中醫(yī)書友會第2030期
I導(dǎo)讀：作為群方之冠的桂枝湯，想必大家一點(diǎn)都不陌生，看看劉老是如何加減應(yīng)用的吧，也歡迎大家在留言區(qū)里，分享您對于桂枝湯相關(guān)加減應(yīng)用的寶貴經(jīng)驗(yàn)~
桂枝湯加減方證的應(yīng)用
作者/劉渡舟
桂枝湯為群方之冠?！秱摗贰ⅰ督饏T要略》、《溫病條辨》里把桂枝湯均列為第一張方劑，是耐人尋味的。其加減方劑，向被歷代醫(yī)家所重視。
本方可貴之處，就在于它有調(diào)和陰陽的作用，并有治病求本，本于陰陽這一涵義。方中五味藥物，分陰陽兩類，即桂枝、生姜為陽，芍藥、大棗為陰，至于炙甘草則介于陰陽之間而能兼顧。
本方的配伍意義：桂枝、生姜辛溫為陽，能發(fā)散衛(wèi)分風(fēng)邪，芍藥、大棗酸甘化陰，以滋榮分之陰，炙甘草溫中補(bǔ)氣，兼調(diào)榮衛(wèi)而諧和陰陽。
凡服桂枝湯，必須啜熱粥以助藥力，并應(yīng)溫覆衣服，微似汗出為佳。若發(fā)汗不出，或汗出如水流滴，則病必不除。用本方時以此為準(zhǔn)。
在《傷寒論》113方中，有桂枝的計41方，以桂枝湯進(jìn)行加減的則不下29方。所以在臨床中，桂枝湯的應(yīng)用機(jī)會為多。為此，我們不但應(yīng)從理論上進(jìn)行探討，還必須結(jié)合實(shí)踐加以印證，謹(jǐn)將臨床有關(guān)醫(yī)案附載于下，以供參考。
一、桂枝湯的臨床應(yīng)用
（一）治療蕁麻疹
一男性患者，60歲，患蕁麻疹，瘙癢鉆心，數(shù)月不愈。切其脈浮而緩，并見汗出惡風(fēng)，舌苔薄白而潤。證屬風(fēng)邪稽留肌腠，榮衛(wèi)不和，因發(fā)為風(fēng)疹。治宜祛風(fēng)調(diào)和榮衛(wèi)，方用桂枝湯原方，不增添一味，藥后啜熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。
（二）治發(fā)熱汗出
李××，女，53歲。每天都有兩、三次發(fā)熱汗出之證，患病已一年。問其飲食二便尚可。曾按陰虛發(fā)熱治療，服藥20余劑無效。脈緩軟，舌淡苔白。辨為榮衛(wèi)不和之證，為桂枝湯原方，服后取微汗，果熱退汗出而瘥。
（三）治汗出偏沮
孫××，男，39歲?；疾樽蟀肷斫?jīng)常汗出，而右半身則反無汗，左有汗而右無汗，界限分明。切其脈緩而略浮，舌苔薄白。
《素問?陰陽應(yīng)象大論》說：“左右者，陰陽之道路也”。此證為陰陽氣血不和，故汗出偏沮，而左右陰陽不相協(xié)和，致氣血之乖戾。治宜調(diào)諧陰陽，令氣血相和則愈。用桂枝湯原方，服后啜粥取微汗，從此其病獲痊。
二、桂技湯加減的應(yīng)用
（一）加味桂枝湯
1.桂枝加桂湯：
此方治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖于心等證。如治一崔姓婦女，50歲，患病頗奇，自覺有一股氣從內(nèi)踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗；少頃氣下行則諸證隨減，每日發(fā)作兩三次，甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質(zhì)淡嫩，苔白而潤，脈弦數(shù)，按之無力。
此證中醫(yī)名“奔豚”，然如此證者實(shí)屬罕見。且奔豚發(fā)作，皆因心陽虛于上，坐鎮(zhèn)無權(quán)，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來搏陽而與之爭，故脈雖弦數(shù)而按之無力；況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦。當(dāng)奔豚所過之處，則發(fā)脹、憋氣、心悸等證，亦勿怪其然。舌質(zhì)淡嫩，則是心陽之虛。
治宜助心陽，伐腎降沖，用桂枝加桂湯原方，另服黑錫丹6克，共服五劑，其病不發(fā)。
2.桂枝加芍藥湯：
此方仲景用以治太陽病下之后腹?jié)M時痛之證。余取其義用治慢性菌痢有效，錄其案如下：王××，男，46歲。癥見每日大便作痢，達(dá)3～6次，不成形且有紅色粘液，兼有里急后重。其脈沉弦而滑，舌質(zhì)紅而苔白。西醫(yī)診為慢性菌痢，糞檢有紅、白細(xì)胞。病延一年而治療無效。
余辨此證為肝脾不調(diào)，氣血不和，肝木乘脾，脾失運(yùn)化，則陰陽不得升降，是以腹痛下痢，而脈弦，此證非寒非熱，介于虛實(shí)之間，故補(bǔ)之無功，而寒熱之治亦無效。
治宜平肝和脾，調(diào)其氣血，則不專治痢而病亦可止。方用桂技湯加芍藥，共進(jìn)四劑，大便逐漸成形而愈。
3.桂枝加葛根湯：
此方治中風(fēng)汗出惡風(fēng)，反見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等證。在臨床用它治療冠心病的胸背作痛，陽明病的口眼?斜，隨證加減均有療效。
如張××，女，26歲。因乘長途汽車，面朝敞窗，疾風(fēng)拂面，當(dāng)時殊覺涼爽，比及抵家，發(fā)覺面肌拘緊，口眼?斜。切脈浮，舌苔白而潤。
證屬風(fēng)中陽明經(jīng)絡(luò)，正如《金匱要略》所說：“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，?僻不遂”之證。
治宜疏散陽明經(jīng)中風(fēng)邪，方用桂枝加葛根湯，另加白附子、全蝎。服兩劑汗出邪解，其病遂瘥。
4.桂枝加人參湯（簡稱新加湯）：
此方治發(fā)汗后身疼痛，脈反沉遲等證。余在臨床用治婦女產(chǎn)后，或行經(jīng)后，由于失血榮虛出現(xiàn)的身體疼痛，用此方往往獲效。曾治樊姓婦女，新產(chǎn)之后忽而身痛，曾服生化湯兩帖無效。隨我實(shí)習(xí)的學(xué)員診為氣血兩虛的身痛，用當(dāng)歸、黃芪等補(bǔ)藥服之有效，但未痊愈。切其脈沉緩無力，舌淡苔薄白。
囑改用新加湯，三劑而痛止。學(xué)員不解其義，余說關(guān)健在于桂枝、生姜能使人參、芍藥補(bǔ)榮血的作用于體表，它補(bǔ)而不滯，又使榮衛(wèi)作用加強(qiáng)，所以其效更著。
5.桂枝加附子湯：
此方治發(fā)汗遂漏不止，惡風(fēng)而小便難，四肢微急難以屈伸等證，可見此方有固陽攝陰，又有祛風(fēng)止汗等作用。余認(rèn)為對老人陽虛患外感，脈沉而汗出惡風(fēng)的。
用此方而加大附子劑量，以溫經(jīng)扶陽為正邪兼顧之計。它與麻黃附子細(xì)辛湯證的區(qū)別，是以汗之有無為抉擇。如服桂枝加附子湯不瘥，則當(dāng)急固其本，用四逆湯。
6.桂枝加黃芪湯：
仲景用此方治療黃疸脈浮，日久衛(wèi)虛之證。意在言外，當(dāng)具有發(fā)熱汗出的證候在內(nèi)。然此方在臨床上治療神經(jīng)炎、手足麻木也極有效。
7.桂枝加當(dāng)歸湯：
此方治療榮衛(wèi)不和所致榮衛(wèi)不足，或因汗出過多，榮陰外泄等證。故徐靈胎主張應(yīng)于桂枝湯內(nèi)再加當(dāng)歸。余用此方治左半身麻木，而脈細(xì)舌淡的往往奏效。
8.桂枝加栝樓根湯：
此方治津液不足，太陽經(jīng)脈燥急發(fā)生的痙證，表現(xiàn)為身體強(qiáng)，幾幾然。它與桂枝加葛根湯證對比，而有脈浮與脈沉、口渴與不渴之別。
9.桂枝加厚樸杏仁湯：
此方治療太陽病中風(fēng)證兼見氣喘。在臨床凡外感風(fēng)寒，脈浮緩而舌苔白的皆可用。用此方應(yīng)與麻杏甘石湯相比，應(yīng)辨出寒熱；若與麻黃湯相比，則應(yīng)辨出表虛與表實(shí)。
（二）減味桂枝湯
1.桂枝去芍藥湯：
此方治療太陽病，下之后脈促胸滿之證，以及心臟病伴發(fā)之胸滿、短氣、咳嗽等證也同樣有效。
（三）有加有減桂枝湯
1.桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：
此方治服桂枝湯，或下之仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利之證。余用此方治療“水悸”和“水痞”，腹診時又有腹肌痙攣的，此方有效。
昔陳修園于嘉慶戊辰。治吏部謝芝田令親之頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼心下滿，小便小利；服表藥無汗反煩，六脈洪數(shù)。
初診疑為太陽陽明合病，諦思良久，日前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽，小便得利，則所有病氣，俱隨無形之經(jīng)氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯遂瘥。
2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：
此方治火劫迫汗，心胸陽虛，使痰水之邪上迷心竅，發(fā)為驚狂臥起不安等證。余師其說，用治精神分裂癥，舌淡苔潤滑的用之有效。服藥后有時作吐，亦不可不知。
3.桂枝去芍藥加附子湯：
此方治療太陽病，下之后脈促胸滿，而且惡寒等證。余宗其義，治療心胸陽虛，寒邪凝滯為痹，亦有療效。今錄治案如下：王××，男，46歲，建筑工人。多年來胸中發(fā)悶，甚或疼痛，遇寒冷氣候則甚，并伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢其溲則清長，視其舌質(zhì)淡嫩苔白略滑。
證屬心陽不振，陰霾布于胸中，氣血為之不利，亦胸痹之證類也。治宜溫補(bǔ)心陽，以解寒凝。用桂枝湯除姜棗僅三味藥，患者流露不信之色。一周后欣然來告，稱連六劑一次比一次見輕，多年之胸中悶痛得以解除。
綜上所述，桂枝湯能解肌發(fā)汗，又能調(diào)和榮衛(wèi)，調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃，調(diào)和陰陽。又能下氣降沖，擴(kuò)張血脈，緩解痙攣，故為群方之冠，而有它的獨(dú)特治療，故其范圍為廣。
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