周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
尿蛋白與血肌酐升高是腎病患者最常見(jiàn)的兩大檢查異常，化驗(yàn)結(jié)果可顯示為：尿蛋白 、 或 ，或24小時(shí)尿蛋白定量為小于1.0克、1.0-3.5克及大于3.5克，分別表示為少量蛋白尿、中等量蛋白尿及大量蛋白尿；血肌酐的檢測(cè)結(jié)果為：或超過(guò)115μmol/L（1.3mg/dL），或超過(guò)265μmol/L（3.0mg/dL），或超過(guò)707μmol/L（8.0mg/dL），分別表示為輕度腎功能不全、中度腎衰竭及嚴(yán)重腎衰竭（尿毒癥期）。在臨床上，我們常見(jiàn)到的是這兩種情況比較多：一是僅為尿蛋白升高，而血肌酐完全正常，如腎功能正常的腎病綜合征與、IgA腎病及過(guò)敏性紫癜性腎炎等；二是尿蛋白與血肌酐都升高，各種腎臟病都可能出現(xiàn)急性或慢性腎功能衰竭；其實(shí)還有第三種情況，即尿蛋白沒(méi)有加號(hào)，僅有血肌酐升高，常見(jiàn)于高血壓性腎損害、慢性腎小管間質(zhì)性腎炎（藥物性間質(zhì)性腎炎）、高尿酸血癥腎病、多囊腎病及缺血性腎病等五種情況。
有的是尿蛋白高、有的是血肌酐高，有的是它們兩個(gè)都升高，腎病表現(xiàn)竟會(huì)如此多樣化。知道嗎？長(zhǎng)期尿蛋白升高會(huì)促進(jìn)腎病進(jìn)展；而腎病患者的血肌酐一直控制不下來(lái)的結(jié)果是逐漸發(fā)展成尿毒癥。不管是尿蛋白，還是血肌酐，如果不能得到及時(shí)有效治療，則最終的結(jié)局都不會(huì)太好。
面對(duì)如此復(fù)雜的局面，或許有人會(huì)問(wèn)：誰(shuí)更難降？該先治誰(shuí)？正確的做法該是怎么樣的？
分三種情況，筆者給出如下建議，可以不必誰(shuí)與誰(shuí)比難不難降。
1.僅尿蛋白升高,絕大多數(shù)都能降下來(lái)
絕大多數(shù)腎病患者是通過(guò)發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高之后才發(fā)現(xiàn)自己患有腎病，有的是體檢發(fā)現(xiàn)的，有的因尿泡沫增多發(fā)現(xiàn)的，有的是因?yàn)槌霈F(xiàn)水腫之后發(fā)現(xiàn)的。然后再作進(jìn)一步檢查，患者的血肌酐并沒(méi)有升高，即腎功能完全正常。這在幾乎所有腎病患者的早期都可能出現(xiàn)，如腎病綜合征（包括微小病變、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化及膜增殖性腎炎等）、IgA腎病、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎及過(guò)敏性紫癜性腎炎等。大量蛋白尿的腎病患者可以選擇糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等來(lái)降蛋白，中等量蛋白尿的腎病患者可以選擇雷公藤多甙片及沙坦/普利類(lèi)藥物等來(lái)降蛋白，少量蛋白尿的腎病患者可選擇沙坦/普利類(lèi)藥物及中藥或中成藥來(lái)降蛋白。還有一部分頑固性尿蛋白的腎病患者，可更換方案或采用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用（即多靶點(diǎn)療法）等方法來(lái)降蛋白。
2.尿蛋白與血肌酐都升高,可同時(shí)治一起降
這也是腎病患者很常見(jiàn)的情況，即尿蛋白與血肌酐同時(shí)升高。我們?cè)诮谑罩蔚囊晃荒I病患者就是這一種情況?；颊撸?，45歲，發(fā)現(xiàn)時(shí)患有腎病為7個(gè)月，起初是在沒(méi)有特殊誘因的情況下發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，并顏面部浮腫，腹脹并尿量減少，在某醫(yī)院檢查尿蛋白3 ，血漿白蛋白23.5g/L，腎功能異常（血肌酐184μmol/L），經(jīng)腎穿刺診斷為“膜性腎病”，予激素及利尿等治療，效果差，仍有水腫未消退，尿蛋白與腎功能均未改善。于2個(gè)月之后來(lái)我院時(shí)，患者的水腫更加嚴(yán)重，尿量也更少（24小時(shí)尿量?jī)H600ml），24小時(shí)尿蛋白定量達(dá)8.7克，血肌酐漲到362μmol/L，血漿白蛋白降至16.7g/L?？梢钥闯觯摶颊叩哪虻鞍着c血肌酐都非常之高，面對(duì)這樣腎病，不能單獨(dú)盯住尿蛋白或血肌酐中的某一項(xiàng)指標(biāo)，而是應(yīng)該把它們與其它各項(xiàng)檢查都聯(lián)系在一起考慮治療方案。先明確診斷——腎病綜合征合（膜性腎?。┎⑻匕l(fā)性急性腎衰竭。尿蛋白高也好，血漿白蛋白低也好，血肌酐高也好，它們都與炎癥與免疫相關(guān)，可能還有其它因素參與其中。我們的治療措施就可以采用“多點(diǎn)”同時(shí)或先后切入：糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）、免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）、抗凝劑（低分子肝素鈣）、他汀類(lèi)降脂藥、利尿劑及對(duì)癥支持與中醫(yī)中藥治療等等。經(jīng)大約6周的治療后，患者的尿蛋白降至1.47克，血漿白蛋白上升至33g/L，血肌酐降至104μmol/L，且水腫消退，尿量恢復(fù)正常。為了獲得更好的療效及防止以后病情反復(fù)，后繼的治療仍將以激素與免疫抑制劑等為主。因此，當(dāng)遇到尿蛋白與血肌酐都升高時(shí)，通常情況下應(yīng)該同時(shí)治一起降，而非把它們孤立起來(lái)。
3.尿蛋白與血肌酐都升高,有的時(shí)候別瞎折騰,穩(wěn)住就好
尿蛋白與血肌酐升高，能降下來(lái)當(dāng)然好，但是并非每一位腎病患者都能達(dá)到你想要的目的，或者說(shuō)根本就沒(méi)有可能把尿蛋白與血肌酐都降下來(lái)。比如這位IgA腎病患者，她患病已有12年之久，現(xiàn)年齡為47歲，她的24小時(shí)尿蛋白定量達(dá)1.64克，血肌酐286μmol/L，而她的內(nèi)生肌酐清除率僅為22.4ml/min，彩超顯示的雙腎大小已明顯萎縮，而且她在10年前的腎穿刺病理類(lèi)型也已達(dá)IgA腎病Lee 5級(jí)。面對(duì)這樣的病人，原則上不應(yīng)該瞎折騰，也就是說(shuō)不應(yīng)該總想著把尿蛋白與血肌酐都降下來(lái)。所以說(shuō)，別總還想用激素或免疫抑制劑等抗炎與抑制免疫，因?yàn)榇藭r(shí)患者的腎臟病理以增生與硬化為主。治療的重點(diǎn)應(yīng)放在控制好血壓、加用含有大量的中藥或中成藥，以及保持良好生活方式與優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食等方面，即以穩(wěn)定或延續(xù)慢性腎臟病的進(jìn)展速度為目標(biāo)。
咱們腎病朋友看到這里，或許能明白點(diǎn)什么！當(dāng)患者的尿蛋白與血肌酐升高了，需結(jié)合各自的病情采取不同的措施：有的患者可以同時(shí)治一起降，而有的患者千萬(wàn)不能瞎折騰。
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