周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
有的腎病朋友只顧眼面前的，目光只停留在目前腎功能等相關(guān)指標(biāo)上，卻忽略了潛在威脅與長遠(yuǎn)影響，再加上自我感覺非常好——“不腫不痛也有勁、能吃能動(dòng)也能睡”，更是毫不在乎。在腎內(nèi)科門診及住院患者中，要是不知道的話，很少能被看出都是患有疾病的人，只有少數(shù)患者出現(xiàn)明顯水腫和/或尿少，或者面色較差與四肢乏力等表現(xiàn)。明明已經(jīng)有明顯血壓升高，腎病患者并沒有不舒服感覺；明明尿蛋白已那么高，腎病患者仍沒有不舒服感覺；明明已有血肌酐升高，腎病患者還是沒有不舒服感覺；明明腎小球?yàn)V過率已經(jīng)很低，腎病患者也沒有不舒服感覺；等等。這些患者檢查腎功能的血肌酐可能都不會(huì)太高，更沒有達(dá)到707μmol/L的尿毒癥水平。這些腎病患者可能仍然不會(huì)太在意，表現(xiàn)在平時(shí)就是不好好治療也不定期檢查，更不會(huì)在飲食與生活方式做些調(diào)整。這些患者不會(huì)相信也不愿相信最后的結(jié)局不那么好，總認(rèn)為尿毒癥與自己無關(guān)。
腎病患者的檢查指標(biāo)中，除了血肌酐之外，還會(huì)有很多指標(biāo)與腎病患者的病情與進(jìn)展密切相關(guān)。當(dāng)某些檢查指標(biāo)已明顯異常時(shí)，醫(yī)生會(huì)特別提醒患者應(yīng)積極治療與管理。可是，讓醫(yī)生痛心與惋惜的是，有些腎病患者完全聽不進(jìn)去，或即使暫時(shí)聽了進(jìn)去，可當(dāng)患者回到家中或工作崗位時(shí)，又會(huì)忘得一干二凈。
腎科醫(yī)生為什么那么重視這些檢查指標(biāo)？這是因?yàn)?，若?duì)這些明顯異常指標(biāo)仍不采取有效治療手段而任其發(fā)展，那么進(jìn)展到尿毒癥或許只需3-5年甚至1-2年時(shí)間，到那時(shí)也只能依靠腎臟替代（透析或腎移植）治療來維持生命。
在這些異常指標(biāo)中，最為常見的就是大量蛋白尿，也就是腎病綜合征水平的蛋白尿，即24小時(shí)尿蛋白定量超過3.5克。事實(shí)上，長期處于尿蛋白量超標(biāo)狀態(tài)的腎病患者都容易逐漸向腎衰竭與尿毒癥方向發(fā)展。相關(guān)研究表現(xiàn)，24小時(shí)尿蛋白定量超過1.0克的慢性腎臟病患者發(fā)展成終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)是24小時(shí)尿蛋白定量小于1.0克的近十倍，而且24小時(shí)尿蛋白量與發(fā)生終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)，即未能控制的尿蛋白量越高，患者越容易進(jìn)展成終末期腎病。無論是由何種腎臟疾病引起的尿蛋白明顯升高，其結(jié)果都會(huì)快速向腎衰竭與尿毒癥發(fā)展。若腎病患者的24小時(shí)尿蛋白定量仍長期處于3.5克以上的大量蛋白水平，其發(fā)展成尿毒癥或許只需3-5年，甚至1-2年就會(huì)發(fā)展成尿毒癥。
在各種異常檢查指標(biāo)中，當(dāng)血肌酐逐步或緩慢升高至177-265μmol/L這一水平時(shí)，而有些情況，當(dāng)血肌酐剛開始超過正常值（血肌酐正常值：男性＜115μmol/L，女性＜97μmol/L）時(shí)，患者的病情就進(jìn)入快速進(jìn)展期，即此后腎病患者的病情將會(huì)加快向尿毒癥發(fā)展。一般來說，如IgA腎病、系膜增生性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎及慢性腎炎等尿蛋白量不算太高，當(dāng)血肌酐達(dá)到265μmol/L時(shí)，患者將進(jìn)入慢性腎臟病快速發(fā)展期，或許只需3-5年，甚至1-2年時(shí)間就會(huì)變成尿毒癥。對(duì)于某些特殊的腎臟疾病，如膜增殖性腎炎、狼瘡性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、糖尿病腎病及多囊腎病等，當(dāng)血肌酐達(dá)到177μmol/L甚至更低一些的情況下，其進(jìn)展速度就開始加快，這些慢性腎臟病發(fā)展到尿毒癥，或許只需3-5年甚至1-2年時(shí)間。
在腎病患者的各項(xiàng)檢查指標(biāo)中，腎科醫(yī)生常常要求腎病患者檢查或計(jì)算腎小球?yàn)V過率（GFR）或內(nèi)生肌酐清除率（CCr），當(dāng)這一指標(biāo)低到一定程度時(shí)，或可以大概推算出該慢性腎臟病患者何時(shí)開始快速向尿毒癥發(fā)展。按照慢性腎臟?。–KD）的分期標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)GFR處于15-30ml/min時(shí)，即為CKD 4期，這一期慢性腎臟病患者與尿毒癥已經(jīng)非常近了。也就是說，當(dāng)慢性腎臟病患者的GFR達(dá)到30ml/min時(shí)，或許只需3-5年就會(huì)發(fā)展成尿毒癥，更多患者只需1-2年時(shí)間就會(huì)發(fā)展成尿毒癥。而有些腎病患者，慢性腎臟病進(jìn)入快速發(fā)展階段的腎小球?yàn)V過率（GFR）還會(huì)前移到45ml/min這一水平，即當(dāng)處于CKD 3b時(shí)，患者就會(huì)進(jìn)入快速發(fā)展階段，見于糖尿病腎病及其它尿蛋白難以控制和/或血壓總是不能達(dá)標(biāo)的慢性腎臟病患者，或許只需3-5年就會(huì)發(fā)展成尿毒癥，更多患者只需1-2年就會(huì)發(fā)展成尿毒癥。
筆者提到的如上各種異常指標(biāo)，指的是腎病患者并非對(duì)其好好采取措施，也未很好地自我管理，而讓這些慢性腎臟病變成“脫韁的野馬”，當(dāng)然會(huì)快速發(fā)展成尿毒癥。但若能積極采取有效治療措施，則仍有希望改變其最終結(jié)局，至少可延緩其發(fā)展速度，讓1-2年變成3-5年或3-5年變成5-10年，甚至更長時(shí)間才發(fā)展成尿毒癥。
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