在2019年ESC年期期間，剛剛揭曉了一項(xiàng)重磅臨床試驗(yàn)——DAPA-HF研究。DAPA-HF研究共納入4744例射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者（其中45%為糖尿病患者），將其隨機(jī)分為兩組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別應(yīng)用達(dá)格列凈（10 mg，QD）或安慰劑。主要終點(diǎn)為由心血管死亡、因心衰住院和因心衰急診所組成的復(fù)合終點(diǎn)。中位數(shù)隨訪時(shí)間為18.2個(gè)月。結(jié)果顯示，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，應(yīng)用SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈可以顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（HR 0.74，p=0.00001，NNT=21）。更重要的是，該藥可使受試者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%（HR 0.83，p=0.022），心血管死亡減少18%（HR 0.82，p=0.03）。亞組分析顯示，無(wú)論是糖尿病患者還是非糖尿病患者，其獲益是相當(dāng)?shù)?。兩組間不良反應(yīng)事件發(fā)生率無(wú)顯著差異。
DAPA-HF研究是繼2014年ESC年會(huì)期間公布的PARADIGM-HF研究之后的5年內(nèi)，首項(xiàng)證實(shí)降低心衰患者死亡率的隨機(jī)化臨床試驗(yàn)。PARADIGM-HF研究表明，射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦（時(shí)稱LCZ696）治療可以顯著降低由心血管死亡與心衰住院所組成的主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，其中心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)也有顯著降低。該研究結(jié)束后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦（商品名諾欣妥）因此獲得了相應(yīng)的臨床適應(yīng)證，并對(duì)心衰指南的修訂產(chǎn)生了重要影響。我們有理由預(yù)測(cè)，DAPA-HF研究結(jié)論也必將影響到心衰指南的修訂。
SGLT-2抑制劑是以降糖藥的身份面世的，由于此類藥物能夠顯著改善2型糖尿病患者心血管預(yù)后而引起廣泛關(guān)注。在剛剛更新的歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南中，此類藥物得到強(qiáng)力推薦，超越二甲雙胍成為合并心血管病或伴隨心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者的一線用藥。DAPA-HF研究的結(jié)束，將其治療作用由糖尿病患者拓展到心衰患者，達(dá)格列凈也由一種降糖藥跨界成為一種治療射血分?jǐn)?shù)減低的心衰藥物。值得注意的是，在本研究過(guò)程中，受試者均根據(jù)現(xiàn)行心衰治療指南的要求接受了頗為完善的藥物治療，其中94%的患者接受了ACEI/ARB或ARNI治療，96%的患者應(yīng)用了b-受體阻滯劑治療。在這樣的受試者中取得主要復(fù)合終點(diǎn)以及全因死亡率的降低，顯然是難能可貴的。因此DAPA-HF研究取得陽(yáng)性結(jié)果，不僅僅達(dá)格列凈的勝利，也不僅僅是SGLT-2抑制劑的成功，更是射血分?jǐn)?shù)減低心衰藥物治療的重大進(jìn)展，為改善心衰患者預(yù)后提供了一項(xiàng)新選擇。
除此之外，SGLT-2抑制劑的腎臟保護(hù)作用已被證實(shí)，這種獲益能否延伸至非糖尿病腎病患者也很值得期待。與此同時(shí)，此類藥物還具有較弱但是肯定的降壓作用與減重作用。改善糖尿病患者大血管預(yù)后、降低心衰患者死亡率、減少糖尿病患者腎臟終點(diǎn)事件的發(fā)生、兼之降壓與減重，目前只有SGLT-2抑制劑具備這種一石多鳥(niǎo)的功效。由此可以預(yù)見(jiàn)，此類藥物具有廣闊而光明的臨床應(yīng)用前景。
（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）
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