的2型糖尿病患者同時(shí)合并心血管疾病，百分之八十以上的糖尿病患者最終死于心血管并發(fā)癥。
以往，人們習(xí)慣于把糖尿病和冠心病作為兩個(gè)獨(dú)立的事件，如今這種觀點(diǎn)已經(jīng)動(dòng)搖。
目前認(rèn)為，這兩種病皆與胰島素抵抗有關(guān)，是結(jié)在一根藤上的兩個(gè)苦果。糖尿病患者不光是血糖升高，往往還同時(shí)存在高血壓、脂代謝紊亂、高血黏度、高血凝狀態(tài)、高胰島素血癥、肥胖等心血管疾病危險(xiǎn)因素，因而罹患心血管病的危險(xiǎn)性大大增加。
大量醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，糖尿病是冠心病的等危癥，甚至從某種意義上講，糖尿病就是心血管疾病。
與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的心血管病（簡(jiǎn)稱“糖心病”）具有發(fā)病早、進(jìn)展快、病情重、預(yù)后差的特點(diǎn)，而且其臨床癥狀也往往不典型，因此，很容易被忽視或漏診。
那么，糖尿病心臟病有哪些癥狀特點(diǎn)呢？
特點(diǎn)一：由臥到立，“壓差”驟變
許多糖尿病患者起床后，常常感覺一陣頭暈、眼花、心慌、出汗、眼前發(fā)黑，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)暈厥。
測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)：患者由臥位到站立時(shí)收縮壓下降大于20mmHg或舒張壓下降大于10mmHg，這種情況臨床稱之為“體位性低血壓”。
正常人在體位變化時(shí)，機(jī)體可通過提高血管緊張度和心排出量使血壓基本維持正常，但糖尿病患者由于長(zhǎng)期高血糖使支配血管的植物神經(jīng)（特別是交感神經(jīng)）發(fā)生病變，致使血管不能及時(shí)收縮，從而導(dǎo)致一過性血壓下降。
“體位性低血壓”是糖尿病性心臟病的特征之一。
特點(diǎn)二：休息不（活）動(dòng)，心率照快
正常人在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，休息時(shí)心率減慢。但有些糖尿病患者靜息狀態(tài)下心率也快，每分鐘心率多在90次以上，同時(shí)伴有心悸、心慌、胸悶、頭暈等癥狀，這是由于長(zhǎng)期糖毒性導(dǎo)致迷走神經(jīng)功能受損的緣故。
此外，還有部分糖尿病患者表現(xiàn)為“固定心率”，即心率不隨著活動(dòng)或休息而增快或減慢，這是由于患者迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)同時(shí)受罹，心臟完全失去了植物神經(jīng)支配的緣故。
特點(diǎn)三：發(fā)生心梗，常無胸痛
普通冠心病患者在心肌缺血缺氧時(shí)，組織會(huì)產(chǎn)生大量的乳酸，刺激心臟的感覺神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛（即心絞痛）。
但糖尿病患者即便心臟發(fā)生了嚴(yán)重的缺血、缺氧，也往往沒有心絞痛癥狀，甚至出現(xiàn)急性心肌梗塞等危重情況時(shí)仍毫無知覺，這種無痛性心肌梗死極易被漏診或誤診，是導(dǎo)致糖尿病患者猝死的重要原因。
這是因?yàn)樘悄虿』颊叩母杏X神經(jīng)普遍遲鈍乃至功能喪失，使得疼痛癥狀變得輕微和不典型。
特點(diǎn)四：年紀(jì)輕輕，照得“心（臟）病”
糖尿病患者心血管病的發(fā)生率不僅比非糖尿病患者高2～4倍，而且其發(fā)病年齡也比非糖尿病患者提前5～10年，許多肥胖2型糖尿病患者年紀(jì)輕輕就患上了高血壓、冠心病，甚至急性心梗。
這是由于糖尿病患者往往是集多種心血管病危險(xiǎn)因素于一身，因而心血管疾病的罹患風(fēng)險(xiǎn)增加，年齡提前，而且病情更加嚴(yán)重。
由于“糖心病”癥狀常常不典型，因此，對(duì)于病程長(zhǎng)，年齡大或具有心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，即使臨床上無心血管病癥狀，仍應(yīng)給予高度重視，需要定期（每年至少一次）檢查各項(xiàng)代謝指標(biāo)及心電圖，必要時(shí)應(yīng)做動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等無創(chuàng)性心臟檢查，以便于及早發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。
大量的循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，單純控制血糖盡管可以顯著減少糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病等微血管病變的發(fā)生率，并卻不能顯著降低糖尿病的心血管并發(fā)癥。
目前，國(guó)內(nèi)外專家一致認(rèn)為，為減少危及生命的心血管并發(fā)癥，糖尿病患者除了要嚴(yán)格控制好血糖以外，還要積極控制并存的其它多種危險(xiǎn)因素，包括降壓、調(diào)脂（降低膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白，升高對(duì)心血管有保護(hù)作用的高密度脂蛋白）、降黏、抗凝、減肥（因肥胖可導(dǎo)致胰島素抵抗）、戒煙（因吸煙可導(dǎo)致大血管及微血管病變的發(fā)生、發(fā)展）等等。
換言之，應(yīng)當(dāng)徹底改變以控制血糖為中心的治療觀念，代之以全面控制糖尿病患者的心血管疾病危險(xiǎn)因素，并要求治必達(dá)標(biāo)，這就是當(dāng)今糖尿病治療的最新理念。
作者：王建華
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