近日，來自德克薩斯大學西南醫(yī)學中心的 Ambarish Pandey 等在 JAMA Internal Medicine 上介紹了 1 例心力衰竭患者濫用抗生素后出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的病例。
患者，女，48 歲，以「氣促、胸痛加重 1 周」為主訴入院，既往患高血壓、充血性心力衰竭（CHF）以及雙相型障礙。否認惡寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰及咯血等不適。6 天前因類似癥狀就診于外院，予利尿劑治療 5 天后出院。
查體：體溫正常，心率 122 次 / 分，血壓 177/130 mm Hg，呼吸 22 次 / 分，血氧飽和度正常。頸靜脈壓力升高，左肺后側(cè)區(qū)域可聞及爆裂音，叩診無羊鳴音、濁音，語音共振無增強。胸部 X 線顯示心臟擴大、雙側(cè)肺基底部間質(zhì)浸潤。心電圖示竇性心動過速、未發(fā)現(xiàn)缺血性改變，QTc 為 5.07 s。NT-proBNP 為 2966 pg/mL。
患者此次以慢性心衰惡化收住入院，開始予靜脈用利尿劑。由于近期有住院治療，且可能有醫(yī)療相關(guān)的肺炎，予萬古霉素和派拉唑啉 - 他唑巴坦抗感染治療。原先服用的賴諾普利和喹硫平繼續(xù)服用。
經(jīng)胸壁心臟彩超是左室射血分數(shù)為 29%，伴局部室壁運動異常，下壁和室間隔下段運動停止，其它部分運動減弱。冠脈造影未見阻塞性冠脈疾病。血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)為陰性。
住院 3 天后患者癥狀明顯改善，以口服莫西沙星抗感染治療。然而，使用莫西沙星后隨即出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、脈搏測不出，心電監(jiān)測顯示多形性室性心動過速（VT），緊急行心肺復(fù)蘇并予高級生命支持，包括靜脈注射硫酸鎂和電復(fù)律。心臟驟停前血鉀水平為 3.8 mmol/L，血鎂水平為 1.8 mg/dL。經(jīng)過數(shù)天治療后患者康復(fù)出院。
該病例的診治中存在什么問題呢？
尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）是一種多形性心動過速，一般發(fā)生于先天性或繼發(fā)性 QT 間期延長。藥物是繼發(fā)性 QT 間期延長的原因。盡管具體某種藥物引起 Tdp 的機制不明確，但如抗心律失常藥、抗組胺藥、抗菌素、神經(jīng)精神類藥物和抗腫瘤藥物等均與 QT 間期延長有關(guān)。其它危險因素則包括年齡、女性、肝腎功能障礙、低鉀血癥、潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病以及心動過緩。
該患者有多種危險因素，包括年齡、性別、基礎(chǔ) QTc 間期延長、輕度低鉀血癥且使用利尿劑以及使用喹硫平。而使用莫西沙星則進一步增加 TdP 風險。
該病例存在數(shù)個重要的問題。首先，該患者沒有確切證據(jù)提示肺炎而使用抗生素。在急性呼吸困難患者的治療中，鑒別心衰和肺炎是非常關(guān)鍵的一步，肺炎有可能誘發(fā)或伴隨著心衰。BNP 小于 50 pg/mL 排除 CHF 的敏感性非常高，而頸靜脈擴張、既往心衰病史以及胸片提示間質(zhì)性水腫提示更有可能是 CHF。
無任何既往病史無體格檢查能夠可靠地證實肺炎。研究顯示，約 33% 的 CHF 患者使用了抗生素治療，但只有 7%-10% 患者合并有肺炎。因此，心衰惡化患者在缺少感染的明確證據(jù)下，常規(guī)使用經(jīng)驗性抗生素是不必要且有可能有害的。
該病例也提醒我們謹慎監(jiān)測 QT 間期延長患者的重要性，特別是加用有可能延長 QT 間期的藥物。盡管預(yù)測哪一類 QT 間期延長的患者有可能進展為 TdP 非常困難，但降低 TdP 風險的方法之一就是避免使用延長 QT 間期的藥物，特別是有其它已知 TdP 危險因素的患者。該患者因可能的肺炎而使用莫西沙星，但使用不延長 QT 間期的藥物或避免使用抗生素則可以避免這次心臟驟停的發(fā)生。
總的來說，該病例也警示我們，心衰患者濫用抗生素可致心臟驟停，加用抗生素時看起來安全但有可能弊大于利。此外，不必要的抗生素使用不僅增加費用，也增加了細菌的耐藥性。
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