葉傳蕙教授從風(fēng)論治腎炎蛋白尿的經(jīng)驗

全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 20:35 發(fā)表者：郭立中 3327人已訪問

國家有突出貢獻(xiàn)專家、及中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會副主任委員、成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師業(yè)師葉傳蕙教授對腎炎蛋白尿的治療另辟蹊徑，善于從風(fēng)論治，獲效甚捷。本文茲就葉教授這一方面的臨床治療經(jīng)驗作以概要介紹。

從風(fēng)論治的臨床理論依據(jù)

眾所周知，腎炎蛋白尿多起于外感風(fēng)邪之后，初期固宜祛風(fēng)解表，驅(qū)邪外出；但若失治誤治，或治不得法而致病情遷延，則風(fēng)邪蘊結(jié)而易深伏于內(nèi)。風(fēng)性善行數(shù)變，內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)同氣相求，故腎炎蛋白尿患者不但常易感受外邪，且每因外感風(fēng)邪而致病情反復(fù)或加重。又腎炎蛋白尿病人初期多以面目浮腫為特征，即使后期出現(xiàn)全身浮腫，也往往是從面目漸及四肢以至胸腹?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩疲骸懊婺[曰風(fēng)”。也因風(fēng)性升散，高巔之上惟風(fēng)可到使然。

風(fēng)邪鼓蕩，氣機壅遏，三焦氣化不利，肺脾腎三臟功能失調(diào)則水濕痰濁易生，濕濁內(nèi)阻，血行不暢則瘀血內(nèi)停。風(fēng)邪蹯踞不散，日久入絡(luò)，血脈失和，再加痰濕瘀濁留內(nèi)，氣血瘀滯更甚。而肝藏血，“為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”(《臨證指南醫(yī)案》)。血脈瘀滯，肝無所藏，陰血不足，肝失濡養(yǎng)則肝風(fēng)易動。內(nèi)風(fēng)不但與外風(fēng)同氣相求，而且與肝風(fēng)也同氣相引，故腎炎蛋白尿病人又常見眩暈、耳鳴、血壓偏高等表現(xiàn)。除此之外，腎炎蛋白尿病人小便多有大量泡沫，也為風(fēng)動之象；即使該病進(jìn)一步發(fā)展到腎衰尿毒癥晚期階段，除浮腫、血壓持續(xù)偏高等表現(xiàn)外，也常見有肌膚瘙癢、四肢抽搐、痙厥等風(fēng)徹表里及肝風(fēng)內(nèi)動之表現(xiàn)。

綜上所述，風(fēng)邪在腎炎蛋白尿發(fā)生發(fā)展過程中起著極為重要的作用，其中尤以內(nèi)外合風(fēng)、邪風(fēng)鼓蕩、風(fēng)邪入絡(luò)及肝風(fēng)內(nèi)動為病機核心。特別是風(fēng)邪與水濕痰濁瘀血相挾為患，形成惡性循環(huán)則使腎炎蛋白尿病人病機更趨復(fù)雜，治療更加棘手。

從風(fēng)論治須注意風(fēng)的內(nèi)外兼挾

從上不難看出，風(fēng)邪在腎炎蛋白尿發(fā)生發(fā)展過程中起著極為重要的作用，對其治療注意從風(fēng)論治則占有十分重要的地位。對此，葉教授常從以下幾個方面著手進(jìn)行治療。

1．內(nèi)外合風(fēng)   先力祛外風(fēng)

如前所述，內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)同氣相求，則腎炎蛋白尿患者不但常易感受外邪，且每因外感風(fēng)邪而致病情反復(fù)或加重。對此，葉教授向來主張腎炎蛋白尿病人一旦感受外邪，則在治療原則上必須先外后內(nèi)，祛除外來風(fēng)邪為先。如是則內(nèi)風(fēng)孤立無援，便于日后就地殲滅；同時也防外風(fēng)進(jìn)一步引動內(nèi)風(fēng)而肆虐為患，變證叢生。且有感于風(fēng)邪善行數(shù)變的特點，葉教授向來主張對腎炎蛋白尿患者兼有外感者，不但應(yīng)辛涼、辛溫解表合方，力祛外風(fēng)，而且還應(yīng)將祛風(fēng)解表、清熱解毒、宣肺止咳三法匯于一方，藥宏力專，以期迅速控制病情。其在臨床上的常用方藥為荊芥、防風(fēng)、金銀花、魚腥草、板藍(lán)根、射干、馬勃、桔梗、杏仁、生甘草等。凡患者因感受外邪，以咳嗽咯痰為主癥，或服用上述方藥而療效不著者，葉教授進(jìn)而又常用麻杏石甘湯與二陳湯合方進(jìn)行治療，常用藥物為麻黃、石膏、杏仁、生甘草、法半夏、陳皮、冬瓜仁、桔梗、黃芩、魚腥草等。盡管成都位屬南方，即使炎炎夏日，葉教授對麻黃也常用至12g，并囑患者服藥期間注意忌食油類食品，以力祛外邪，御賊風(fēng)于衛(wèi)表。

2．內(nèi)風(fēng)肆虐   宜搜風(fēng)熄風(fēng)并舉

在腎炎蛋白尿中，內(nèi)風(fēng)肆虐主要包括風(fēng)邪入絡(luò)、肝風(fēng)內(nèi)動及風(fēng)與濕濁痰瘀相互膠結(jié)為患等幾種情況。鑒此，按照中醫(yī)審證求因，依法遣藥組方的原則，則對內(nèi)風(fēng)肆虐為患的治療藥物須滿足以下幾方面的條件：不但要能入絡(luò)搜風(fēng)，驅(qū)風(fēng)于外，而且要能入肝熄風(fēng)，平肝潛陽；同時還要能熄風(fēng)滌痰，蠲化濕濁，而且還要能搜風(fēng)活絡(luò)，活血祛瘀。對此，葉教授認(rèn)為若泛泛選用一些草木之品顯然達(dá)不到上述組方用藥的要求，惟有選用專入肝經(jīng)，善于搜風(fēng)剔邪，熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)的蟲類藥物，方能直達(dá)病所，將潛伏于內(nèi)的風(fēng)痰瘀血之邪，深搜細(xì)剔，逐出于外。對此，葉教授在腎炎蛋白尿治療中常從平肝熄風(fēng)藥下手，且特別擅長于地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類搜風(fēng)、熄風(fēng)之品，活絡(luò)化痰，剔逐余邪。如是遣藥組方，選用平肝熄風(fēng)止痙類藥，除對蛋白尿及肝風(fēng)暗動所致的腎性高血壓有很好的治療作用外，又因人身氣血的運行，水液的流止，全賴乎氣的推動，而氣的疏行，莫不依賴于肝；且肝腎同源，共居下焦，二者關(guān)系密切，治腎又不能忘肝，所以葉教授善用蟲類平肝藥來治療腎炎蛋白尿還寓有深意，匠心獨運，發(fā)人深思。

這兒需要說明的是葉教授雖善于應(yīng)用蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)、熄風(fēng)化痰來治療腎炎蛋白尿，但一般遣藥組方常分為三個層次。即第一層次是對一般性蛋白尿的治療，往往先選用地龍、僵蠶；對比較頑固的蛋白尿，才在地龍、僵蠶的基礎(chǔ)上加用全蝎，可謂為第二層次；第三個層次是蛋白尿量大，日久難消，或易于反復(fù)，病情比較頑固，才在地龍、僵蠶、全蝎的基礎(chǔ)上加用蜈蚣?？梢娙~教授對腎炎蛋白尿的治療雖善用蟲類藥搜風(fēng)剔邪，通經(jīng)活絡(luò)，但用藥層次分明 ，階段清楚，僅是在迫不得以的情況下才加用蜈蚣，切不可不顧患者病情及體質(zhì)狀況，盲目濫用蟲類藥，也為葉教授一向所反對。

3．治風(fēng)先治血   血行風(fēng)自滅

古人有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之說，說明理血對治風(fēng)是頗為重要的一環(huán)。腎炎蛋白尿之初，因風(fēng)邪鼓蕩，三焦氣化不利，氣機不暢則血行易滯。加之在該病過程中，濕熱蘊結(jié)，進(jìn)一步阻滯氣機，而使瘀血更甚。另外，風(fēng)邪入絡(luò)，血失沖和，也使瘀血易停。而血瘀日久，蘊熱亦易生風(fēng)。又肝為風(fēng)木之臟，職司藏血，體陰而用陽；瘀血阻絡(luò)，血不歸藏，肝失濡養(yǎng)則肝風(fēng)易動。由此可見，瘀血阻滯在腎炎蛋白尿發(fā)生發(fā)展過程中同樣也具有十分重要的作用，而且又與內(nèi)風(fēng)潛伏為患緊密聯(lián)系，相互呼應(yīng)。若不先疏其瘀滯，調(diào)暢血脈，不但風(fēng)邪難以搜熄，而且蛋白尿也無從從根本上得以治療。

對此，葉教授經(jīng)常強調(diào)腎炎蛋白尿從風(fēng)論治，還應(yīng)特別注意治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅原則的運用，并一貫主張應(yīng)將活血化瘀法貫穿在該病治療的始終，特別是對難治性腎病，蛋白尿經(jīng)常反復(fù)，或日久不消的患者，還必須加大活血化瘀藥的用量，其在臨床上不但常將川芎、丹參、紅花、桃仁、益母草等活血化瘀藥多藥并舉，而且丹參、益母草等藥在臨床上常每每用至30g，量大力宏，活血搜風(fēng)，祛瘀生新，必要時還常與大隊蟲類熄風(fēng)活血通絡(luò)藥如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等共用，以之活血熄風(fēng)，祛瘀務(wù)盡。除此之外，葉教授在活血化瘀方面還特別擅用治風(fēng)通用藥川芎，因本品秉升散之性，辛溫走竄，能上行頭目，下達(dá)血海，為血中之氣藥；其在活血祛瘀的同時，兼能搜風(fēng)祛邪，一舉兩得，故為活血祛風(fēng)的難得佳品。正如倪朱謨《本草匯言》所說：川芎“善走竄而無陰凝粘滯之態(tài) ，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”。

4．兼挾濕熱   清熱除濕為先

濕熱在腎炎蛋白尿病理過程中所起的作用正日趨受到普遍關(guān)注。因為就濕熱形成的原因來說，既有外感所致，更有濕熱內(nèi)生，還有內(nèi)外合邪以及藥物飲食等原因，皆可使人體產(chǎn)生濕熱證。從濕與熱結(jié)合的方式來看，乃是濕中蘊熱，如油入面，形成所謂無形之熱蒸動有形之濕的趨勢，而火熱化風(fēng)，濕動生風(fēng)，故濕熱膠著，粘滯難化則內(nèi)風(fēng)易動。若濕熱進(jìn)一步發(fā)展和加重，還可出現(xiàn)如薛生白所言的“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”， 甚至導(dǎo)致肝風(fēng)鴟張的危重復(fù)雜的局面。而且濕熱形成之后，濕熱毒邪還可壅滯三焦致使人體臟腑功能失調(diào)，從而進(jìn)一步加速濕濁痰瘀等有形病理產(chǎn)物的堆積。而濕濁痰瘀等有形邪實一方面可以與濕熱合邪，進(jìn)一步壅滯三焦氣機，形成惡性循環(huán)；而另一方面濕濁痰瘀等有形邪實郁久又可化熱，熱為火之漸，火動則風(fēng)生，又易形成風(fēng)與濕濁痰瘀膠結(jié)為患的局面。另外，濕熱久羈易傷腎陰，而且風(fēng)痰濕濁瘀血等有形邪實留滯體內(nèi)日久，也易化火傷陰。加之在腎炎蛋白尿的治療過程中激素及利水藥的運用，往往使陰液更易耗傷。陰液虧虛，無以濡養(yǎng)筋脈，筋脈失養(yǎng)，則內(nèi)風(fēng)易動。對此，葉教授經(jīng)常強調(diào)應(yīng)首先清熱除濕，熱清氣朗則內(nèi)風(fēng)易熄，濕濁蕩盡則孤風(fēng)難存。

在臨床實踐中，葉教授在清熱方面不但常將清熱瀉火與清熱解毒兩類藥同時并用，而且在除濕方面，還特別注意根據(jù)濕邪的部位、性質(zhì)，分別選用化濕、燥濕、利濕等藥進(jìn)行治療。除此之外，葉教授還很注意濕熱易傷陰液的特點，在臨床中一旦發(fā)現(xiàn)患者舌紅苔黃厚膩，但若舌苔干燥少津，或苔有裂紋，或苔僅居中央，而邊尖少苔，或苔有剝脫，則在除濕清熱的同時，養(yǎng)陰藥在所必用。對此葉教授常根據(jù)患者濕熱與陰虛偏重的程度不同，常常注意將滋養(yǎng)腎陰和除濕、清熱三類藥合于一方，育陰利水，清熱除濕，標(biāo)本兼治。如是則濕去熱除而腎陰不傷，陰濡液澤則內(nèi)風(fēng)難起，從而有利于腎炎蛋白尿的治療。

    最后需要說明的是葉教授雖擅長于從風(fēng)論治腎炎蛋白尿，但風(fēng)邪絕不是腎炎蛋白尿的唯一病邪，僅是濕濁痰瘀等眾多實邪的一種。特別是對病延日久，脾腎虧虛，固攝無權(quán)，封藏失司的患者，注意兼以補益脾腎，收澀固攝則在所必用。尤其是在腎炎蛋白尿久治乏效的情況下，不妨注意從風(fēng)論治，甚至于大膽加用蟲類搜風(fēng)熄風(fēng)之品，則往往會有“柳暗花明又一村”之感。

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水腫癥辨治十六種 (轉(zhuǎn)載)

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九風(fēng)水型（瞼面先腫）一越婢加術(shù)湯、苓桂浮萍湯.
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十五.月經(jīng)前（眼瞼、下肢微腫）一溫經(jīng)湯，調(diào)經(jīng)丸.
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妊娠浮腫 (轉(zhuǎn)載)

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妊婦有至五個月，肢體倦怠，飲食無味，先兩足腫，漸至遍身，頭面俱腫，人以為濕氣使然也，誰知是脾肺氣虛乎！

夫妊娠雖有按月養(yǎng)胎之分，其實不可拘于月數(shù)，總以健脾補肺為大綱。蓋脾統(tǒng)血，肺主氣，胎非血不蔭，非氣不生，脾健則血旺而蔭胎，肺清則氣旺而生子。

茍肺衰則氣餒，氣餒則不能運氣于皮膚矣；脾虛則血少，血少則不能運血于肢體矣。氣與血兩虛，脾與肺失職，所以飲食難消，精微不化，勢必至氣血下陷，不能升舉，而濕邪即乘其所虛之處，積而成浮腫癥，非由脾肺之氣血虛而然耶。

治法當(dāng)補其脾之血與肺之氣，不必袪濕，而濕自無不去之理。

方用加減補中益氣湯：

炒白朮（15克），茯苓（30克），甘草（0.5克），

人參（15克）、生黃耆（10克），當(dāng)歸（10克），

柴胡（3.5克），升麻（1克），陳皮（1克）。

濕氣乘脾肺之虛而相犯，未便大補其血，恐陰太盛而招陰也。只補氣而助以利濕之品，則氣升而水尤易散，血亦隨之而生矣。

名醫(yī)教你如何逐水醫(yī)案 (轉(zhuǎn)載)