謝桂權(quán)是廣州中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士生導師，兼任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會內(nèi)科腎病專業(yè)委員會常務理事，中華中醫(yī)藥學會腎病專業(yè)委員會委員，廣東省腎病專業(yè)委員會副主任委員，廣東省血液凈化專業(yè)委員會委員，謝教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療腎病臨床工作30余載，積累了豐富的治療經(jīng)驗，辨證用藥靈活，療效顯著。筆者有幸隨師臨證，現(xiàn)將其治療慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗介紹如下。
1 病因病機
蛋白尿是慢性腎炎常見癥狀之一，常伴有乏力、腰痛或腰酸、水腫等，屬中醫(yī)學腰痛、水腫、尿濁、虛勞等病范疇?！端貑枴ち?jié)藏象論》云： “腎者，主蜇，封藏之本，精之處也?！?《素問·上古天真論》日： “。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”慢性腎炎蛋白尿乃因腎之封藏不固，精微外泄。謝教授認為，本病病因眾多，外感、內(nèi)傷皆可致之。外感風邪， “風性開泄” ，致。腎失封藏；或肌膚瘡痍，濕毒內(nèi)攻于。腎；或濕熱或濕濁內(nèi)盛，迫精外泄。內(nèi)傷者邪氣犯肺，肺失通調(diào)水道，使。腎氣更虛；肺主皮毛，肺虛則衛(wèi)氣不固，肌膚易為濕毒之邪侵襲；脾為后天之本。為腎滋養(yǎng)之源，脾虛失攝，必致腎更虛；或腎氣虛而不攝；或肝。腎陰虛而灼傷。腎絡。。腎氣充則精關(guān)固，蛋白精微能內(nèi)藏；若。腎氣不固，蛋白精微失守，則可漏泄于尿中排出體外。故慢性腎炎無論何因致蛋白尿，病機關(guān)鍵在于。腎氣不固，蛋白精微失攝。其病位在。腎，但與肺、脾、肝相關(guān)，其中與脾關(guān)系密切。脾腎虧虛是其本，風、熱、濕、毒為其標，臨床常表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。
2 治法與用藥經(jīng)驗
2．1 審證求因，強調(diào)整體辨治謝教授強調(diào)治療慢性腎炎蛋白尿必審證求因，在此基礎(chǔ)上應重視整體治療。經(jīng)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，常用7法辨治。
①祛風法：外感風邪，內(nèi)擾及腎而致病隋加重，蛋白尿增多者，兼寒予以荊防敗毒散加減；夾熱者予以銀翹散加減。
②清熱解毒法：乳蛾腫痛、瘡癤或皮膚濕疹之熱毒或濕毒壅滯，內(nèi)攻于腎者，予以五味消毒飲加減，常選加土茯苓、地膚子、白花蛇舌草、苦參。
③利水祛濕法：慢性腎炎浮腫者常濕熱或濕濁內(nèi)盛，迫精外泄，尿檢蛋白量多，或遷延不愈，予以胃苓湯加減，常選加玉米須、石韋、魚腥草、地膚子、蒼術(shù)、黃柏等。
⑤平肝熄風法：慢腎或長期服用激素后出現(xiàn)頭暈脹，急躁易怒，顏面潮紅，腰酸耳鳴，口干苦，少寐多夢者，為肝腎陰虛陽亢，內(nèi)風擾腎證，予以天麻鉤藤飲加減，常選加地龍、蒺藜、夏枯草、稀薟草、地龍、蜈蚣、僵蠶等。
⑥健脾益氣法：慢腎見面色浮白，神疲肢倦，納少便溏者，為脾氣虛弱，腎精失養(yǎng)，精關(guān)失固證，常用參苓白術(shù)散加減。
⑦補腎攝精法：腎虛精關(guān)不固者，以金鎖固精湯加減，常選用山茱萸、菟絲子、杜仲、芡實、金櫻子、黃精、何首烏、五味子、覆盆子、煅龍骨等。
臨床上慢性腎炎蛋白尿患者病情多錯綜復雜，表現(xiàn)為寒熱虛實夾雜，故謝教授強調(diào)，治療本病必注重整體觀，靈活辨證運用上述7法，如腎虛或脾虛而兼外感風邪，或脾腎虧虛而兼濕毒浸淫，治療必注重整體，予以補虛與瀉實。臨床中患者多有不同程度腎虛證，治療時應抓住腎虛失固為主要矛盾，補。腎澀精法應貫穿治療全過程(慢性。腎炎急性發(fā)作期除外)，同時不可忽視腎外其他致病因素，辨明病因，或單用一法，亦可數(shù)法合用，視標本緩急靈活權(quán)變治法，從而達到整體調(diào)治之目的。
2．2 正確處理扶正與祛邪
2．2．1 分清邪正偏重慢性腎炎蛋白尿者雖多為本虛，補虛是重要治則，然不可片面強調(diào)扶正而忽視祛邪的重要性，否則易致“實實”之弊，致使蛋白尿加重或久治不愈。本病多本虛，因外邪而加重，故須辨明虛實之輕重，虛多而邪少時，應以補虛固本為主，祛邪為次；若病邪盛，如慢性腎炎急性發(fā)作階段，外邪是加重蛋白尿主因，此時當以祛邪為先；若虛實并重，治當攻補兼施，溫寒并用。
2．2．2 扶正重補脾腎慢性腎炎蛋白尿患者多本虛標實，本虛以腎、脾、肺、肝虛弱為主，標實以濕、熱、風邪為主，臨床上常虛實錯雜，無論慢性腎炎蛋白尿病機如何復雜，腎氣失固為病機關(guān)鍵，故扶正必求于腎。此外，雖腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，但脾為后天之本，主統(tǒng)攝，運化水濕。腎中精氣需受源于脾之水谷精微的不斷充養(yǎng)，才能維持其封藏之職，故脾氣虛弱則腎失后天滋養(yǎng)，腎氣更虛；脾虛不能助腎統(tǒng)攝蛋白精微；脾虛失其運化升清降濁之職，濕邪內(nèi)困，均可加重蛋白尿，故治療本病不可忽視補脾。無論病情如何錯綜復雜，脾腎兩臟生理、病理特點決定了在扶正治療時要注意顧護脾腎。
2．2．3 祛邪注重祛風與除濕熱 “風為百病之長” ，臨床表現(xiàn)為惡風發(fā)熱、肌肉酸痛、頭痛、噴嚏、流涕、咽痛、咳嗽等?！帮L性開泄” ，可致腎之封藏失職，慢性腎炎患者常因感受風邪而加重尿蛋白。偏風寒者常用荊防敗毒散加減，選用紫蘇葉、防風、荊芥、細辛、蒼耳子等；偏風熱者用銀翹散加減，常選用金銀花、連翹、牛蒡子、魚腥草、板藍根、蟬蛻、布渣葉等。此外，謝教授還喜用烏梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等，乃因慢性腎炎蛋白尿患者多有濕濁之邪，且病久不愈，久病人絡，脈絡必有不同程度瘀滯，故用蟲類藥一是取其祛風之功，風能勝濕；二是取其通絡之效，蟲類藥性善走竄，可搜逐阻滯血絡之痰瘀。
此外，謝教授辨濕熱證時強調(diào)望舌，凡舌苔黃膩者必有濕熱證。濕為陰邪，其性黏滯重濁，濕熱膠結(jié)，清濁相干，脾。腎受損，以致虛實互為因果，形成惡性循環(huán)，故治療時必從清利濕熱著手，常用自擬清利方(石韋、薏苡仁、板藍根各20g，蒼術(shù)、黃柏各lOg，魚腥草、白茅根各30g，紫花地丁15g)，以此方兼治上、中、下三焦?jié)駸幔⒁罁?jù)三焦?jié)駸崞囟`活加減。
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