★病例題：①勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全
②頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全
③高血壓+呼吸困難(活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸) +左心擴(kuò)大=左心衰
④水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加) +胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰
一、病因與誘因
①心力衰竭是出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，因此心力衰竭又稱充血性心力衰竭；無論左心衰、還是右心衰都是被動(dòng)性淤血；心力衰竭早期由于心肌收縮代償，心排出量可維持在正常范圍內(nèi)。
②舒張期心力衰竭：左室充盈受損，使肺靜脈壓增高，回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，見于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。舒張性心衰一般先于或同時(shí)與收縮功能障礙出現(xiàn)，不會(huì)晚于收縮功能障礙出現(xiàn)，心搏出量降低，但代表收縮功能的射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可正常。臨床特點(diǎn)：心肌肥厚；心腔大小正常；左心室射血分?jǐn)?shù)正常；左室舒張期充盈降低；左室舒張末壓力增高（A峰＞E峰）。
1、基本病因：記憶：前夫（前負(fù)荷），后夫（后負(fù)荷），不給力（心肌收縮力減弱）。
（1）原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害（冠心病、心肌梗死）我國心力衰竭最常見的病因。
（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加：動(dòng)脈壓力增高。（收壓后）；
如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄（左心室后負(fù)荷）和肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓（右心室后負(fù)荷）。
?記憶：后夫（后負(fù)荷）提刀（高血壓）宰（狹窄）肥（肺動(dòng)脈高壓）羊
記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄+壓力增加。
（3）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加（前途無量）
1）心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
2）左，右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺等。
3）高動(dòng)力循環(huán)（全身循環(huán)血容量增多）如慢性貧血，甲亢等。
?記憶：關(guān)（關(guān)閉不全）心（先心?。┣埃ㄇ柏?fù)荷）夫評(píng)（貧血）價(jià)（甲亢）
★解題注意：心室舒張末期壓、心室舒張末期容積、心室舒張末期充盈量含義相當(dāng)，都指前負(fù)荷。
解題思路:腔靜脈→右房→三尖瓣→右室→肺動(dòng)脈→肺→肺靜脈→左房→二尖瓣→左室→主動(dòng)脈瓣→主動(dòng)脈
2誘因：感染、心律失常（房顫）和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。
呼吸道感染是心力衰竭最常見，最重要的誘因。
3、發(fā)病的基本機(jī)制：心室重構(gòu)，是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)病和死亡的直接原因。
▲注：①冠心病、心梗是心衰最常見原因；②冠狀動(dòng)脈硬化是心梗最常見原因；
③呼吸道感染最常見、最重要的誘因；④房顫誘發(fā)心衰最重要的心律失常。
★概念：
⑴前負(fù)荷和后負(fù)荷。
前負(fù)荷后負(fù)荷
定義心肌收縮前所負(fù)載的負(fù)荷心肌開始收縮時(shí)所遇到的負(fù)荷
類型心室舒張末期壓（心室舒張末期容積、心房內(nèi)壓力）大動(dòng)脈壓
影響因素靜脈回心血量、射血后心室內(nèi)剩余血量動(dòng)脈血壓
調(diào)節(jié)途徑異長調(diào)節(jié)異長調(diào)節(jié)+等長調(diào)節(jié)
⑵心排出量與心臟前后負(fù)荷、心率、心肌收縮力、回心血量有關(guān)，與心房大小、動(dòng)脈血壓無關(guān)。
⑶全身血管阻力由動(dòng)脈口徑?jīng)Q定；靜脈系統(tǒng)容納全身60～70％的循環(huán)血量；腎血流量為心排出量的20％。
二、病理生理
（一）收縮功能不全
代償機(jī)制Frank-starling機(jī)制增加前負(fù)荷→回心血量↑→心臟作功增高。（異長調(diào)節(jié)）
心肌肥厚、心肌重塑克服后負(fù)荷阻力（心肌細(xì)胞數(shù)量不增加）
交感-腎素-血管緊張素↑交感神經(jīng)興奮→去甲腎上腺素↑、ADH、醛固酮（保鈉保水排鉀排氫排氯）注意：不是迷走神經(jīng)興奮（負(fù)性變）
心鈉肽和腦鈉肽（ANP、BNP）↑增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。排鈉排水，利尿，擴(kuò)血管。評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。
★收縮性心力衰竭：收縮末期心室容量減小、射血分?jǐn)?shù)降低、代償性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心排出量下降。
（二）舒張功能不全：主動(dòng)舒張功能障礙；心室肌順應(yīng)性下降，心室充盈障礙。
三、心衰分類及分級(jí)
1、心衰的分類
急性（以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫）、慢性
左心衰（肺循環(huán)淤血）、右心衰（體循環(huán)淤血）、全心衰
低排出量型、高排出量型——最?？?div style="height:15px;">
收縮期、舒張期
無癥狀心衰、充血性心衰——最常考
★知識(shí)點(diǎn)：
⑴高排出量心衰常見于甲亢、動(dòng)靜脈瘺、腳氣病、貧血和妊娠；低排出量型心衰常見于心肌病，心臟瓣膜病。
⑵無癥狀心衰是左室已有功能不全，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降至正常50％以下而無心衰癥狀的階段。無心衰癥狀的原因是交感-腎上腺素系統(tǒng)調(diào)節(jié)的結(jié)果，因此有神經(jīng)內(nèi)分泌激活。
⑶腳氣?。盒⊙軘U(kuò)張、周圍血管阻力降低、血循環(huán)加速、使回心血量↑、排出量↑。
2、心衰的發(fā)展階段分級(jí)：
階段A：有心力衰竭危險(xiǎn)（如有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物），無心臟結(jié)構(gòu)性病變。
階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。
階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變。
階段D：終末期病人，難治性心力衰竭。
3、心衰的分度—6分鐘步行試驗(yàn)：評(píng)定慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)耐力的方法。平直的走廊，快走6分鐘的步行距離。
輕度心衰：行走距離426～550m；中度心衰：150～425m；重度心衰：<150m。
三、心功能分級(jí)（難點(diǎn)）
1、泵衰竭Killip分級(jí)（用于急性心梗）：記憶：有急性心梗的就要快（K）搶救，為Killip。
Ⅰ級(jí)：無肺部啰音和第三心音；
Ⅱ級(jí)：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；（兩肺底）
Ⅲ級(jí)：肺部啰音>1/2（急性肺水腫）；（兩肺滿布）
Ⅳ級(jí)：心源性休克（血壓小于90/60mmHg）
Killip分級(jí)記憶：1無2啰半；3腫4休克；
注意：心梗的臨床表現(xiàn)：疼痛是心梗最早、最突出的癥狀。必須有這個(gè)癥狀。
2、用NYHA分級(jí)（用于心衰無心梗）：美國紐約心臟病學(xué)會(huì)
記憶：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪荖O心梗，為NYHA。
Ⅰ級(jí)：【爬樓能爬頂樓】一般活動(dòng)不產(chǎn)生氣促等不適。
Ⅱ級(jí)（心衰Ⅰ度）：【快速走路、爬樓梯】日?；顒?dòng)產(chǎn)生氣促等不適，休息正常。
Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ度）：【走路】小于日?；顒?dòng)就產(chǎn)生不適。
Ⅳ級(jí)（心衰Ⅲ度）：【在底樓喘氣】休息時(shí)就有不適。
NYHA分級(jí)記憶：1無2輕3明顯；4級(jí)不動(dòng)也困難（不能平臥）
四、慢性心力衰竭
（一）臨床表現(xiàn)
1、左心衰：●左心衰=高血壓+勞力性呼吸困難（?？键c(diǎn)）
癥狀：主要為●肺淤血+心排出量下降的表現(xiàn)。
臨床表現(xiàn)：3大臨床表現(xiàn)
1)呼吸困難：勞力性呼吸困難→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）→急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）。
①勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。
②隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘），可自行緩解。
2)咳嗽可粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）
3)兩肺底濕啰音和喘鳴音：①兩肺底?？陕劶皾駟簦ㄖ行∷菀簦┖痛Q音，并隨體位變化而改變；
心臟聽診可聞及②肺動(dòng)脈第二心音（P2）亢進(jìn)；A1不可能亢進(jìn)。
③舒張期S3奔馬律（心衰特有體征之一）
注：心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺素；
支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡（抑制呼吸）；
氨茶堿兩者都可用。
左心衰的病人一般有高血壓病史，因?yàn)橛畜w循環(huán)高壓。高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉（考點(diǎn)）
急性肺水腫是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。
2、右心衰：最常見的疾病是●三尖瓣關(guān)閉不全
（1）癥狀：主要是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。主要器官：肝、脾、胃腸道。
消化道淤血：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。
（2）體征：①肝頸靜脈回流征陽性（特征性），頸靜脈充盈或怒張（最常見的疾病是三尖瓣關(guān)閉不全）；
②下垂性對(duì)稱性凹陷水腫（雙下肢腳踝最常見）；
③右心奔馬律（胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律）。
★記憶：⑴右心衰的體征： 三水兩大及其他。 三水：水腫、胸水、腹水 兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張 其他：右心奔馬律、收縮期吹風(fēng)性雜音、紫紺 。
⑵右心衰和肝硬化的主要鑒別點(diǎn)：頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性。右心衰和心包積液的最可靠的鑒別是奇脈。
⑶雙下肢水腫的病因：右心衰、舒張性心力衰竭、腎實(shí)質(zhì)疾病、心包積液。
鑒別：
體循環(huán)淤血（關(guān)閉不全，心臟泵血差，造成血不動(dòng)，形成體循環(huán)淤血）：右心衰
體循環(huán)高壓（高壓，使左心的血射不出去，造成左心衰）：左心衰
3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰
左、右心衰的臨表同時(shí)存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，左心衰肺淤血的癥狀減輕，要考慮并發(fā)右心衰。胸腔積液更多見于全心衰時(shí)，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝淤血有關(guān)。
★鑒別診斷：
心源性哮喘支氣管哮喘
病 史老年人多見
有高血壓、慢性心瓣膜病病史青年人多見
有過敏史
癥 狀常在夜間發(fā)生，必須坐起，
粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)，可平臥
咳白色粘痰后可緩解呼吸困難
體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸
X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征
治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素
★知識(shí)點(diǎn)：
交替脈（指脈律正常而脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象，以坐位時(shí)明顯，往往提示左心功能不全）—左心衰、高心病、主狹、主閉、急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌??；
奇 脈（吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈。多由于心包腔內(nèi)壓力升高）—大量心包積液、右心衰（合并心包積液）、縮窄性心包炎、肺氣腫、支氣管哮喘；
水沖脈（緊握病人手腕掌面，將其手臂過頭，則有明顯的急促有力的沖擊感。系脈壓差增大所致）—甲亢、腳氣病、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
X線：肺淤血程度可反應(yīng)左心衰的嚴(yán)重程度。對(duì)未經(jīng)治療的患者，x線檢查結(jié)果正常時(shí)最有助于排除心力衰竭。
肺淤血（特征性）—肺靜脈壓＞25～30mmHg，可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎（Kerley B線）
急性肺泡性肺水腫—肺門“蝴蝶影”。
肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）是反映左心功能不全的最佳指標(biāo)，正常6～12mmHg，左心衰時(shí)升高。
中心靜脈壓（CVP）正常6～12mmHg，右心衰時(shí)升高。
六、診斷：
心衰診斷首選超聲心動(dòng)圖，用于心室的收縮和舒張。
1、收縮功能：評(píng)價(jià)主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。
?正常左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%；右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）應(yīng)>40%
左室射血分?jǐn)?shù)最準(zhǔn)確的方法是：心臟核素檢查。
2、舒張功能：評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)是E/A【記憶：恩愛（E/A）舒服（舒張功能）】，【E早A晚】
?心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，正常時(shí)E/A>1.2。
3、血漿腦利鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對(duì)未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。，血漿ANP及BNP水平可作為評(píng)定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。
七、治療：（必考內(nèi)容、難點(diǎn)）
1、首先控制感染。
2、藥物治療（●先利尿后強(qiáng)心）
（1）利尿劑：首選。改善癥狀最快的藥物。
①噻嗪類：痛風(fēng)和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血癥和高血糖）。還可干擾血脂、膽固醇代謝。作用部位遠(yuǎn)曲小管。
②速尿（襻利尿藥）：降低有效循環(huán)血量（容量下降），故減輕前負(fù)荷。不良反應(yīng)低血鉀。
③螺內(nèi)酯（安體舒通）：保鉀利尿，故高鉀禁用?！景北降?保鉀)、阿米洛利(保鉀)】
★高血壓性心臟病導(dǎo)致舒張功能障礙，引起右心衰，首選利尿劑氫氯噻嗪。房顫發(fā)作應(yīng)控制心室率。
（2）血管擴(kuò)張劑：（鈣離子拮抗劑不主張使用）
1）硝普鈉、哌唑嗪：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。（副作用氰化物中毒）
適應(yīng)癥：
①高血壓引起的急性左心衰
②晚期心力衰竭患者。
起始劑量0.3ug/(Kg.min)，最大不超過10 ug/(Kg.min)。
最常見的副作用是低血壓，要與多巴酚丁胺合用。
2）硝酸酯類（硝酸甘油）：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，降低前負(fù)荷 。
初始滴速為10 ug/min微克
3）硫氮唑酮、酚妥拉明：主要擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷。
4）ACEI（普利家族）：降低死亡率，擴(kuò)血管，抑制水、鈉潴留，抑制交感張力，防止心室重塑。小劑量開始。
ACEI 類適應(yīng)癥：1、心衰伴有高血糖；2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室）；3、慢性心衰患者。
禁忌癥：低血壓；雙腎動(dòng)脈狹窄；無尿性腎衰竭（血肌酐>225umol/L）；血鉀>5.5mmol/L；妊娠哺乳期婦女。
記憶：腎衰，腎窄，高鉀，低壓和孕婦
5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。
禁忌癥：對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。
記憶歌訣：二窄一梗阻（二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻）
●（3）正性肌力藥：（洋地黃類）重點(diǎn)、難點(diǎn)、考點(diǎn)（心室率快速的房顫患者特別有效）
藥理作用：抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+ 升高、K+降低，Na+與Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，從而正性肌力、抑制傳導(dǎo)（房室交界區(qū)自律性）、直接興奮迷走神經(jīng)。地高辛（2.4ng/ml過量）、毛花苷C(西地蘭)(速效)：心衰伴快速房顫者、毒毛旋花子苷K(速效)：冠心病心衰。
療效：減少住院率，改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，但不能提高生存率。
1）適應(yīng)癥：為減慢心室率藥物，不能用于復(fù)律
①●心衰+房顫=洋地黃（西地蘭）；冠心病+房顫；心衰+竇性心動(dòng)過速。
②●心衰+心臟擴(kuò)大=洋地黃（西地蘭）。風(fēng)心病心衰+房顫。
（舒張性心衰禁用、快速心率者效果更好）
2）禁忌癥：（每年必考1分）
①預(yù)激合并房顫；
②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；
③病竇；
④單純性舒張性心衰如肥厚型心肌??；心包縮窄導(dǎo)致的心衰。
⑤單純二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者；
⑥急性心梗24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大；
⑦洋地黃中毒或過敏時(shí)；
⑧血鉀低于3.5mmol/L；
⑨心率低于60次/分。
記憶歌訣：肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 預(yù)激病竇不應(yīng)該。
3）洋地黃中毒：（必考點(diǎn)、死記）
用洋地黃期間心室率突然變得規(guī)整時(shí)（心率小于60，節(jié)律規(guī)整），應(yīng)警惕中毒的可能，要立即停藥。
誘發(fā)洋地黃中毒因素：注射鈣劑、長期服用噻嗪類利尿劑、同時(shí)服用利血平、同時(shí)服用阿司匹林。
①心律失常最常見的心電圖表現(xiàn)：●室早，其中室早二聯(lián)率最常見
快速房性心律失常+房室傳導(dǎo)阻滯最具特異性
⑴心率：顯著是竇性心動(dòng)過緩，也可竇性行動(dòng)過速；
⑵期前收縮：最多見且最具診斷價(jià)值。以室性期前收縮多見，可呈多發(fā)、多形或多源性；
⑶各種異位心律：如房撲、房顫、室上速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、雙向性心動(dòng)過速。
⑷各種傳導(dǎo)阻滯：以房室傳導(dǎo)阻滯最多見，可以不完全性到完全性。
⑤肺心病心衰使用洋地黃，易容易中毒。
②胃腸道反應(yīng)：●厭食是最早表現(xiàn)
③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：●黃視、綠視、視力模糊（黑朦）。
④心電圖：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，伴有●ST-T改變魚鉤樣改變（注：只有魚鉤樣改變時(shí)，不能說明任何問題，只能說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒，不用停藥）
4）中毒處理：
①立即停用洋地黃；
②快速心律失常者：
血鉀不低：●利多卡因（室性心動(dòng)過速—室早，室速）
●苯妥英鈉（陣發(fā)性室性心動(dòng)過速—室上性）；
血鉀低：靜脈補(bǔ)鉀；（房室傳導(dǎo)阻滯禁用）
③有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常：阿托品，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器；
④禁用電復(fù)律（易導(dǎo)致心室顫動(dòng)，致命性）、人工起搏。
（4）其他正性肌力藥物:
1）多巴酚丁胺（β受體激動(dòng)劑）：增加室性心律失常和死亡率。
2）米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，短期用于難治性心衰，不宜長期用。
（5）β阻滯劑：美托洛爾（洛爾家族）雖負(fù)性肌力，抑制交感神經(jīng)興奮。但能提高運(yùn)動(dòng)耐量、降低死亡率。
①起始和治療期間，必須強(qiáng)調(diào)“體重恒定”，即無明顯液體潴留，且利尿劑已維持在最合適的劑量。尤其是擴(kuò)張型心肌病并發(fā)的心衰，不但能控制心衰而且能延長患者存活時(shí)間，降低致殘率、住院率、減少心室重構(gòu)。
②副作用及禁忌癥：急性心衰禁用。
●抑制心肌（心動(dòng)過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用）：能使心力衰竭惡化，心衰有癥狀者不能用，
目前只有比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾：心衰穩(wěn)定后，從小劑量來時(shí)癥狀，改善在用藥2～3個(gè)月后出現(xiàn)。
●禁忌癥：支氣管痙攣性疾病。如COPD、支氣管哮喘（誘發(fā)哮喘）。
★記憶：①對(duì)提高急性心肌梗死生存率無影響藥物—硝酸酯類。
②對(duì)提高慢性心力衰竭生存率無明顯作用—鈣通道拮抗劑。
③對(duì)降低慢性心力衰竭總死亡率有肯定作用—血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑。
④不能降低慢性心力衰竭總死亡率藥物—洋地黃。
⑤能抑制心室重構(gòu)—ACEI、β阻滯劑。
★β受體激動(dòng)劑：多巴酚丁胺；β受體阻滯劑：倍他樂克；α受體阻滯劑：酚妥拉明。
三、頑固性心衰的定義及對(duì)策
1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合（或）其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。
2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找病因、設(shè)法糾正。
⑾舒張性心力衰竭的治療
機(jī)制主動(dòng)舒張功能障礙——Ca2+不能及時(shí)被肌漿網(wǎng)回?cái)z、泵出胞外
心肌肥厚——順應(yīng)性降低、充盈障礙
典型病例原發(fā)性限制型心肌病、原發(fā)性梗阻性肥厚型心肌病
檢查超聲心動(dòng)圖——E峰≤A峰（最實(shí)用的判斷舒張功能的方法）
治療β受體阻滯劑——改善心肌順應(yīng)性
鈣通道阻滯劑——降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善舒張功能→肥厚型心肌病
ACEI——控制高血壓、改善心肌構(gòu)建→高血壓、冠心病
硝酸酯類主要擴(kuò)張小靜脈，減輕前負(fù)荷，對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善舒張功能無效
無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物
五、急性心衰：
由心肌梗死引起（廣泛前壁心肌梗死最常見）；
急性左心衰的病因（最常伴發(fā)急性左心衰的疾病是急進(jìn)性高血壓）
破裂急性廣泛前壁心梗、室間隔破裂
穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔
血壓↑惡性高血壓、輸液過多過快
臨表突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、咳粉紅色泡沫痰
急性右心衰的病因——少見，多由大塊肺梗死所致的急性肺原性心臟病引起。
1、臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫→左心衰，可以用嗎啡），兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音。
2、發(fā)病機(jī)制：心臟收縮力突然減小→心排出量下降→肺靜脈壓增高→肺毛細(xì)血管增高（并非小動(dòng)脈）→血管內(nèi)的液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡→形成急性肺水腫。
3、急性左心衰搶救措施：
（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷。
（2）高流量吸氧（10～20ml/min純氧吸入）?？捎每古菽瓌?，用50％酒精代替。
（3）嗎啡3～5mg靜注，●是治療急性肺水腫的最有效的措施；但對(duì)伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。
（4）呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完（最有效也是主要方法）。
（5）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：
◆硝普鈉：高血壓引起的急性左心衰（常考點(diǎn)）；
用硝普鈉會(huì)引起低血壓：宜與多巴酚丁胺合用。主要不良反應(yīng)是氰化物中毒，連續(xù)使用不超過24h。
（6）急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃。24小時(shí)后可以用。
西地蘭適應(yīng)癥：心衰加房顫；心衰加伴有心臟擴(kuò)大。
（7）氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。
3、ACEI的藥物（普利）不能用于急性左心衰時(shí)的搶救。
記憶歌訣：
端坐吸氧腿下垂，
強(qiáng)心（洋地黃）利尿（呋塞米20～40mg）打嗎啡（嗎啡3～5mg）
擴(kuò)張血管硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰）。
記?。盒乃?高血壓=硝普鈉（考點(diǎn)）
心源性休克
一、概念：心臟在短時(shí)間內(nèi)心排出量急劇降低導(dǎo)致各器官嚴(yán)重灌注不足，引起全身微循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血、缺氧、代謝障礙及臟器損害為特征的綜合征。
二、病因：
1、急性心臟收縮力下降。急性廣泛前壁心肌梗死，重癥心肌炎；
2、急性心臟充盈或搏血障礙。大面積急性肺栓塞；
3、嚴(yán)重心律失常。室撲、室顫；
4、心臟直視手術(shù)后。
三、診斷：有基礎(chǔ)病變存在，出現(xiàn)綜合血壓下降和周圍循環(huán)障礙（四肢末梢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱）。
