一、臨床表現(xiàn)冠心病和高血壓是最主要病因
（一）左心衰竭及右心衰竭名稱慢性左心衰竭慢性右心衰竭
特點以肺循環(huán)淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主
臨床表現(xiàn)
癥狀：
(1)不同程度的呼吸困難
①勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀。采取的坐位愈高說明左心衰程度越嚴重
②端坐呼吸
③夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘
④急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴重的形式
(2)咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點
(3)乏力、疲倦、頭昏、心慌，這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀
(4)少尿及腎功能損害癥狀
癥狀：
①消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰竭最常見的癥狀，夜尿、尿少也常出現(xiàn)
②勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。單純性右心衰竭為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難
體征
體征：
(1)肺部濕性啰音
(2)心臟體征：一般均有心臟擴大（單純舒張性心衰除外），肺動脈瓣區(qū)的第二心音亢進及心尖區(qū)舒張期奔馬律、相對一央瓣關閉不傘的反流雜音交替脈
體征：
①消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰竭最常見的癥狀，夜尿、尿少也常出現(xiàn)
②頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。有助于鑒別心力衰竭和其他原因引起的肝腫大
③肝臟腫大：持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化
④心臟體征：胸骨左緣3-4肋間舒張期奔馬律（右心奔馬律）右心衰竭時可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的反流性雜音
⑤胸水和腹水：腹水和心源性肝硬化有關，胸水多為雙側，單側時多在右側，左側胸水可有肺栓塞
特征交替脈奇脈和肝頸靜脈反流征陽性（更具有特征性）
（二）全心衰竭右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成的全心衰竭。當右心衰竭出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴重，左心衰竭的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關癥狀和體征，心尖部奔馬律，脈壓減少。
二、診斷首先應有明確的器質性心臟病的診斷。心力衰竭的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性，診斷價值不大。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。
（一）檢查1．輔助檢查輔助檢查臨床意義
實驗室檢查利鈉肽常用但特異性不高；肌鈣蛋白可用于區(qū)別是否有急性冠狀動脈綜合征
X線檢查
(1)心臟擴大：可作為心衰的輔助診斷檢查（左心衰一左室大；右心衰一右室或右房大）
(2)肺淤血：肺靜脈壓> 25-30mmHg，可出現(xiàn)問質性肺水腫，顯示Kerley B線為慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)，肺淤血程度反映左心衰竭嚴重程度
超聲心動圖有助于診斷， 是診斷心力衰竭最主要的儀器檢查
放射性核素檢查判斷心室腔大小(EF值）；反應，心臟舒張功能（左室最大充盈速率）
吸氧運動試驗測定最大耗氧社、無氧閾值。只適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者
2. 有創(chuàng)性血流動力學檢查指標表現(xiàn)正常參考值
左室射血分數(shù)(LVEF)↓>50%
中心靜脈壓(CVP)↑6-12cmH20 即0.49-0.98kPa
肺小動脈模壓(PCWP)↑<12mmHg 即0.8-2.OkPa
心臟指數(shù)(CI)↑>2.5L/(min·m2)
心排出社(CO)↓>5L/min
3. 心－肺運動試驗(1)最大耗氧量：輕到中度心功能受損時16-20; 中度到重度受損時：10-15; 極重度受損時小于10。(2)無氧闊值：愈低表明心功能越差。
（二）鑒別診斷1. 與支氣管哮喘相鑒別
心源性哮喘支氣管哮喘
病史老年人多見青年人多見有過敏史
有心臟病史（高血壓、心肌梗死等）
癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)
咳白色黏痰
體征心臟病的體征、奔馬律及肺干、濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸
X線檢查心臟大，肺淤血心臟正常，肺氣腫征
治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素
2. 與其他疾病相鑒別
(1)與慢性腎病、肝硬化鑒別：它們均可導致腹腔積液、水腫，后兩者無頸靜脈怒張， 靜脈壓正常可資鑒別。(2)與心包積液、縮窄性心包炎的鑒別：心包積液、縮窄性心包炎由于腔靜脈回流受阻同樣可以導致肝大、下肢水腫、腹腔積液、頸靜脈怒張等表現(xiàn)，根據(jù)病史、心臟體征及超聲心動圖檢查可得以確診。
（三）治療1.治療目的(1)緩解癥狀——糾正血流動力學。(2)改善生活質扭-提高運動耐扭。(3)延長壽命一一防止心肌損害加重。
2.一般治療(1)去除基本病因， 消除誘因。(2)減輕心臟負荷：①休息， 限制體力活動，不主張完全臥床休息，防止肺栓塞靜脈血栓形成。②控制鈉鹽攝入
3．藥物治療(l)利尿劑的應用分類作用機制常用藥臨床效果及使用注意
保鉀利尿劑（弱效）使腎遠曲小管保K+排Na+螺內酯（安體舒通）利尿作用不強，與排鉀利尿劑合用
阿米洛利利尿作用較強，保作用較弱，能產生高鉀血癥
氨苯蝶啶利尿作用不強，與排鉀利尿劑合用
袢利尿劑（強效）促進髓袢升支排Na+排K+呋塞米、丁尿酸強利尿劑，副作用為低鉀
噻嗪類利尿劑（中效）抑制遠曲小管對Na+的再吸收氫氯噻嗪( DHCT)輕度心衰首選，副作用為高尿酸、低鉀，還可干擾糖及膽固醇代謝
注意事項：①排鉀利尿劑宜間歇使用，保鉀利尿劑宜持續(xù)應用。②排鉀和保鉀利尿劑合用一般可分不必補充鉀鹽。③腎功衰竭時，禁用保鉀利尿劑，應選擇袢利尿劑。④注意低鉀，低鎂、低鈉血癥等水電解質紊亂。⑤注意藥物之間的相互作用：如吲哚美辛可對抗呋塞米作用。(2) RAAS抑制劑1)血管緊張素轉換酶抑制劑( ACEI)作用機制
①抑制腎素一血管緊張素系統(tǒng)，擴張血管，抑制交感神經興奮，在改善和延緩心室重塑中起關鍵作用；
②抑制緩激肽的降解，可使具有血管擴張作用的前列腺素生成增多，同時也有抗組織增生作用；
③推遲充血性心衰的進展，改善預后，降低遠期死亡率（洋地黃不能降低總死亡率）
常用制劑卡托普利（最早應用）、貝那普利、培哚普利、咪達普利、賴諾普利
副作用低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫
禁忌證低血壓、雙腎動脈狹窄、無尿性腎衰竭、血肌酐> 265μmol/L、血鉀>5.5mmol/L、妊娠及哺乳期婦女
注意
①貝那普利半衰期較長，有l(wèi)/3經肝排泄，適用于有早期腎功能損害
者
②干咳不能耐受者改用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑
③小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β受體阻滯劑合用
④一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用
禁忌禁止ARB +ACEI+醛同酮受體阻斷劑合用
2)血管緊張紊受體拈抗劑(ARB)如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等，機制與ACEI相同甚至更完全，但缺少抑制緩激肽降解的作用，其治療心衰的臨床對照研究經驗尚不及ACEI。干咳不能耐受時可改用ARB。3)醛固酮受體拮抗劑①螺內酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿劑，在心衰治療中應用已久。②小劑量螺內酯可阻斷醛固酮效應，對抑制心血管的重構、改善慢性心衰的遠期預后有很好的作用。③對近期有腎功能不全、血肌酐升高、高鉀血癥及正在使用胰島察治療的糖尿病患者不宜使用。4)腎素抑制劑：雷米吉侖、依那吉侖等特異性腎素抗體和肽類腎素拮抗劑未能用于臨床。阿利吉侖有效降壓且對心率無影響。(3)β受體拮抗劑①機制：抑制交感神經過度興奮。②注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應證。③可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率。④適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ一Ⅳ級，病情穩(wěn)定。⑤由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2-3月后。⑥靶劑量：清晨靜息心率達55 - 60次／分。⑦副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化。⑧禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯。⑨臨床試驗證實有效的β受體拮抗劑。a.美托洛爾，比索洛爾（β1選擇性）。b.卡維地洛（β、α受體拮抗劑）。c．卡維地洛：非選擇性并有擴張血管作用的β受體拮抗劑，用于心力衰竭治療，結果明顯優(yōu)于美托洛爾。硝酸酯類對提高急性心肌梗死患者生存率無影響的藥物
鈣通道拮抗劑對提高慢性心力衰竭患者生存率無明顯作用的藥物
ACEI對降低慢性心力衰竭患者總死亡率較為肯定的藥物
洋地黃不能降低慢性心力衰竭患者總死亡率的藥物
(4)正性肌力藥
1)洋地黃類藥物
特點
①明顯改善臨床癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量，但不能提高生存率
②易中毒：心肌缺血缺氧急性期、低血鉀、腎功能不全、藥物（奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮）容易導致中毒
機制
①正性肌力作用：抑制心肌細胞膜上的Na+ - K+ - ATP酶，使細胞內Na+濃度升高，K+降低，Na+與Ca2+進行交換，使細胞內Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強
②電生理作用：抑制心臟傳導系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯
③迷走神經興奮作用：是其獨特優(yōu)點
④作用于腎小管細胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌
禁忌證
①預激綜合征伴房頗
②高度房室傳導阻滯
③病態(tài)竇房結綜合征
④肥厚型心肌病
⑤心包縮窄導致的心力衰竭
⑥急性心肌梗死24小時內
⑦肺源性心臟病心力衰竭
適應證慢性充血性心力衰竭，尤其伴竇性心動過速、室上速、房顫者（快速心率者效果更好）
中毒處理
①停用
②快速性心律失常者，血鉀不低用利多卡因或苯妥英鈉，血鉀低者行靜脈補鉀
③嚴禁使用電復律（易導致心室顫動）
④有房室傳導阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需安置臨時心臟起搏器
毒性反應
①胃腸癥狀：厭食是最早表現(xiàn)
②心律失常：室性早攤二聯(lián)律（最多見）、房性早攤、心房顫動、房室傳導阻滯
③心電圖：快速房性心律失常伴傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)，此外有ST -T段改變
④中樞神經系統(tǒng)癥狀：視力模糊、黃視、倦怠（少見）
洋地黃類藥物常用制劑和用法
制劑適應證給藥途徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄
Digoxin慢性心力衰竭口服l -2h4-8h1. 6d0.125- 0. 25 mg/d腎
毛花苷丙急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2—0. 4mg/次，24h總最可達0.8-1. 2mg腎
毒毛旋K花子苷急性肺水腫靜脈5- 10min0.5-1h22h0.25mg/次．24h總量可達0.5 -0. 75 mg腎
2)非洋地黃類正性肌力藥①β受體興奮劑：多巴胺及多巴酚丁胺，可用于心力衰竭的治療。多巴胺較小劑量表現(xiàn)為心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張，心率加快不明顯。大劑量可出現(xiàn)于血管收縮，不利于心衰治療?；颊邔Χ喟桶返姆磻獋€體差異較大，故宜用小劑量，應自小劑量開始逐漸增量，以不引起心率加快及血壓升高為宜。藥物作用靶點作用機制劑量適應證
多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/( kg . min)
β受體增加心肌收縮力（強心）3 -5μg／( kg . min)≤2—3μg／(kg．min)用于AHF伴有低血壓患者
α、β受體收縮血管（升壓）> 5μg/( kg . min)
多巴酚丁胺
β1受體
β2受體
增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/( kg . min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時
②磷酸二酯酶抑制劑：常用藥物為米力農。機制是抑制磷酸二酯酶活性，促進Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+內流增加，心肌收縮力增強。此類藥物雖可改善心衰癥狀，但并不能降低遠期死亡率，因此僅限于重癥心衰時短期應用。(5)血管擴張劑適應證：不能耐受ACEI的患者可考慮應用硝酸異山梨酯、肼屈嗪等。禁忌證：阻塞性心臟瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、左室流出道梗阻。作用機制代表藥物
同擴小動脈、小靜脈劑：降低前、后負荷硝普鈉、哌唑嗪、依那普利、雷米普利
小動脈擴張劑降低后負荷肼屈嗪、硝苯地平、酚妥拉明、硫氮革酮
小靜脈擴張劑降低前負荷硝酸鹽類（硝酸甘油、異山梨酯）
4．舒張性心力衰竭的治療 常見于肥厚型心肌病、高血壓、冠心病。治療包括：藥物功效
β受體阻滯劑（首選藥物）可改善舒張功能
Ca2+通道阻滯劑適用于肥厚型心肌病
ACE抑制荊適用于高血壓心臟病及冠心病
硝酸酯類主要擴張小靜脈，減輕前負荷，對改善舒張功能無效
無收縮功能障礙的情況下禁用正性肌力藥物
5．慢性收縮性心力衰竭的治療按心衰分期
按心功能分級
A期積極治療高血壓、糖尿病、脂質紊亂等高危因素I級控制危險因素、ACEI
B期A期措施+有適應證的患者使用ACEI，或β受體阻滯劑Ⅱ級ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、用或不用地高辛
C期按NYHA分級進行相應治療Ⅲ級ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛
D期按NYHA分級進行相應治療Ⅳ級ACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑。病情穩(wěn)定后，謹慎應用β受體阻滯劑
6．“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治療應努力尋找潛在的原因，并設法糾正，如風濕活動、貧血、感染性心內膜炎、電解質紊亂、甲狀腺功能亢進、洋地黃類過量、反復發(fā)生的小面積的肺栓塞等?；颊呤欠窕加信c心臟無關的其他疾病如腫瘤等。同時調整心力衰竭用藥，強效利尿劑和血管擴張劑及正性肌力藥物聯(lián)合應用等。對高度頑固水腫也可試用血液超濾。對不可逆心力衰竭患者大多是病因無法糾正的，其唯一的出路是心臟移植。致謝本文來源：網絡及網絡投稿綜合整理，版權歸原作者。本文小編以欣賞、學習之意發(fā)布，謝絕商業(yè)傳播及轉載~?。?！
