早期康復(fù)治療對成人急性偏癱運(yùn)動功能影響研究

                    作者：王忠功 彭愛學(xué) 韓修英 程方敏 孫奉輝 李新營

【關(guān)鍵詞】  康復(fù)療法；腦卒中；急性偏癱

    腦卒中是導(dǎo)致成人急性偏癱的主要原因，該病以發(fā)病率高、致殘率高為特點(diǎn)，給個人、家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。我科自2005年2月—2006年12月對由于腦卒中導(dǎo)致急性偏癱的140名患者進(jìn)行了早期康復(fù)治療，現(xiàn)報告如下。
    1  資料與方法
    1.1  臨床資料  260例病人均為首次發(fā)病由卒中導(dǎo)致急性偏癱的病人，經(jīng)頭部CT或MRI確診為腦出血或腦梗死，全部病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組140例，男75例，女65例；年齡（58.6±12.5）歲；腦梗死116例，腦出血24例。對照組120例，男71例，女49例；年齡（56.5±10.6）歲；腦梗死98例，腦出血22例。兩組病人入院時一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。
    1. 2  治療方法
    1. 2 .1  對照組：單純用藥物治療，即急性期有腦水腫者，給予20%甘露醇、速尿或白蛋白，用量及時間視病情及病人經(jīng)濟(jì)條件而定，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，同時給予改善腦功能的藥物；腦梗死病人加用降纖酶或低分子肝素、抗血小板藥物阿司匹林等，同時注意常規(guī)治療,如預(yù)防和治療并發(fā)癥等。
    1.2.2  治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予早期康復(fù)治療。采用5項(xiàng)技術(shù)：①床上正確的體位擺放及轉(zhuǎn)換；②關(guān)節(jié)被動治療；③神經(jīng)肌肉促通術(shù)；④功能性電刺激；⑤輔助器械等。早期康復(fù)分為4個時期，分別為臥床期、坐位期、離床期和步行期。臥床期康復(fù)內(nèi)容：①體位變換；對有顱高壓史，為防止腦疝的發(fā)生，忌作頸部屈曲及伸展，側(cè)臥位時，頸、軀干同時側(cè)翻，并用于支持其頭部，且癱肢避免過度伸展。②良肢位維持；防止關(guān)節(jié)和肢體變形；取仰臥位或健側(cè)臥位，在下肢外側(cè)置枕頭或沙袋，足下墊硬物使足與小腿成直角，關(guān)節(jié)放置時間屈伸各半。③被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：被動關(guān)節(jié)活動的目的是防止關(guān)節(jié)攣縮，即對癱瘓肌肉按摩、捏拿、揉搓，并對各關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍被動運(yùn)動，每次20～30 min，3次/天，動作輕柔，力量從小到大，忌暴力，以防關(guān)節(jié)脫位及損傷。坐位期：在患者意識障礙恢復(fù)，全身狀態(tài)穩(wěn)定時進(jìn)行，患肢肌力達(dá)2級時，要求患者以健肢帶動患肢，作Bobath手法進(jìn)行伸直運(yùn)動，下肢運(yùn)動時將下肢放最大半屈曲位置，后囑患者患肢伸直，伸直有困難時，可給予助力，讓患者坐起，誘發(fā)軀干肌肉的活動，達(dá)到兩側(cè)軀干肌肉平衡。訓(xùn)練3～4次/天，每次20～30 min。床上動作訓(xùn)練應(yīng)于坐位訓(xùn)練同時進(jìn)行，包括主動翻身，移動，橋式運(yùn)動訓(xùn)練，軀干活動訓(xùn)練，起坐訓(xùn)練及ADL（進(jìn)食、更衣、排泄）和全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。離床期：患者坐位耐久能達(dá)30 min以上，且患者肌力能達(dá)3級時，可行站立及行走助力運(yùn)動，最初的站立應(yīng)在兩人的輔助下進(jìn)行，站立后囑患者抬頭挺胸，雙膝關(guān)節(jié)伸直，全足著地，移動重心，使患肢負(fù)重，掌握平衡直至能獨(dú)立站立。步行期：能獨(dú)立站立30 min后，并具有移動能力時，進(jìn)行步行訓(xùn)練，首先原地踏步訓(xùn)練；站立平穩(wěn)后可站于床頭，練習(xí)踏步，注意患肢負(fù)重移動重心，保持平衡，患肢能抬起負(fù)重后，行助力行走，家人扶于患側(cè)，注意行走時挺胸站直，步距大小接近正常，盡量走直線。在坐位期，配合直立床，智能化自行車訓(xùn)練，離床期輔助平行杠，跑步機(jī)，階梯訓(xùn)練器應(yīng)用，促進(jìn)偏癱病人的恢復(fù)。在各個治療時期，康復(fù)治療師與病人采用促通技術(shù)一對一進(jìn)行治療，同時配合針灸/電刺激等措施，取得了良好的療效。
    1.3  療效判斷標(biāo)準(zhǔn)  臨床療效判定采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分法［2］?；救荷窠?jīng)功能缺損評分減少91％～100％；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46％～90％；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18％～45％。無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少17％；惡化：神經(jīng)功能缺損評分減少或增多18％以上。日常生活活動能力（ADL）判定，采用改良的Barthel指數(shù)評分法。兩組病人均在治療前和治療后2周由專人進(jìn)行評定。   1.4  統(tǒng)計學(xué)處理  數(shù)據(jù)資料采用STAT4.0版軟件，兩組間比較計量資料用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。
    2  結(jié)果
    2.1  神經(jīng)功能缺損評分治療后明顯減少，日常生活活動能力改良Barthel指數(shù)評分治療后明顯升高。組間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。表1  兩組神經(jīng)功能缺損及Barthel指數(shù)比較
    2.2  治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05） ， 見表2。表2   兩組臨床療效比較注：兩組總有效率比較，P＜0.05
    3  討論
    隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中導(dǎo)致偏癱患者的病死率已顯著下降，但病后的功能障礙隨之成為主要問題，因此，腦卒中后急性偏癱的康復(fù)治療逐漸受到重視，是治療中不可缺少的部分。腦卒中后偏癱的康復(fù)治療是有效的，康復(fù)介入越早，病人的功能恢復(fù)和整體療效就越好。我國現(xiàn)代康復(fù)治療開展較晚，急性期僅集中于藥物治療，一般在病人恢復(fù)期才開始康復(fù)治療，延誤了康復(fù)的最佳時期，病人不能回歸社會和家庭。早期康復(fù)之所以有效，在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有結(jié)構(gòu)、功能上的重組能力和高度的可塑性。這是神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)的重要理論依據(jù)［３］。早期康復(fù)治療是在病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀不再發(fā)展、與臨床治療同期進(jìn)行的。早期進(jìn)行規(guī)范化的反復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，通過各種方式刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，以獲得正確的運(yùn)動傳出，達(dá)到神經(jīng)功能重組的目的［４］。但是神經(jīng)功能重組和代償性一般不會自動發(fā)展，而有賴于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。卒中后偏癱病人可自發(fā)地進(jìn)行某些運(yùn)動功能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，但往往不夠及時或正確，致使運(yùn)動不足而引起肌肉萎縮，關(guān)節(jié)以及其他全身性并發(fā)癥如廢用綜合征、誤用綜合征等?？祻?fù)治療的早期介入，就是及時的進(jìn)行以Bobath技術(shù)和運(yùn)動再學(xué)習(xí)等為主的運(yùn)動療法，通過系統(tǒng)的、有選擇的、有針對的康復(fù)訓(xùn)練和有規(guī)律的針灸電刺激，在病灶周圍形成新的通路，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償作用，促進(jìn)大腦皮層功能的重組，加強(qiáng)高級中樞對低級中樞的調(diào)控作用，降低異常肌張力引起的痙攣，打破異常的痙攣模式，改善肌群間的相互平衡協(xié)調(diào)功能，最終恢復(fù)分離的精細(xì)的和可以控制的正常運(yùn)動模式，提高病人的生存能力［5］。本組觀察結(jié)果顯示，無論神經(jīng)功能缺損評分，還是Barthel評分兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）,總有效率比較亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明早期康復(fù)治療是十分有效的。本研究表明，對腦卒中致急性偏癱的病人進(jìn)行早期康復(fù)治療能明顯改善運(yùn)動功能，減少后遺癥，改善日常生活能力。
【參考文獻(xiàn)】
  ［1］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［Ｊ］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379380.

［2］　全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分準(zhǔn)則［Ｊ］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381.

［3］ 卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)［Ｍ］.第2版.北京:華夏出版社,2003.

［4］　紀(jì)樹榮.運(yùn)動療法技術(shù)學(xué)［Ｍ］.北京:華夏出版社,2004.

［5］　周華東.神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)治療學(xué)［Ｍ］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2001.